Аллергия – мультидисциплинарная проблема

Начиная эту статью, очень хочу быть правильно понятым: легко доказать, что проблема аллергии касается каждого врача и не только врача. Это, с одной стороны, требует от доктора определенной грамотности и осведомленности в проблеме, тем более что ее актуальность в последнее время продолжает расти. С другой стороны, это совершенно не означает, что любому врачу «по плечу» эта проблема. Увы! Занимаюсь ею на протяжении десятков лет и постоянно узнаю много нового, а некоторые устоявшиеся представления даже приходится пересматривать.

Итак, если очень коротко и почти популярно: аллергия – это неадекватный вариант иммунного ответа, при котором происходит каскад нежелательных патофизиологических реакций и повреждаются собственные ткани организма. Если для животного мира этот процесс можно признать положительным (особь со склонностью к аллергическим реакциям погибает и не передает свой генетический материал в соответствующую популяцию), то для человека это неприемлемо, поэтому мы всеми методами стараемся его спасти. В большинстве случаев спасаем, и он, к сожалению, передает свой генетический материал потомству. Этот фактор, помимо многочисленных прямых причин и предпосылок к существованию эпидемии аллергических заболеваний (АЗ) среди населения Земли, поддерживает склонность к аллергическим реакциям, приводит к рождению «детей-атопиков». А уже у большинства из них развивается «атопический марш», когда проявления атопического дерматита эволюционируют в аллергический ринит и далее – в бронхиальную астму.

Можем ли мы сегодня предотвратить появление АЗ?
Практически нет. Что же нам остается? Стараться как можно раньше выявить заболевание и правильно его лечить. Большинство правильно леченных пациентов вполне работоспособны, сохраняют достойное качество жизни, а некоторые даже становятся победителями Олимпийских игр.

Достаточно ли мы знаем о причинах, патогенезе АЗ, их патоморфозе в последние годы?
Увы, далеко нет. Поскольку фармацевтические фирмы (а мировое здравоохранение развивается, в основном, под их стимулами) демонстрируют максимальную активность в нише так называемых IgE-зависимых аллергических заболеваний, о чем свидетельствует обилие антигистаминных, кортикостероидных, антилейкотриеновых и соответствующих симптоматических препаратов (бронхолитиков и др.), то наши знания относительно других типов аллергических реакций (а их известно не менее пяти) весьма скудные, а перечень лекарственных средств в основном ограничивается кортикостероидами.

Все ли в украинском здравоохранении соответствует мировым тенденциям в отношении лечения АЗ?
В принципе, да. А если бы власти СССР, а в дальнейшем и Украины, «повернулись лицом» к аллергологии, то, уверен, мы бы давно уже были в лидерах мировой аллергологии. На протяжении многих лет я ежегодно слушал на международных конгрессах выступления лидеров в этой специальности; кроме того, имел возможность «пощупать» аллергологию в развитых странах. Мы и сейчас не хуже. Но не все.

Следует ли ожидать улучшения в области аллергологии?
Увы, нет. Конца войне не видно. Мы уже увидели, насколько разрушена армия страны, ситуация в здравоохранении ничем не лучше. Тем более нам всем, медикам, нужно расширять свой кругозор, меньше рассчитывать на консультантов, широкий арсенал инструментальных и лабораторных исследований. Особенно это важно для больных АЗ, которых для МЗ (согласно официальной статистике) практически не существует, а реально их сегодня насчитывается не менее 9 млн, причем ежегодно их количество увеличивается еще на 500 тыс. человек. И то, как с ними начнут работать, и определит их судьбу (а вариантов очень много: от состояния практически полного здоровья до инвалидизации и даже летального исхода).
И последнее во введении. Действительно, АЗ крайне сложно предупредить. Однако с помощью метода специфической иммунотерапии (СИТ) можно обеспечить разную по длительности ремиссию АЗ (иногда на протяжении десятков лет). И вот именно поэтому нужна аллергология и аллергологи. Никакой другой врач не сумеет так грамотно и целенаправленно провести специфическую диагностику АЗ и последующую СИТ. Если мы и дальше станем экспериментировать в Украине с объединением аллергологии с другими специальностями (а такое в моей практике случалось неоднократно), мы уничтожим этот уникальный метод, которому свыше 100 лет, а ничего лучше медицинская наука пока не придумала.

