Современные тенденции в лечении урологических больных

18-20 июня в г. Киеве проходил конгресс Ассоциации урологов Украины, объединивший ведущих украинских специалистов и их зарубежных коллег для обсуждения наиболее актуальных вопросов в области урологии, андрологии, нефрологии и онкоурологии. 

Диагностика и лечение заболеваний предстательной железы (ПЖ)
Рубен Владимирович Бахчиев (Одесский национальный медицинский университет – ОНМедУ) в докладе «Эпигенетический скрининг злокачественных и доброкачественных опухолей ПЖ» представил результаты исследования, проведенного на кафедре урологии и нефрологии ОНМедУ. Целью данного исследования являлось изучение гиперметилирования промоторной области генов-супрессоров опухолевого роста GSTP, ARS и RARβ при доброкачественной гиперплазии ПЖ (ДГПЖ) и раке ПЖ (РПЖ). В исследовании также осуществлялся сравнительный анализ показателей метилирования в ткани ПЖ при различных патологических состояниях.
По словам докладчика, актуальность данной проблемы обусловлена тем, что показатели заболеваемости и смертности от РПЖ занимают третье место в структуре онкологических заболеваний. Так, заболеваемость РПЖ в Украине в 2011 и 2012 гг. составила 7658 и 7512 случаев соответственно, при этом РПЖ в 2011 г. стал причиной смерти 3428, а в 2012 г. – 3524 больных. Из числа впервые заболевших РПЖ в 2011 г. не прожили одного года 18,7% пациентов.
Установлено, что эпигенетические изменения меняют активность генов-супрессоров опухолевого роста без изменений структуры ДНК. Характерным эпигенетическим изменением при раке любой локализации является гиперметилирование промоторной области гена-супрессора. Метилирование ДНК представляет собой процесс ковалентного присоединения метильной группы к основаниям в составе ДНК. Гиперметилирование промоторной зоны приводит к стабильной инактивации гена, то есть развитию феномена MAGI (methylation associated gene inactivation).
Пациенты, принявшие участие в исследовании (n=141), проведенном на базе ОНМедУ, были распределены на три группы. В первую группу входили мужчины с РПЖ, во вторую – с ДГПЖ, а в третью – больные с промежуточными изменениями эпителия: с простатической интраэпителиальной неоплазией (ПИН) и атипичной мелкоацинарной пролиферацией (ASAP).
Образцы ткани для изучения были получены посредством мультифокальной биопсии ПЖ (104 пациента), трансуретральной резекции (28 больных) или чреспузырной простатэктомии (9 пациентов). При молекулярно-генетическом анализе осуществлялось выделение ДНК из ткани ПЖ, определение наличия метилирования промоторной области гена и подсчет количества метилированных копий.
Согласно полученным результатам частота метилирования гена GSTP1 при разных видах патологии ПЖ существенно отличалась. При РПЖ метилирование присутствовало в 94,7% случаев, при ДГПЖ+ASAP, а также при ДГПЖ+ПИН метилирование гена GSTP1 определялось в 88,9% случаев, при ДГПЖ метилирование регистрировалось в 60,6% случаев. Уровень метилирования гена GSTP1 при изучаемых патологиях составил: ДГПЖ – 0,05%, ДГПЖ+ASAP – 1,99%, ДГПЖ+ПИН – 1,88%, РПЖ – 24,21%. Частота метилирования генов АРС и RARβ при разных видах патологии ПЖ достигала 98,3 и 86,00% (при РПЖ), 88,9 и 66,7% (ДГПЖ+ASAP), 88,9 и 44,4% (ДГПЖ+ПИН), 81,8 и 57,6% (ДГПЖ) соответственно. Уровень метилирования генов АРС и RARβ составил 0,19 и 0,02% (при ДГПЖ), 2,01 и 0,07% (ДГПЖ+ASAP), 2,48 и 0% (ДГПЖ+ПИН), 17,2 и 23,74% (РПЖ) соответственно.
