Клінічний випадок. Тактика клінічної діагностики та фармакотерапії (Гострий бактеріальний риносинусит)

Пацієнт В., 32 роки, скарги на загальне нездужання, підвищення температури тіла, виразний головний біль, біль з ірадіацією в праві верхні зуби, відчуття закладеності носа та розпирання правої половини обличчя, виділення з носової порожнини.
Анамнез: хворіє приблизно 10 днів. Захворювання розпочалось із ГРВІ. Лікувався вдома, але без ефекту. Протягом останніх 3-4 днів стан значно погіршився.
Об’єктивно: температура тіла 38,1 °С. Пальпація і перкусія в проекції правої верхньощелепної пазухи, точках виходу n.n. supra- та infraorbitalis справа та в ділянці внутрішнього кута ока болючі. При орофарингоскопії спостерігається смужка слизисто-гнійних виділень на задній стінці глотки.
Ендоскопія носової порожнини: виразні гіперемія, набряк слизової оболонки носа, більше в ділянці правого середнього носового ходу, звуження просвіту носових ходів. Незначні слизисто-гнійні виділення в носових ходах, більше справа. Гребінь та викривлення носової перегородки зліва.

Методологія постановки діагнозу
Згідно із сучасними рекомендаціями у діагностиці гострого риносинуситу (ГРС) важливим є аналіз основних клінічних проявів, які поділяються на дві групи: великі та малі. У цьому випадку у пацієнта відмічалося більше 2-х великих симптомів, що достатньо для встановлення діагнозу «гострий риносинусит», але не дає підстав стверджувати про етіологічну роль бактерій у розвитку патологічного процесу.
NB! Згідно із сучасними рекомендаціями для діагностики гострого бактеріального риносинуситу (ГБРС) в рутинних випадках не слід виконувати пункцію, рентгенографію приносових пазух, СКТ чи МРТ. Додаткові методи обстеження слід розглядати в клінічно складних випадках, при рецидивуючих або нетипових риносинуситах, а також у випадку виникнення ускладнень. Діагноз «гострий бактеріальний риносинусит» встановлюється перш за все на підставі даних про початок, тривалість захворювання, а також динаміку клінічних проявів. Проведемо аналіз цього клінічного випадку.
Слід звернути увагу на те, що:
• захворювання розпочалося із ГРВІ;
• пацієнт хворіє приблизно 10 днів;
• стан значно погіршився в останні 3-4 дні;
• болючість при пальпації та перкусії в проекції верхньощелепної пазухи, точках виходу n.n. supra- та infraorbitalis справа та в ділянці внутрішнього кута ока вказують на блокаду остіомеатального комплексу і, відповідно, верхньощелепної (n. infraоrbitalis), лобної (n. supraоrbitalis) та решітчастої (внутрішній кут ока) пазух;
• дані ендоскопії носової порожнини та орофарингоскопії підтверджують наявність у хворого ГРС. Однак слід пам’ятати, що смужка слизисто-гнійних виділень на задній стінці глотки, які є об’єктивним підтвердженням скарг пацієнта, не є патогномонічною ознакою ГБРС, а незначна їх кількість вказує на можливий блок пазух;
• фебрильна температура тіла, порушення загального самопочуття та виражений головний біль вказують на тяжкий перебіг захворювання, що підтверджується суб’єктивною оцінкою пацієнтом свого стану по 10-сантиметровій візуально-аналоговій шкалі (VAS), яка становить 8 балів.
Таким чином, основні клінічні прояви (скарги, дані об’єктивного обстеження), часові критерії (терміни виникнення симптомів), оцінка ступеня тяжкості вказують на клінічний діагноз: гострий бактеріальний риносинусит.

