Инфекции мочевой системы у детей: обновление 2015 года

29.12.2015

Статья в формате PDF.


Инфекции мочевыделительной системы представляют собой значительную проблему и по частоте встречаемости занимают второе место после респираторных заболеваний. Весной этого года Европейской ассоциацией урологов (European Association of Urology, EAU) были опубликованы обновленные рекомендации по лечению данной патологии. 

ИвановИзменениям в диагностике и лечении инфекций мочевых путей (ИМП) был посвящен доклад заведующего кафедрой нефрологии и почечнозаместительной терапии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (г. Киев), доктора медицинских наук, профессора Дмитрия Дмитриевича Иванова.
– В настоящее время ИМП принято разделять на острые (цистит, пиелонефрит, без определения топики) и хронические (продолжающиеся более 3 мес цистит, пиелонефрит, ИМП без определения топики). Различают также неосложненные и осложненные ИМП. Основным диагностическим критерием ИМП является лейкоцитурия ≥10/мм3, у мальчиков дошкольного возраста – ≥8/мм3 (табл. 1). Бактериурия имеет меньшее диагностическое значение, так как посев мочи не всегда может быть выполнен в столь короткие сроки, чтобы ориентироваться на его результат при назначении этиотропного лечения.

Таб1
Диагностика ИМП включает общеклинический осмотр (сбор физикальных данных), общий анализ и бактериологическое исследование мочи.
По показаниям проводят внутривенную урографию, сцинтиграфию. В качестве экспресс-диагностики может быть рекомендовано применение тест-полосок (метод «сухой химии»). Использование моно- или полифункциональных полосок с различными комбинациями реагентных зон позволяет выявить косвенные признаки бактериурии (изменение рН мочи, положительную нитритную реакцию), наличие эстеразы лейкоцитов, что указывает на воспалительный процесс. Тест-полоски в отличие от бактериологического исследования мочи позволяют получить быстрый результат и назначить этиотропное лечение ИМП безотлагательно. В последние годы оставался открытым вопрос относительно проведения микционной цистографии. В 2015 г. было принято решении о необходимости этого исследования с целью исключения аномалий развития мочевой системы у девочек с ≥2 эпизодами ИМП, а у мальчиков до 5 лет – после первого эпизода ИМП.
В этиологической структуре ИМП в последние годы изменений не наблюдается: основным причинно значимым патогеном остается Escherichia coli. Поэтому препараты для этиологического лечения ИМП в первую очередь должны воздействовать на грамотрицательную флору.
В лечении ИМП у беременных утратили свою актуальность амоксициллин, цефалоспорины I поколения – их назначение считается нерациональным.
В качестве терапии бессимптомной бактериурии и острого цистита рекомендуются фосфомицина трометамол, амоксициллин/клавуланат, пиелонефрита – цефтриаксон, цефепим (табл. 2).