Результаты исследования свидетельствовали о достаточно высоких показателях чувствительности и специфичности молекулярно-генетического метода диагностики РПЖ. Продемонстрировано, что наиболее высокий уровень метилирования наблюдался при РПЖ, а наиболее низкий – при ДГПЖ. В группе пациентов с переходными изменениями показатели занимали промежуточное положение между раком и аденомой.
Таким образом, изучение метилирования промоторной области различных генов-супрессоров позволяет определить их роль в канцерогенезе. Эпигенетический скрининг при РПЖ подтверждает перспективность применения таргетных препаратов, блокирующих негормональные механизмы выживания трансформированных клеток ПЖ.

Егор Ильич Лукинюк (ОНМедУ) посвятил свое выступление анализу эффективности консервативного ведения пациентов со стрессовым недержанием мочи (НМ) после хирургических вмешательств на ПЖ. По его словам, частота НМ после операций на ПЖ составляет от 2 до 71% случаев в первые 3 мес и 0,7-36% в течение года после операции. Ежегодная стоимость лечения клинически значимого НМ у мужчин в Великобритании, по данным National Health Service, составляет 303 млн фунтов стерлингов, в США – 3,8 млрд долларов. Кроме того, НМ у мужчин определяет на 38,5% худшее качество жизни в сравнении с женщинами. У мужчин НМ является причиной снижения работоспособности на 49,1% и настроения на 58,7%. В то же время НМ приводит к социальной дезадаптации и изоляции у 51,2% пациентов, повышению частоты суицидальных попыток в 4,5 раза и общему снижению качества жизни на 42,8%.
После докладчик представил результаты исследования, проведенного на кафедре урологии и нефрологии ОНМедУ и посвященного поиску способа повышения качества жизни и уровня самооценки у пациентов после хирургического лечения заболеваний ПЖ. В данном исследовании приняли участие 14 пациентов с НМ после радикальной простатэктомии, 27 больных с НМ после открытой простатэктомии в связи с ДГПЖ (24 – после чреспузырной, 3 – после позадилонной) и 25 пациентов с НМ после трансуретральной резекции простаты (ТУРП). К критериям включения в исследование данной группы больных относились: наличие информированного согласия,
6-месячного анамнеза заболевания ПЖ, стрессовый или смешанный тип НМ, отсутствие неврологической патологии, которая могла служить причиной нарушений континенции, отсутствие клинически значимой остаточной мочи и обструктивного характера мочеиспускания, а также изолированной дисфункции мочевого пузыря (гиперактивность детрузора, низкий комплайенс, слабая активность детрузора при мочеиспускании).
Пациенты были распределены на 3 группы и 3 подгруппы. В группе А участники получали лечение в виде экстракорпоральной магнитной иннервации тазового дна (22 мин, 3 раза в неделю), в группе В – путем тренировки мускулатуры тазового дна по А. Кегелю (оценка тонуса по схеме PERFECT, биологическая обратная связь с электромиографией 5 мин 3 раза в день ежедневно), группа С являлась контрольной. Продолжительность лечения составила 2 мес. В пределах этих групп были выделены подгруппы, в которые вошли пациенты со стрессовым НМ после радикальной простатэктомии (n=13), открытой простатэктомии (n=23) и после ТУРП (n=19).
Е. Лукинюк отметил, что неинвазивные методики, применявшиеся в послеоперационном периоде (экстракорпоральная магнитная иннервация тазового дна и тренировка мускулатуры тазового дна по А. Кегелю) являются терапией первой линии для устранения НМ. Преимущество данных методов заключается в их безопасности, безболезненности и возможности проведения лечения в домашних условиях.
В ходе изучения динамики показателей выраженности НМ у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию, открытую простатэктомию и ТУРП, а также качества жизни было установлено, что социально-приемлемый уровень удержания мочи у больных после хирургического лечения ДГПЖ и РПЖ с недержанием длительностью более 1 года может быть достигнут консервативным путем в 40% случаев после радикальной простатэктомии, в 61% – открытой простатэктомии и в 67% случаев – после ТУРП. Существенное снижение проявлений НМ возможно в 50-73% случаев, а полное удержание мочи достигается у 20-25% пациентов после операций на ПЖ.