Лікувальна тактика
Лікування ГБРС слід проводити із урахуванням основних етіопатогенетичних чинників:
• бактеріальна флора;
• запалення;
• набряк слизової оболонки;
• порушення реологічних властивостей секрету та його евакуації;
• локальний імунодефіцит на тлі блоку остіомеатального комплексу та співусть приносових пазух.
1. Етіологічне лікування. Головним фактором, що визначає ефективність терапії і прогноз лікування ГБРС, є адекватність етіотропної терапії. Препаратом вибору для лікування ГБРС є амоксициліну клавуланат, який є високоактивним щодо типових збудників цього захворювання, а клавуланова кислота захищає його від руйнування ензимами бактерій. Альтернативним препаратом вважають цефуроксиму аксетил. Макроліди розглядаються у випадках, коли є підтвердження етіологічної ролі атипової флори у виникненні ГБРС або є протипоказання для призначення захищених амінопеніцилінів. Тривалість антибактеріальної терапії при легкому перебігу ГБРС, який раніше не лікували, становить 5 днів. Відсутність відповіді на 2-5 день потребує переходу на один із альтернативних препаратів тривалістю 7-10 днів і більше (з урахуванням вірулентності та резистентності бактерій). У разі тяжкого перебігу захворювання і необхідності лікування в стаціонарі з парентеральним введенням антибіотиків застосовують ступеневу антибактеріальну терапію: парентеральне введення антибактерiального препарату з наступним переходом на пероральний прийом препарату бажано цієї ж групи після появи позитивної динаміки захворювання.
2. Патогенетично обґрунтоване лікування вимагає призначення препаратів із протинабряковою, протизапальною, секретолітичною та імуностимулюючою дією. Препаратом з доведеною ефективністю, раціональним поєднанням фармакологічних ефектів, необхідних для комплексного патогенетично обґрунтованого лікування ГБРС, є фітоніринговий препарат Синупрет.
Обґрунтування використання препарату Синупрет:
• раціональне поєднання в одній лікарській формі секретолітичної, протизапальної, протинабрякової, імуностимулюючої та антиінфекційної (зокрема щодо бактерій) дій;
• сприяє реактивації мукоциліарного кліренсу (розрідження густого слизу та відновлення його розподілу на шар золю і шар гелю, активація коливань війок миготливого епітелію), зменшенню явищ запалення та активації імунного захисту;
• додаткова антибактеріальна активність Синупрету проявляє синергічний ефект відносно антибіотикотерапії. Включення препарату в комплексну терапію ГБРС дозволяє покращити результативність лікування до 27%;
• завдяки комплексній дії Синупрет забезпечує високу ефективність лікування.
3. Симптоматичне лікування ГБРС проводять із метою зменшення набряку та покращення носового дихання в перші дні етіопатогенетичного лікування. Слід зазначити, що згідно із сучасними рекомендаціями використання деконгестантів для лікування ГРБС не рекомендовано, що обумовлено розвитком великої кількості побічних явищ. Зменшення набряку слизової оболонки носової порожнини можливе шляхом призначення іригаційної осмотично активної терапії із використанням ізотонічних та гіпертонічних сольових розчинів, виготовлених на основі морської води. Ізотонічний спрей Аква Маріс сприяє очищенню слизової оболонки носової порожнини як механічним шляхом, так і за рахунок стимуляції діяльності миготливого епітелію, а також має місцеву протизапальну та імуномодулюючу дію завдяки натуральним мікроелементам, що входять до складу спреїв Аква Маріс. Гіпертонічний спрей Аква Маріс Стронг за рахунок активного осмосу і дегідратації тканин зменшує набряк слизової оболонки носа природним шляхом. Завдяки зазначеним ефектам препарат належить до природніх деконгестантів, відновлює дихання, може використовуватись до 2 тижнів та більше і не викликає звикання. Препарат призначається дорослим і дітям з однорічного віку по 1-2 інстиляції 3-5 разів на день, в тому числі вагітним та жінкам, що годують.
4. Оцінку клінічної ефективності лікування слід проводити на третій і сьомий дні лікування шляхом аналізу динаміки суб’єктивних (загальне нездужання, головний біль, біль з ірадіацією в праві верхні зуби і відчуття розпирання правої половини обличчя, закладеність носа) та об’єктивних (болючість у точках виходу гілок трійчастого нерва, набряк та запальні явища в порожнині носа) симптомів захворювання. Також необхідно проводити оцінку ступеня тяжкості захворювання.