Таб2
В отсутствие эффекта от проводимой терапии необходимо совместное с урологом ведение пациентки для исключения осложненной ИМП (обструктивного компонента).
В рекомендациях по лечению ИМП у беременных, разработанных Ассоциацией врачей общей практики РФ, также указаны цефиксим (внутрь по 400 мг 1 р/сут 7 дней) и цефуроксим (внутрь 250-500 мг 2 р/сут 7 дней). На мой взгляд, такой подход является оправданным; при этом нужно учитывать и возможность применения других цефалоспориновых антибиотиков (цефтриаксона, цефепима) у беременных.
Лечение ИМП у детей отличается в первую очередь сроками антибиотикотерапии. Так, в случае острого цистита оно продолжается 5 дней, при обострении хронического – 7 дней; антибиотикотерапия острого пиелонефрита проводится в течение 10 дней, при необходимости она может быть продлена до 14 дней.
При остром цистите применяются производные нитрофурана (Фурамаг, Макмирор) и цефалоспорины III поколения в течение 5 дней. Следует назначать пероральные формы антибиотиков, парентеральное введение одной дозы возможно только при низком комплайенсе. Амоксициллин/сульбактам, цефалоспорины I поколения, нитроксолин не указаны в рекомендациях, их назначение является необоснованным. Для купирования болевого синдрома возможно использование спазмолитических средств (прифиния бромид). У девочек уже при первом эпизоде цистита антибиотикотерапия может быть назначена сроком на 7 дней. По окончании лечения назначают профилактическую терапию уроантисептиками (нифурател, фуразидин) в поддерживающей дозе, комплексными фитопрепаратами. При возникновении рецидива заболевания необходимы консультации смежных специалистов (гинеколога, уролога), проведение микционной цистограммы, тестирование на внутриклеточных возбудителей. Рецидив острого цистита требует замены антибактериального средства и продления антибиотикотерапии на 2 дня.
В лечении острого пиелонефрита у детей препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения, при наличии кокковой флоры возможно назначение амоксициллина/клавуланата. Антибактериальную терапию в типичных случаях проводят 7-14 дней (табл. 3). Она может быть продлена до 3 нед в следующих ситуациях: если к концу 1-й недели не достигнута нормализация анализов мочи; если посев мочи не выявил высокой чувствительности к ранее назначенному препарату; если на фоне проводимого лечения клиническая симптоматика сохраняется.

Таб3
У детей с пиелонефритом показано проведение ступенчатой терапии. При этом парентеральную терапию проводят до нормализации температуры тела, затем переходят на пероральный прием антибиотика до завершения 10-14-дневного курса лечения (табл. 4). Помимо этиотропного лечения, ребенок нуждается в адекватной гидратации, дезинтоксикационной и антипиретической терапии.

ТАб4
При сохранении кокковой флоры альтернативным антибиотиком может служить линезолид, который также показан при длительной бактериурии после перенесенной ИМП. Препаратом резерва является ципрофлоксацин: детям старше 1 года назначают 3 р/сут в дозе 20-30 мг/кг (максимально разово – 400 мг) или перорально дважды в сутки 20-40 мг/кг (максимально разово – 750 мг).
По завершении курса антибиотикотерапии при наличии >2 рецидивов в течение года или осложненного течения назначают курс профилактического лечения производными нитрофурана (нитрофурател), фитопрепаратами в течение 3-12 мес.
Среди всех антибактериальных препаратов цефалоспорины благодаря высокой эффективности и низкой токсичности удерживают лидирующие позиции по частоте использования в схемах лечения ИМП. В эволюции от I к III поколению для цефалоспоринов характерно расширение спектра антимикробной активности в отношении грамотрицательных бактерий.
В настоящее время интерес нефрологов и педиатров к группе цефалоспориновых антибиотиков вызван также наличием парентеральных и пероральных форм, что позволяет назначать препараты этой группы в схемах ступенчатой терапии. Высокая биодоступность пероральных цефалоспоринов обусловливает их надлежащую эффективность и в качестве пероральной монотерапии.
Так, на клинической базе нашей кафедры проведено исследование эффективности препарата Цефикс (цефиксим) у 60 детей с ИМП в возрасте от 6 мес до 16 лет. Группу наблюдения составили 20 пациентов с острым необструктивным пиелонефритом (в активной стадии без нарушения функции почек), 20 – с хроническим необструктивным пиелонефритом (в активной стадии без нарушения функции почек), 20 – с хроническим циститом в стадии обострения. Все дети получали Цефикс в дозе 8 мг/кг/сут в течение 10 дней. На фоне лечения Цефиксом у всех пациентов отмечалась положительная динамика. У 91,7% участников эффективность лечения оценивалась как высокая, с быстрой регрессией симптомов интоксикации и полной нормализацией показателей общего анализа крови и анализов мочи к 10-му дню терапии у пациентов с острым и хроническим пиелонефритом и ликвидацией мочевого синдрома у детей с хроническим циститом. При этом максимальная (95%) эффективность зарегистрирована при остром пиелонефрите, при хроническом пиелонефрите и хроническом цистите данный показатель составил 90%.