Экстракорпоральная магнитная иннервация тазового дна определяет возможность достижения существенно более быстрого и полного удержания мочи у пациентов после хирургических вмешательств на ПЖ, обусловливая на 32,5% более высокий результат при ТУРП, на 27,5% – при радикальной простатэктомии и на 23,6% – при открытой простатэктомии по сравнению с упражнениями А. Кегеля.
Результаты данного исследования подтверждают наличие преимущественной взаимосвязи стрессового НМ у пациентов, перенесших хирургическое лечение заболеваний ПЖ, с послеоперационной несостоятельностью наружного сфинктера структурной или функциональной природы. При этом тонус мускулатуры тазового дна непосредственно коррелирует с функциональными показателями континенции у больных со сфинктерной недостаточностью. Определение уретрального сопротивления и тонуса области наружного сфинктера может служить предиктором послеоперационного НМ у пациентов данной категории, а его тренировка – действенным средством профилактики указанного осложнения.

Европейская школа урологов. В фокусе – РПЖ
Одной из наиболее интересных частей программы конгресса стало секционное заседание, в ходе которого украинским урологам и онкоурологам представилась уникальная возможность прослушать серию докладов и обменяться опытом с известными европейскими учеными – Henk van der Poel (Нидерланды) и профессором Marko Babjuk (Чехия).
В своем выступлении H. van der Poel коснулся нескольких тем, и прежде всего стратегии активного наблюдения за пациентами с локализованным РПЖ. Докладчик указал на достаточно высокую распространенность РПЖ в мире, и в частности в странах Европы, а также отметил, что в последние годы методика определения уровня простатспецифического антигена (ПСА) обретает все большую популярность в клинической практике. Выступающий уделил внимание результатам наблюдения A. Bill-Axelson и соавт. (2014), свидетельствующим о том, что у пациентов в возрасте младше 65 лет с локализованным РПЖ выполнение радикальной простатэктомии позволяет вдвое увеличить показатель выживаемости в сравнении с использованием тактики активного наблюдения, тогда как у мужчин старше 65 лет подобные отличия практически полностью нивелируются. Далее спикер остановился на критериях, необходимых для включения пациентов в группу активного наблюдения (уровень ПСА <10 нг/мл, сумма Глисона <7 для мужчин в возрасте до 65 лет и 7 для больных старше 65 лет, более 3 позитивных результатов биопсий), различиях между выжидательной тактикой и активным наблюдением, а также лабораторных и гистологических признаках, указывающих на необходимость вмешательства в процесс активного наблюдения. Также H. van der Poel рассмотрел возможности применения мультипараметрической магнитно-резонансной томографии и современных молекулярно-генетических методов исследования, позволяющих оценить степень агрессивности рака у конкретного пациента и облегчить выбор оптимальной тактики ведения больного, а также уровень качества жизни пациентов с РПЖ в зависимости от используемой методики лечения.
Далее выступающий перешел к анализу преимуществ лапароскопической и робот-ассистированной радикальной простатэктомии (РАРП) перед открытым способом хирургического удаления ПЖ. В частности, докладчик представил результаты наблюдений A.D. Asimakopoulos (2011) и F. Porpiglia (2013), согласно которым РАРП превосходила лапароскопическую простатэктомию в отношении скорости восстановления континенции (на 11 и 11,7% соответственно) и эректильной функции (35 и 26% соответственно). Несмотря на то что по данным ретроспективного обсервационного исследования Hu и соавт. (2014) РАРП у пациентов с РПЖ среднего/высокого риска ассоциировалась с меньшей частотой формирования положительного хирургического края и снижала потребность в применении дополнительных методов лечения (лучевой и гормональной терапии), последующее исследование, проведенное в Швеции, не выявило преимуществ РАРП перед открытой радикальной простатэктомией в отношении частоты формирования положительного хирургического края. Суммируя, докладчик отметил, что РАРП является наиболее дорогостоящим методом хирургического лечения РПЖ, который позволяет сократить длительность восстановительного периода, но не обеспечивает улучшения онкологических результатов. В связи с этим на сегодняшний день открытая радикальная простатэктомия остается процедурой выбора среди хирургических методов лечения РПЖ.