В цьому клінічному випадку через 3 дні лікування спостерігалась значна регресія суб’єктивних та об’єктивних ознак захворювання порівняно з такими на початку лікування, що стало підставою для продовження терапії. На сьомий день на тлі відсутності скарг та задовільного загального стану відмічався незначний залишковий набряк слизової оболонки носової порожнини та незначна кількість слизистих кірок, що дало підстави стверджувати про достатню ефективність лікування. Прийом антибактеріального препарату було відмінено та продовжено прийом Синупрету. На 11 день лікування стан пацієнта було оцінено як одужання.

Профілактичні заходи
При обґрунтуванні профілактичних заходів принципово важливим є те, що згідно із сучасною концепцією причинності виникнення риносинуситів в основі патологічного процесу лежать особливості анатомії носа та функціонування остіомеатального комплексу, які відіграють вирішальну роль у роботі мукоциліарної транспортної системи та формуванні локального імунітету. Слід також зазначити, що ГБРС в переважній більшості випадків є похідним від гострого вірусного чи післявірусного на тлі локального імунодефіциту, зокрема неспецифічної ланки. Тому основним профілактичним заходом в контексті ГБРС є профілактика та вчасне і адекватне лікування гострого вірусного та післявірусного риносинуситу.
Суть профілактичних заходів в ранньому післялікувальному періоді полягає у призначенні засобів, що впливають на основні ланки патогенезу ГБРС, стимулюють неспецифічну ланку локального імунітету верхніх дихальних шляхів та мають антибактеріальну активність. Саме тому для профілактики раннього рецидиву ГБРС доцільно продовження прийому Синупрету потягом 2-3 тижнів після досягнення клінічного ефекту (одужання хворого).
Згідно з даними об’єктивного обстеження у пацієнта є аномалія носової перегородки: викривлення та гребінь зліва. Внаслідок змін біомеханіки дихання аномалії носової порожнини стають причиною порушення функціонування мукоциліарної транспортної системи, зміни реологічних властивостей секрету та формування локального імунодефіциту. У зв’язку із цим часто постає питання реконструктивного оперативного втручання в носовій порожнині. До засобів, що відповідають вимогам планової фармакопрофілактики (вплив на неспецифічну ланку імунітету, гальмування реплікації більшості респіраторних вірусів, антибактеріальна дія і тропізм до слизової оболонки верхніх дихальних шляхів), належить рослинний імуномодулятор Імупрет, комплексний вплив якого виявляє імуномодулюючу, протизапальну, противірусну, антибактеріальну та в’яжучу дію. Імупрет застосовується для профілактики рецидивів запальних захворювань дихальних шляхів у віковій дозі 3 рази на добу протягом 1 міс. Рекомендовано проводити повторні курси лікування Імупретом з інтервалом 4-5 місяців. При неефективності профілактичних заходів та виникненні рецидивів риносинуситу слід вирішувати питання про проведення реконструктивного оперативного втручання у носовій порожнині.
Як видно з наведеного клінічного випадку, призначення комплексного лікування з урахуванням основних ланок етіопатогенезу забезпечило високу ефективність терапії. На нашу думку, комбіноване застосування адекватної, призначеної емпірично антибіотикотерапії, Синупрету (препарату з комплексною дією на слизову оболонку верхніх дихальних шляхів) та назального спрею на основі морської води (препарату з цілеспрямованим очищувальним та протинабряковим впливом) сприяло значній регресії симптомів і виразному ефекту вже на третій день лікування. У пацієнта відмічали значну регресію як локальних, так і загальних проявів ГБРС на 7-й день лікування, а подальша монотерапія Синупретом забезпечила повне одужання на 11-й день лікування. Слід зазначити, що продовження прийому Синупрету протягом 2-3 тижнів після досягнення клінічного ефекту (одужання хворого) є дієвим засобом стабілізації клінічного результату і профілактики раннього рецидиву гострого риносинуситу.
З метою профілактики рецидивів ГРС пацієнту рекомендовано прийом Імупрету впродовж 1 міс, а також два повторних курси з інтервалом 4-5 місяців.