«Маски» латентного залізодефіциту: синдром хронічної втоми та рецидивуючі інфекції статевих шляхів

Стаття у форматі PDF

Залізодефіцитна анемія є захворюванням світового значення, від якого страждають 2 млрд людей (30%  населення планети). Дефіцит заліза має місце у більшого числа людей, аніж будь-яке інше порушення стану здоров’я, при цьому призводить до низки тяжких наслідків, включаючи несприятливий результат вагітності, порушення фізичного й когнітивного розвитку, підвищений ризик захворюваності в дітей і зниження працездатності в дорослих. За даними Всесвітньої органі­зації охорони здоров’я (ВООЗ), виражений дефіцит заліза є третьою за поширеністю причиною тимчасової втрати працездатності у жінок віком 15-44 роки. Поруч із явною залізодефіцитною анемією існує прихований дефіцит заліза, частота якого в європейських країнах становить 30-40%. 

На актуальні питання щодо профілактики залізодефіциту та сучасної стратегії, спрямованої на зниження поширеності анемії у жінок репродуктивного віку, відповіла член-­кореспондент НАМН України, завідувач відділення ендокринної гінекології ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. академіка О.М. Лук’янової НАМН України», доктор медичних наук, професор ­Тетяна Феофанівна Татарчук.

? Останнім часом з’явилося дуже багато публікацій на тему залізодефіциту у жінок і спричиненої даним станом залізодефіцитної анемії. Чому саме жінки більш схильні до цього захворювання?

– Жінки репродуктивного віку – ​найбільша група ризику за дефіцитом заліза. За оцінками ВООЗ, третина всіх жінок у світовій популяції віком 15‑49 років страждають на залізодефіцитну анемію.

Одна з очевидних причин залізодефіциту – ​природна щомісячна крововтрата під час менструації. Менш очевидна причина полягає в тому, що жінки частіше їдять салат, ніж стейк, а отже, споживають менше заліза з їжею. Щодо першої причини, то у середньому жінка під час менструації втрачає від 5 до 80 мл крові. Таким чином, щомісяця втрачається від 2,5 до 40 мг заліза протягом нормального менструального циклу. Ці втрати заліза у жінок удвічі перевищують потребу в його засвоєнні порівняно з чоловіками. Більше того, зі зменшенням кількості вагітностей у сучасної жінки та зі збільшенням її тривалості життя збільшилась і кількість менструацій – ​зараз жінка за свій репродуктивний вік має в середньому 300‑400 менструальних циклів, натомість як у стародавні часи мала лише 30‑40.

Крім того, на сьогодні зросла частка жінок, які мають рясні або тривалі менструальні періоди (аномальні маткові кровотечі). За таких станів крововтрата може становити понад 500 мл за менструацію, при цьому зростає й дефіцит заліза, але жінки можуть вважати це за норму й не звертатися до лікаря. Рясні місячні зазвичай свідчать про наявні гормональні порушення або структурну патологію жіночої статевої системи – ​це може бути ендометріоз, міома матки, гіперплазія або поліп ендометрія тощо.

Саме тому ВООЗ в оновлених настановах 2019 року рекомендує кожній жінці або дівчині-підлітку, яка має менструацію, вживати 30‑60 мг елементарного заліза та 2800 мкг (2,8 мг) фолієвої кислоти один раз на тиждень протягом трьох послідовних місяців із подальшою перервою на три місяці та повторенням курсу.

? Чи є необхідність у застосуванні препаратів залі­за за нормального рівня гемоглобіну?

– Нормальні показники гемоглобіну ще не говорять про відсутність залізодефіциту. Існує таке поняття, як латентний (субклінічний) залізодефіцит. У загальній популяції латентний залізодефіцит (або в англомовній літературі – ​іron deficiency non-anemic, IDNA) зустрічається у 30% жінок і характеризується виснаженням запасів заліза, тобто зниженням рівня феритину, при нормальній концентрації гемоглобіну у крові. Лише у 13,4% осіб рівень феритину відновлюється самостійно, в іншої ж частки жінок зберігається низьким і веде до розвитку різних патологічних станів [2]. Латентний дефіцит заліза є клінічною проблемою, що призводить до відстрочення у встановленні діаг­нозу. Тільки ретельний збір анамнезу й правильні питання лікаря щодо об’єму менструальних кровотеч та їх впливу на якість життя дозволяють запідозрити у жінки наявний залізодефіцит. Деякі пацієнтки внаслідок неправильно встановленого або відстроченого діагнозу протягом багатьох років не можуть працювати через сильну втому, проводять більшу частину дня в ліжку, не здатні до фізичної активності або повноцінного життя через нестачу енергії, тобто якість їхнього життя є дуже низькою. Із цим пов’язані й величезні витрати для суспільства.