Профессор M. Babjuk акцентировал внимание слушателей на проблеме хирургического лечения пациентов с РПЖ из группы высокого риска – категории больных, для которой характерны высокая частота случаев неэффективности терапии и локальных рецидивов метастазирования. По словам профессора, результаты проведенных исследований указывают на то, что РПЖ высокого риска ассоциируется с негативным прогнозом заболевания и высокой частотой канцер-специфической смертности, в том числе у мужчин в возрасте старше 65 лет, в связи с чем в настоящее время радикальная простатэктомия является рекомендуемой терапевтической опцией для пациентов с локализованным РПЖ высокого риска при ожидаемой продолжительности жизни больного свыше 10 лет. Согласно данным большинства публикаций к критериям неблагоприятного прогноза при РПЖ в группе высокого риска относятся сумма Глисона >7 баллов в сочетании с ПСА >20 нг/мл и/или стадией заболевания Т3-Т4. В контексте анализа отдаленных результатов радикальной простатэктомии при РПЖ высокого риска выступающий поделился с присутствующими данными крупномасштабных исследований, согласно которым при использовании только указанного метода лечения в когорте пациентов с РПЖ и суммой Глисона 8-10 баллов 10-летняя выживаемость без рецидивов ПСА была достигнута у 30% мужчин, а канцер-специфическая выживаемость у больных с ПСА >20 нг/мл после хирургического лечения регистрировалась в 90% случаев. Профессор представил результаты ретроспективного исследования M.R. Cooperberg (2010), указывающие на преимущества радикальной простатэктомии перед лучевой и андроген-депривационной терапией (АДТ) в отношении выживаемости у пациентов с РПЖ среднего и высокого риска, а также данные наблюдения M.J. Resnick (2013), свидетельствующие об отсутствии различий в частоте возникновения болезнь-специфических осложнений РПЖ спустя 15 лет после проведения радикальной простатэктомии или лучевой терапии. В завершение выступающий указал на то, что преимущества радикальной простатэктомии, дополненной обширной лимфодиссекцией, в отношении улучшения выживаемости позволяют рассматривать данную методику в качестве терапии выбора у пациентов с РПЖ, относящихся к группе высокого риска.
Также профессор остановился на проблеме адъювантной терапии и терапии резерва после проведения радикальной простатэктомии в связи с РПЖ. Докладчик указал на то, что в настоящее время гормональная терапия в адъювантном режиме рекомендуется только для пациентов с доказанным позитивным статусом лимфатических узлов, поскольку в данной группе больных она позволяет снизить риск прогрессии заболевания и смертности, тогда как применение АДТ в неоадъювантном режиме перед выполнением радикальной простатэктомии считается нецелесообразным. Рассматривая возможности применения АДТ в качестве терапии резерва, выступающий продемонстрировал результаты исследования EORTC, согласно которым использование АДТ в подобном режиме у отдельных подгрупп пациентов приводило к статистически значимому увеличению общей выживаемости, но не влияло на канцер-специфическую смертность или выживаемость без прогрессирования. Далее профессор уделил внимание аспектам применения лучевой терапии, использование которой в адъювантном режиме после проведения радикальной простатэктомии способствовало уменьшению риска биохимического рецидива заболевания в исследованиях EORTC, SWOG и ARO. В то же время в другом наблюдении было показано, что раннее назначение лучевой терапии в режиме терапии резерва обеспечивало сопоставимое с адъювантной лучевой терапией улучшение показателя выживаемости без биохимического рецидива у большинства больных с РПЖ pT3pN0 стадии. Таким образом, на сегодняшний день возможность проведения лучевой терапии в адъювантном режиме должна быть рассмотрена при наличии у пациентов определенных факторов риска (pT3 стадии РПЖ, положительного хирургического края), а в режиме терапии резерва – у больных с биохимическим рецидивом заболевания.