Таким образом, обновления в рекомендациях EAU 2015 года коснулись показаний к проведению микционной цистограммы (с первого эпизода ИМП у мальчиков, со второго – у девочек) и назначения антимикробной терапии (исключены из рекомендаций нитроксолин, цефалексин, амоксициллин, фторхинолоны кроме ципрофлоксацина). Длительность лечения острого цистита составляет 5 дней, обострения хронического цистита – 7 дней, пиелонефрита – 10-14 дней. Цефалоспорины II-III поколений остаются препаратами выбора при ИМП как в схемах ступенчатого лечения, так и в пероральной монотерапии.
Для лечения ИМП у детей можно рекомендовать пероральный прием препарата Цефикс, обеспечивающего высокую (на уровне 90-95%) эффективность терапии.

Подготовила Мария Маковецкая

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Урологія та андрологія

12.03.2024 Терапія та сімейна медицина Урологія та андрологія Уролітіаз на тлі кальцієвих добавок: не більш ніж застарілий міф

Кальцій є одним із найважливіших елементів в організмі людини, оскільки підтримує належний стан кісток і зубів, зменшує ризик остеопорозу, а також знижує імовірність розвитку серцево-судинних хвороб і ожиріння (Institute of Medicine, 2011; Zhang F. et al., 2019; Teegarden D., 2003). Значна кількість людей потребує кальцієвих добавок, але водночас боїться каменеутворення. Сечокам’яна хвороба (СКХ) – ​поширене в наш час захворювання; більшість каменів становлять кальцій-оксалатні (Wei L. et al., 2022)....

09.01.2024 Онкологія та гематологія Урологія та андрологія Рак передміхурової залози

Рак передміхурової залози (РПЗ) – злоякісне новоутворення, що розвивається з епітелію передміхурової залози. РПЗ вважається одним із найпоширеніших видів раку у чоловіків та однією з головних причин смерті у чоловіків похилого віку в Україні і світі. Лікарі загальної практики – сімейної медицини, лікарі інших спеціальностей мають бути обізнані щодо основних факторів ризику та початкових клінічних проявів РПЗ з метою їх раннього виявлення та направлення пацієнта до закладу охорони здоров’я (ЗОЗ), що надає спеціалізовану медичну допомогу, а також сприяти виконанню усіх рекомендацій фахівців онкологічного профілю під час протипухлинного лікування та організації належної паліативної допомоги пацієнтам, які виявляють бажання перебувати вдома на термінальних стадіях захворювання. ...

08.01.2024 Урологія та андрологія Безпека застосування тестостерон-замісної терапії по відношенню до серцево-судинної системи

У статті представлено коментарі до дослідження TRAVERSE* , яке оцінювало ризик виникнення довгострокових серцево-судинних подій у чоловіків із гіпогонадизмом, що застосовують тестостерон-замісну терапію....

06.01.2024 Урологія та андрологія Диклофенак натрію в лікуванні больового синдрому в урологічній практиці: єдине рішення багатьох проблем

Переважна більшість хворих урологічного профілю страждають від больового синдрому. Гострий біль, який може виникнути внаслідок перенесеного хірургічного втручання на передміхуровій залозі або сечовому міхурі, при гострих запальних захворюваннях сечовивідних шляхів або при нирковій кольці (НК), вимагає невідкладної аналгезії з використанням ефективного та безпечного препарату, який не викликає серйозних побічних явищ. Хронічний біль, який є основним симптомом хронічного простатиту (ХП) та синдрому хронічного тазового болю (СХТБ) у чоловіків, суттєво впливає на якість життя, сексуальну сферу та психоемоційний стан пацієнтів, що також потребує проведення раціональної знеболювальної терапії. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), зокрема диклофенак натрію, довели свою ефективність за рахунок вираженої знеболювальної й протизапальної дії при оперативних втручаннях в урології, у хворих урологічного профілю з хронічною патологією (ХП/СХТБ) або невідкладними станами. ...