Однако перейдем к нюансам аллергологии в разрезе отдельных специальностей.
Правильно было бы начать с иммунологии, но я остановлюсь на оториноларингологии, которая соприкасается с аллергологией в вопросах лечения не только поллиноза и круглогодичного аллергического ринита, но и других, гораздо более редких аллергических процессов верхних дыхательных путей. Так, оториноларингологи в Украине помогали и помогают развивать аллергологическую службу, никогда не создавали профессиональных конфликтных ситуаций, очень правильно понимают и относятся (не все, правда) к методам специфической диагностики и лечения АЗ.
В целом распространенность АЗ верхних дыхательных путей в общей популяции разных стран колеблется от 10 до 30%. С учетом этого каждый оториноларинголог обязан уметь собрать аллергологический анамнез, направить больного с длительной заложенностью носа или выделениями к аллергологу, который проведет специфическое обследование, спирографию. Без аллергологических подходов практически невозможно дифференцировать аллергический и вазомоторный ринит. В то же время грамотный аллерголог всегда порекомендует больному с подобными симптомами консультацию ЛОР-врача, так как сложно исключить гиперпластические, органические и другие процессы без его помощи.
С пульмонологами аллергологи «делят» бронхиальную астму (БА) и экзогенный аллергический альвеолит. Если последний в стране почти не выявляется, то распространенность БА в Украине колеблется в пределах 7-9%. Моя точка зрения остается неизменной: легкую БА должны наблюдать и специфически лечить аллергологи, все остальные случаи – пульмонологи. Последние в Украине считают иначе и дискуссий в последнее время не допускают, тем более, что «стоят на украинской земле тверже», чем аллергологи. «К счастью», в Украине нет страховой медицины, иначе пострадало бы немало аллергологов, да и больных БА, которые успешно лечатся (или находятся в длительной ремиссии) благодаря СИТ.
Общая сфера влияния аллергологов и дерматологов – лечение атопического и контактного дерматита. Увы, атопический дерматит (АтД), поражающий 5-7% детей, не имеет строгих доказательств аллергического происхождения. Тем не менее стали появляться работы об успешности СИТ при некоторых вариантах течения АтД. С учетом этого, на наш взгляд, специфическая диагностика при АтД всегда обязательна. Контактный дерматит – истинно аллергическое заболевание, в основе которого лежит гиперчувствительность замедленного типа. Такие больные должны быть направлены к аллергологу. В этом случае СИТ не эффективна, а вот грамотная аллергодиагностика и последующие элиминационные мероприятия имеют решающее значение.
Существует заболевание, при котором больной «обходит» широкий круг врачей, – хроническая крапивница (ХК). Всего в 5-8% случаев она имеет аллергический генез, остальные пациенты должны обследоваться или лечиться вначале у терапевта, а затем у узких специалистов в зависимости от патогенетического варианта ХК (их более десяти). Аллерголог хотя бы раз должен обследовать такого больного, хотя проводить лечение не обязан (исключая, естественно, аллергический вариант).
Наконец, аллергическое заболевание, которое является общим и крайне важным для представителей практически всех врачебных профессий, а также фельдшеров, – лекарственная аллергия (ЛА). Ее частота в Украине колеблется от 2% (в среднем) до 15% (у часто и длительно принимающих препараты) и даже до 30% (у людей, чья профессиональная деятельность связана с лекарствами).
В настоящее время на сайте МЗ представлен проект «рекомендаций» и протокола по ЛА. Уверен, что 90% врачей об этом даже не знают, хотя теоретически, если страховая медицина все же будет внедрена, строго исполнять этот протокол будут обязаны все. Я не хочу характеризовать эти документы, свое мнение уже направил в указанные на сайте инстанции. Но просто призываю всех с ними ознакомиться и озвучить свою точку зрения, пока еще есть возможность. Почему так важна эта проблема? С учетом доктрины полихимиотерапии, которой охвачены все специальности и заболевания и суть которой сводится к лечению заболеваний фармакотерапевтическими средствами, ЛА будет прогрессировать, вызывать легкие или тяжелые нарушения, увеличивать экономическое бремя, связанное с лечением. Если учесть, что 2% населения Украины имеет ЛА, а в среднем у 10% из них развивается лекарственный анафилактический шок, ассоциирующийся с 10% летальностью, представьте, какие цифры получаются в 40-миллионной стране (возможно, кто-то имеет более точные данные о численности населения Украины?). Уж никак не 20-30 летальных исходов вследствие побочного действия лекарств в год, что указывается в официальной статистике МЗ. И если в США не боятся говорить о 100 тыс. смертей по причине ЛА в год, то у нас реальное число погибших вследствие ЛА замалчивают, не давая возможности сделать выводы на основании подобных трагедий.

Поэтому еще раз призываю коллег – врачей других специальностей серьезнее отнестись к проблеме ЛА – она этого более чем заслуживает.
Несколько слов об иммунологии и собственно врачах-иммунологах в контексте лечения АЗ. Нужно честно сказать, что в большинстве стран эти специалисты работают совместно и даже называются «иммунологами-аллергологами». Да и аллерголог, не знающий основ иммунологии, никогда не станет профессионалом. Однако в нашей стране, учитывая характер до- и последипломной врачебной подготовки, искусственно назвав врача подобным образом, не получим ни настоящего иммунолога, ни аллерголога. Можно обратиться к опыту России, где это уже сделано и где врачи называются «иммунологами-аллергологами», однако работают или как иммунологи, или как аллергологи.

Поэтому призываю: давайте сохраним аллергологическую службу (хотя численность аллергологов в Украине крайне мала и сейчас никто не будет увеличивать их штат), ведь она очень нужна людям.