Актуальные вопросы сексологии и андрологии.
В фокусе – репродуктивное здоровье

Михаил Владимирович Поворознюк (Украинский государственный институт репродуктологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев) осветил вопросы тактики обследования и перспектив лечения при мужском факторе бесплодия, отметив, что в настоящее время в Украине около 20% браков являются бесплодными. Неспособность супружеской пары зачать ребенка в течение 12 мес регулярной половой жизни без применения средств контрацепции сегодня определяется как бесплодный брак, что является серьезной медико-социальной проблемой. По словам М. Поворознюка, лица с данной проблемой испытывают психологический и социальный дискомфорт, у них могут формироваться психосексуальные расстройства, снижается уровень социальной адаптации, профессиональной активности, увеличивается частота разводов. Согласно статистическим данным распространенность женского бесплодия в Украине превышает таковую мужского почти в 5 раз, а частота впервые выявленного бесплодия у женщин в 4 раза больше, чем у мужчин. Данные о бесплодии у мужчин в отдельных регионах нашей страны весьма неоднородны и противоречивы в связи с низким уровнем диагностики и неполнотой регистрации данного состояния.
Далее выступающий поделился с присутствующими опытом обследования 1265 партнерских пар, обратившихся в Украинский государственный институт репродуктологии в течение последних 4 лет. В первую группу обследованных пар (49,8%) были включены лица с бесплодием в браке, причина которого ранее не была установлена, во вторую (36,7%) – люди с бесплодием в браке, обусловленным трубно-перитонеальной патологией у женщин, в третью (13,5%) – лица, планирующие беременность. У 57,8% пар, обратившихся в клинику, бесплодие отмечалось на протяжении более 4 лет, что указывало на низкую вероятность достижения беременности без медицинской помощи. Инициатором обращения к врачу в большинстве случаев (81,3%) выступали женщины.
48,1% женщин с бесплодием ранее были консультированы врачом и получали лечение, при этом их мужья либо не были обследованы, либо не проходили необходимого курса терапии. Каждая шестая спермограмма из представленных при детальном сборе анамнеза оказывалась полученной с явным несоблюдением условий подготовки к указанному обследованию. Нередкими были случаи некорректной оценки результатов исследования эякулята, являющегося единственным способом выявления мужчин с патологическим репродуктивным потенциалом. В ходе проведенных исследований эякулята были обнаружены отклонения у 435 из 1103 мужчин, обратившихся за медицинской помощью по поводу бесплодия, таким образом, патоспермия имела место в 39,4% случаев. Сопоставление результатов анализа эякулята с данными клинических и других лабораторных исследований позволило установить наиболее распространенные причины патоспермии: хронический бактериальный простатит (26,4%), хронический простатовезикулит (2,7%), хронический простатит в сочетании с хроническим эпидидимитом (2,3%) и хронический эпидидимит (4,1%). У большинства мужчин с патоспермией наблюдались пограничные (39,5%), выраженные (15,5%) или субфертильные (38,0%) изменения эякулята, а в 7% случаев – аспермия и азооспермия.
М. Поворознюк указал на то, что формальный перенос схемы противовоспалительной антибактериальной терапии, назначаемой женщине, на ее партнера, как при лечении бесплодия, так и во всех других случаях, недопустим. По данным современных исследований, в каждом втором случае микробные пейзажи постоянных сексуальных партнеров могут существенно различаться. При совпадении спектров выявленных у супружеской пары возбудителей инфекций, передающихся половым путем (ИППП), в 35% случаев регистрируются различия в чувствительности патогенов к антибиотикам. Важно, что не все высокоэффективные антибактериальные препараты, применяемые для лечения ИППП, могут быть рекомендованы мужчине, так как обладают выраженной спермотоксичностью.
