Сучасні підходи до лікування нейробластоми у дітей

Нейробластома є однією з найпоширеніших солідних злоякісних пухлин у дітей (8% від усіх новоутворень дитячого віку). Частота виникнення нейробластом становить 0,85-1,1 на 100 тис. дітей віком до 15 років. Переважна більшість хворих – це діти у віці від 2 до 5 років. Віковий розподіл неоднорідний, частота виявлення пухлини з віком зменшується. Використання сучасних хіміотерапевтичних засобів, активна хірургічна тактика дозволили досягти загальної виживаності 80-100% у групах низького та середнього ризику. Актуальною проблемою залишається лікування дітей, яких первинно відносять до групи високого ризику. 

Згідно з запропонованими у світі терапевтичними програмами лікування нейробластоми у дітей є комплексним і складається з поліхіміотерапії (ПХТ), локального контролю (операція та/або променева терапія), для деяких груп – високодозова хіміотерапія (ВДХТ) з аутологічною трансплантацією стовбурових клітин периферичної крові (ТСКПК). Враховуючи пряму залежність ефекту терапії від дози цитостатичних агентів, у більшості стандартів лікування нейробластом для досягнення ремісії застосовують високі дози цитостатиків в 1-й лінії терапії.
Вибір тактики лікування залежить від прогностичних факторів. У 2005 році була запропонована Система міжнародної класифікації нейробластоми за групами ризику (INRGSS). Вона включає в себе індивідуальні генетичні характеристики пухлини (ампліфікацію гена N-myc, делецію 11q, плоїдність) і вже на етапі первинної діагностики дозволяє визначити чотири групи ризику:
– дуже низького,
– низького,
– проміжного ступеня,
– високого.
На підставі цієї системи класифікації пропонується нова система стадіювання INRG (L1, L2, M, MS), в якій серед інших параметрів є статус гена N-myc і плоїдність.
Діти групи низького ризику підлягають хірургічному лікуванню з наступним ретельним спостереженням. Хворим групи стандартного ризику після біопсії/операції проводиться ПХТ, інтенсивність якої відрізняється залежно від віку дитини (старше або молодше одного року). Передбачені операції типу second look з корекцією лікування залежно від повноти досягнутої ремісії. При визначенні вітальності видаленої пухлини проводять променеву терапію.
Лікування дітей, яких первинно відносять до групи високого ризику, залишається великою проблемою, актуальність якої підвищує достатньо велика кількість таких пацієнтів. Згідно з загальноприйнятими критеріями стадіювання нейробластоми у дітей INSS (Міжнародна система стадіювання нейробластоми, 1988) до цієї групи відносять:
– хворих з 4 стадією захворювання (близько 40-50% всіх нейробластом);
– пацієнтів з 2 та 3 стадіями захворювання з ампліфікацією N-myc онкогена (близько 3% всіх нейробластом).
В 10-20% нейробластом 3 стадії та інколи при нейробластомі 2 стадії відбувається ампліфікація N-myc онкогена. При цьому збільшується ризик рецидиву і смерті внаслідок прогресування захворювання. Тому такі пацієнти потребують агресивної терапії.
При застосуванні традиційної (не інтенсивної) ПХТ загальна п’ятирічна виживаність у групі високого ризику становить 10-15%. Великим проривом, що відбувся в минулому столітті, стало застосування ВДХТ та трансплантаційних методик. ВДХТ з аутологічною ТСКПК дозволила досягти у пацієнтів з групи високого ризику виживаності 20-35%. Такі результати були вперше отримані у Великобританії і США, а потім знайшли підтвердження у дослідженнях наукових груп Франції, Італії, Німеччини, Японії та інших країн.
Рекомендованими режимами для ВДХТ при нейробластомах дитячого віку є режими на основі мелфалану (мелфалан та бусульфан і MEC – мелфалан, етопозид, карбоплатин).
За даними літератури, застосування подвійної аутологічної трансплантації (2 чи 3 послідовних курси ВДХТ з ТСКПК) може покращити загальні результати лікування нейробластом високого ризику. Безрецидивна 4-річна виживаність пацієнтів, які перенесли подвійну трансплантацію, становить 47-59%. Важливим, а можливо, і критичним при проведенні подвійної трансплантації є питання отримання достатньої кількості аутологічних СКПК. За даними літератури, у 10-15% дітей, хворих на нейробластому, неможливо отримати достатню кількість СКПК за одну процедуру мобілізації. Це частіше пов’язано із перенесеною інтенсивною цитостатичною терапією. Можливим шляхом подолання цієї проблеми може бути проведення забору СКПК у більш ранні терміни (після 2-3 курсів неоад’ювантної ПХТ), коли потенційні можливості кісткового мозку (КМ) ще досить високі.
Незважаючи на високий відсоток досягнення повної ремісії після хіміопроменевої терапії і ВДХТ з аутологічною ТСКПК, більше ніж у 50% дітей, хворих на нейробластому, з групи високого ризику, виникає рецидив захворювання протягом 36 місяців. Це пов’язано як з трансплантацією контамінованого матеріалу, так і з проблемою мінімальної резидуальної хвороби. Останнім часом у лікуванні нейробластоми широко використовується 13-цис-ретиноєва кислота, яка здатна in vitro знижувати проліферацію клітин нейробластоми. 13-цис-ретиноєва кислота має власні рецептори на клітинах пухлини, відповідно, її дія не залежить від дії традиційних цитостатиків, і при резистентності до стандартної терапії в більшості випадків не буде резистентності до ретиноєвої кислоти.