? Які показники крові можуть виявити латентний ­залізодефіцит?

– Існує простий і чіткий критерій визначення латентного залізодефіциту – рівень сироваткового феритину. Феритин – ​це білок, який відіграє провідну роль у накопиченні заліза й має велике значення для забезпечення його гомеостазу. Встановлено позитивну кореляцію вмісту феритину в сироватці (або у плазмі) крові із загальним запасом заліза в організмі. Нормальні концентрації феритину варіюють залежно від віку та статі, і за відсутності запалення або захворювань печінки низька концентрація феритину вказує на нестачу заліза, тоді як висока концентрація – ​на ризик перевантаження залізом.

Концентрація феритину підвищується при запаленні (з/ без інфекції), захворюваннях печінки, ожирінні та деяких рідкісних гематологічних захворюваннях. Наявність запалення може заважати інтерпретації даних про концентрацію феритину й маскувати недостатність заліза, а також призводити до помилкової діагностики перевантаження організму залізом. За наявності запального процесу (СРБ >5 мг/л) про залізодефіцит може свідчити коефіцієнт насичення трансферину залізом (сатурація трансферину) <20%, що є показником дефіциту заліза [1, 13]. Таким чином, визначення сатурації трансферину є цінним додатковим інструментом для діагностики дефіциту заліза, якщо діагноз викликає сумніви.

Під час перорального лікування залізом концентрація феритину в сироватці крові часто збільшується на 0,5‑4,0 мкг/л за тиждень лікування, але відповідь на терапію різниться в пацієнток і залежить від кількості заліза, що надійшло всередину, та супутніх його втрат. Контроль рівня феритину слід проводити не раніше ніж через 2 місяці після початку лікування. Якщо нормалізації рівня цього показника не відбулося – ​пізніше аналіз крові можна повторити з інтервалом у 2‑4 місяці. Після нормалізації показників аналізу крові концентрацію феритину слід перевіряти як мінімум двічі протягом року після припинення терапії залізом (Soppi E.T., 2018).

Цільовий рівень феритину відрізняється залежно від віку та наявності супутніх станів (таблиця).

? За якими симптомами жінка може запідозрити в себе латентний залізодефіцит?

– Дефіцит заліза може викликати безліч симптомів. Диференціальний діагноз лише за симптомами варіює від гіпотиреозу до депресії. Але найпоширенішим симптомом залізо­дефіциту є незрозуміла хронічна втома, що супроводжується послабленням фізичної активності жінки, погіршенням працездатності та зниженням когнітивних здібностей. У більшості випадків втома є основною причиною звернення жінки за консультацією до лікаря. Доведено чітку кореляцію між синдромом хронічної втоми та дефіцитом заліза й вітаміну D [8‑10].

Так, у масштабному метааналізі, що включав 18 клінічних досліджень із наукометричних баз Medline, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials, у яких брали участь 1170 пацієнтів із латентним залізодефіцитом, підвищення рівня феритину чітко корелювало зі зменшенням відчуття втоми [9]. Усі пацієнти отримували суплементацію сполуками заліза.

Механізм впливу заліза на зниження втоми й підвищення працездатності пов’язаний зі збільшенням надходження кисню у тканини та нормалізацією рівня міоглобіну – ​залізовмісного білка, який знаходиться в міоцитах і створює додатковий кисневий резерв у м’язах. Він забезпечує повноцінне функціонування м’язів при фізичному навантаженні, тому за його дефіциту й виникає втома та зниження працездатності [1].

? З огляду на кількість повідомлень, які свідчать про зв’язок запальних процесів та онкологічної патології, сьогодні набуває актуаль­ності проблема запальних захворювань репродуктивної системи на фоні рецидивуючих інфекцій статевих шляхів. Чи може залізодефіцитний стан сприяти повторним рецидивам та хронічному перебігу таких поширених інфекцій, як бактеріальний вагіноз та вульвовагінальний кандидоз?