Далее докладчик перешел к рассмотрению современного алгоритма первичного обследования мужчин с бесплодием в браке, который включает сбор сексуального и репродуктивного анамнеза пары (первичное консультирование супругов по вопросам бесплодия) с дополнительным сбором анамнеза отдельно у мужчины, общий осмотр с определением роста, массы тела, окружности талии, трохантерного индекса, физикальное обследование половых органов и оценку половой конституции мужчины, разъяснение условий подготовки и последующее проведение микроскопического исследования эякулята. При обнаружении явлений патоспермии должна быть выполнена тщательная проверка соблюдения условий подготовки к анализу спермы, в том числе устранены факторы астенизации и стресса, нормализован режим труда и отдыха, проведена повторная микроскопия эякулята (не ранее чем через 2 нед). При отсутствии сперматозоидов в исследуемой порции эякулята необходимо провести повторную микроскопию осадка спермы. Кроме того, следует разъяснить пациенту условия подготовки к проведению уретрального соскоба и бактериологического посева спермы. При наличии анамнестических данных о заболевании простатитом, а также жалоб, указывающих на воспалительные изменения в ПЖ, в случае выявления характерных изменений при пальцевом ректальном исследовании ПЖ, а также пиоспермии и других признаков воспалительных изменений эякулята показано выполнение трансректального УЗИ простаты.
Кроме того, алгоритм обследования мужчин с бесплодием предусматривает проведение УЗИ яичек (при выявлении внешних и пальпаторных изменений яичка, анамнестических данных о поражении одного или обоих яичек любой этиологии), определение уровня аденогипофизарных гормонов и половых стероидов (у пациентов с признаками гипогонадизма, изменениями размера и консистенции яичек), УЗИ органов мошонки с допплерографией ее сосудов (при обнаружении расширенных вен лозовидного сплетения, анамнестических данных об оперативном лечении варикоцеле, наличии патоспермии неясного генеза).
М. Поворознюк отметил, что сегодня в Украине на 100 женщин рождается 145 детей, тогда как для достижения полного воспроизводства поколения этот показатель должен составлять 215 детей. При этом ожидается, что благодаря применению современных методов диагностики и назначению своевременной терапии этот показатель может быть увеличен.

Кандидат медицинских наук Николай Леонидович Панасовский (Харьковский клинический центр урологии и нефрологии им. В.И. Шаповала) коснулся проблемы современных подходов к диагностике и лечению секреторного бесплодия. По словам докладчика, в настоящее время выделяют несколько форм бесплодия у мужчин: секреторное, обтурационное и иммунологическое. Секреторное мужское бесплодие вызвано тем, что яички в силу различных причин не могут вырабатывать здоровые подвижные сперматозоиды в концентрации, достаточной для удачного оплодотворения яйцеклетки. Этот вид бесплодия подразделяется на секреторно-эндокринное бесплодие, включающее первичную (крипторхизм, гипогонадизм, эктопии, синдром Клайнфельтера) и вторичную тестикулярную недостаточность (паротит, бруцеллез), а также на секреторно-токсическое (вызванное приемом некоторых лекарственных препаратов, алкоголя, перегреванием тела и др.) и дискорреляционное бесплодие.
В лечении мужского бесплодия при необструктивной азооспермии (НОА) широко используется метод биопсии ткани яичка (TESE), позволяющий получить из ткани яичка сперматозоиды, которыми позднее будет оплодотворена яйцеклетка. Кроме того, в последние годы все чаще находит применение метод микро-TESE, предложенный профессором Peter Schlegel и объединивший в себе возможности стандартной и мультифокальной TESE. Микрохирургическая TESE – процедура, которая позволяет визуализировать семенные канальцы, дает возможность оценить их сохранность и получить сперматозоиды из этих участков. Выполнение биопсии под оптическим контролем позволяет минимизировать повреждение ткани яичка.