– Як бачимо, залізо має вирішальне значення для нормального функціонування різних біологічних процесів в усьому організмі. З’являються наукові публікації, які доводять, що латентний залізодефіцит (феритин знижений, гемоглобін у нормі) надає стійкості інфекціям. Так, окрім загально­відомого білка гемо­глобіну, є ще ряд залізовмісних білків, які відіграють ключову роль у захисних функціях організму. Наприклад, мієлопер­оксидаза та лактоферин.

Мієлопероксидаза – ​це залізовмісний білок, який є критично необхідним для реалізації бактерицидної функції нейтрофілів. Річ у тім, що мієлопероксидаза є дуже сильним окисником, який викликає руйнування білків мікробних клітин після фагоцитозу нейтрофілами [4].

Лактоферин – ​це залізозв’язуючий глікопротеїн. Завдяки антимікробній та протизапальній активності цей білок відіграє значну роль у захисті від інфекцій та запалення. Останні дослідження в експериментальних тварин також продемонстрували, що лактоферин може захищати від раку й має антиканцерогенну активність при багатьох пухлинах людини. На клітинному рівні лактоферин модулює проліферацію, диференціацію, дозрівання, активацію, міграцію та функціонування імунних клітин [5].

Попри те що глобальних, фундаментальних досліджень із цього приводу наразі не існує, останнім часом з’явилися вельми цікаві роботи:

• За даними H. Verstraelen et al. (2005), продемонстрована чітка й незалежна кореляція між субклінічним дефіцитом заліза, викликаним його недостатніми запасами, та розвитком бактеріального вагінозу.
• Згідно з дослідженням N. Naderi et al. (2013), Т-хелпери 1-го типу зменшують ризик вульво­вагінального кандидозу, а Т-хелпери 2-го типу – ​збільшують. Доведено, що залізодефіцит веде до рецидивування вагінального кандидозу саме за рахунок активації Т-хелперів 2-го типу.

Тому цілком логічно припустити, що суплементація залізом допоможе зменшити кількість рецидивів запальних захворювань, таких як рецидивуючий вагініт та баквагіноз.

? Серед великого арсеналу існуючих лікарських засобів яким саме сполукам заліза мають віддавати перевагу акушери-гінекологи?

– Спершу хотілося б наголосити, що для досягнення стійкого ефекту наповнення залізом депо крові препарати заліза слід приймати тривало. Сьогодні фармацевтична промисловість має у своєму арсеналі досить великий набір препаратів для лікування залізодефіциту й триває розробка нових сполук. Раніше золотим стандартом у лікуванні даного стану були солі заліза. Але вони, поряд із достатньою ефективністю, мали низку побічних ефектів через подразнення слизової оболонки ­шлунково-кишкового тракту, таких як нудота, біль у животі, діарея або закреп, і дуже часто через їхню побічну дію пацієнти не дотримувалися повного курсу лікування. До того ж унаслідок втрати заліза з каловими масами зазначені препарати мають низьку біодоступність.Також серйозною проблемою прийому традиційного заліза є оксидативний стрес. Саме тому лікарі дуже обережно підходять до призначення залізовмісних препаратів. Але на сьогодні, з появою на ринку інноваційних технологічних препаратів, розширюються можливості лікування залізодефіциту з мінімальними або відсутніми побічними ефектами.

? Однією із технологічних новинок є залізовмісна ­сполука – ​Текнофер. Чи наявний у вас досвід його призначення?

– Текнофер – ​це хелат бісгліцинату заліза, в якому залізо поєднане з амінокислотою гліцином, що захищає його від гідролізу у шлунку. Завдяки цьому дана сполука транзитом проходить через шлунок і всмоктується слизовою кишечника в незміненому вигляді. Оскільки контакт вільного заліза зі слизовою відсутній, то препарат переноситься дуже добре, до того ж він має високу біодоступність – ​91% [14]. Для корекції латентного залізодефіциту Текнофер застосовується по 1 таблетці 2 рази на добу [3]. Кожна таблетка містить 14 мг елементарного заліза. 

Отже, проблема залізодефіциту багаторівнева й дуже важлива (рисунок). Особливої уваги потребує латентний залізодефіцит, який може маскуватися під хронічну втому та рецидивуючі інфекції. Текнофер (хелат бісгліцинату заліза) – транспортна система нового покоління, яка може з успіхом застосовуватися для корекції рівня феритину та клінічних проявів  прихованого дефіциту заліза.

Список літератури знаходиться в редакції.

Тематичний номер «Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія» № 5 (41) 2020 р.