Н. Панасовский рассмотрел преимущества данной методики, а также результативность ее применения при азооспермиях, отметив, что лабораторными прогностическими факторами для использования микро-TESE являются уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), уровень ингибина В и генетические факторы.
В частности, прогностическая значимость ФСГ была изучена в одном из исследований, в котором были проанализированы результаты обследования 792 пациентов с НОА после микро-TESE, разделенных на 4 группы в зависимости от уровня ФСГ. Полученные данные свидетельствовали о том, что у пациентов с уровнем ФСГ менее 15 МЕ/мл эффективность микро-TESE была достоверно выше, чем у остальных обследованных. Кроме того, в ходе ретроспективного анализа данных 126 мужчин с НОА было установлено, что пациенты, перенесшие успешную микро-TESE, имели более низкий ФСГ и больший объем яичек по сравнению с мужчинами с неудачной биопсией.
В свою очередь прогностическая ценность ингибина В была расценена исследователями как недостаточная для того, чтобы включать мужчин в список кандидатов на микро-TESE. При анализе результатов TESE у 305 пациентов с НОА эффективность TESE составила 44,9%, а показатели ФСГ и ингибина В коррелировали с ее эффективностью. В то же время ингибин B как прогностический фактор не имел преимуществ в сравнении с ФСГ.
Также выступающий указал на то, что азооспермия может быть обусловлена нарушением проходимости семявыносящих протоков или образования сперматозоидов, а также их сочетанным действием. Часто причиной подобных изменений являются генетические факторы, наиболее распространенные среди которых – синдром Клайнфельтера и микроделеции Y-хромосомы. В случае делеции одного из регионов области AZF, расположенной на Y-хромосоме, может развиваться азооспермия, являющаяся причиной мужского бесплодия. AZF содержит три региона – AZFα, AZFβ, AZFc, каждый из которых состоит из отдельных генов, отвечающих за сперматогенез. Микроделеции Y-хромосомы в регионах AZFα и AZFβ являются неблагоприятным прогностическим фактором и чаще всего ассоциируются с Сертоли-клеточным синдромом. Пациенты с микроделецией AZFс региона в 60% случаев имеют сперматозоиды, пригодные для инъекций в яйцеклетку после выполнения микро-TESE. По словам Н. Панасовского, эффективность биопсии яичка при синдроме Клайнфельтера составляет 50% и может зависеть от возраста и объема яичек.
Далее докладчик представил результаты исследования с участием 900 пациентов с НОА, доказавшего эффективность процедуры микро-TESE. Выступающий отметил высокую значимость метода обработки полученного при биопсии материала. В частности, в указанном наблюдении изменение способа обработки (с механического на ферментативный) позволило исследователям в 8% случаев обнаружить пригодные для оплодотворения сперматозоиды. Также докладчик указал на то, что после выполнения микро-TESE у пациентов с НОА наблюдается снижение уровня тестостерона, который восстанавливается в течение 18 мес у 95% пациентов. В проведенных исследованиях за 18-месячный период наблюдения средний уровень ФСГ после микро-TESE значительно увеличился, но никаких существенных различий в уровне лютеинизирующего гормона отмечено не было. Кроме того, у пациентов с синдромом Клайнфельтера снижение сывороточного уровня тестостерона после выполнения микро-TESE не обнаруживалось.
Резюмируя, Н. Панасовский подчеркнул, что согласно накопленным данным в настоящее время микро-TESE является наиболее эффективным и безопасным методом получения сперматозоидов из ткани яичка у пациентов с НОА. В качестве стартового метода биопсии микро-TESE можно рекомендовать пациентам в возрасте старше 35 лет с НОА и суммарным объемом яичка <10 мл при уровне ингибина B <50 нг/мл и ФСГ >20 МЕ/л.

Подготовили Снежана Галустова
и Антон Пройдак