Прогностичні фактори
Досягнення кращих результатів лікування хворих на нейробластому пов’язують в тому числі з пошуком та впровадженням в клінічну практику нових прогностичних критеріїв для максимально раннього та точного визначення «груп ризику» хворих, що дає можливість оптимізації програми терапії вже на перших етапах лікування.
Хоча на сьогодні для нейробластом вже визначено багато прогностичних факторів, питання досі залишається невирішеним. До найбільш поширених та вивчених прогностичних факторів нейробластоми належать вік дитини, поширеність процесу (стадія), генетичні маркери (N-myc онкоген, диплоїдія ДНК, аномалія короткого плеча 1 хромосоми), деякі лабораторні показники (рівень ванілілмигдальної кислоти, феритину, нейронспецифічної енолази).
Велике прогностичне значення мають певні клінічні фактори. Один з найважливіших – відсутність метастазів. Але на сьогодні недостатньою залишається кількість універсальних критеріїв визначення наявності регресії вогнищ нейробластоми в кістках та КМ (там найчастіше виникають метастази). Серологічні фактори, такі як лактатдегідрогеназа, феритин, нейронспецифічна енолаза, мають велике прогностичне значення при локалізованій формі захворювання. Але у пацієнтів, які належать до групи високого ризику, їх роль як маркерів захворювання не є такою важливою.
В структурі несприятливих факторів прогнозу для дітей, хворих на нейробластому, одну з провідних ролей відіграють морфологічні ознаки, які можуть бути визначені патоморфологом при дослідженні матеріалу первинної біопсії або операційного матеріалу. Визначення цих факторів дозволяє призначити адекватну комбіновану протипухлинну терапію, ефективність якої певною мірою теж визначає патоморфолог, досліджуючи операційний матеріал з визначенням об’єму паренхіми, строми та некрозів в пухлинах (лікувальний патоморфоз).
Згідно з даними літератури для стратифікації нейробластом виділяють прогностичні групи відповідно до гістопатологічних класифікацій Shimada та Joshi. Класифікацію Shimada було покладено в основу Міжнародної патологічної класифікації нейробластоми (INSP), в якій виділяють пухлини зі сприятливою та несприятливою гістопатологічною будовою. Гістопатологічні класифікації нейробластом є дуже корисним інструментом, оскільки допомагають виділити групи хворих, яким потрібні агресивні протоколи лікування, або зменшити інтенсивність терапії після дослідження біопсійного та післяопераційного матеріалу. Визначення патоморфозу після проведеної ПХТ додатково може вказати на правильність та ефективність призначеного лікування.

Статус гена N-myc є центральним стратифікаційним біологічним маркером для визначення групи ризику незалежно від гістопатологічної будови нейробластоми і ступеня її диференціювання. Ампліфікація гена N-myc чітко асоціюється зі швидкою прогресією пухлини і поганим прогнозом у пацієнтів будь-якого віку і стадії захворювання.

Водночас прогностично сприятливі форми нейробластоми практично у всіх випадках поліплоїдні та з відсутністю ампліфікації генів. Плоїдність пухлинних клітин в якості монофактора прогнозу має обмежене значення, оскільки анеуплоїдні пухлини можуть також мати сегментарні хромосомні аберації і ампліфікацію гена N-myc, що завжди визначає несприятливий розвиток пухлинного процесу. Однак численними дослідженнями було доведено, що плоїдність є явним прогностичним маркером для дітей (особливо віком до 2 років) з нейробластомою, які мають дисеміноване ураження. Значне збільшення тривалості життя спостерігалося у дітей з гіперплоїдними (часто триплоїдними) пухлинами порівняно з диплоїдними. Деякі автори встановили, що навіть у дітей з пухлиною, обмеженою одним регіоном, диплоїдія пов’язана з підвищеним ризиком регіонального або віддаленого рецидиву. Незважаючи на те що ампліфікація гена N-myc в основному асоційована з диплоїдним вмістом ДНК, диплоїдність є прогностично значущим чинником при 4 стадії захворювання без ампліфікації гена N-myc у дітей віком до 2 років.
Серед імуногістохімічних маркерів нейробластоми прогностичне значення має визначення експресії глікопротеїну CD44, з яким пов’язують реалізацію метастатичного потенціалу різноманітних новоутворень на поверхневих мембранах клітин нейробластоми. Цей глікопротеїн (H-CAM, Pgp-1) схожий з лектинами типу С. Експресія CD44 на мембранах клітин нейробластоми є показником сприятливого прогнозу.
В літературі є дані про те, що високий рівень експресії ендотеліального фактора росту судин (VEGF) у дітей віком >18 міс має чітку кореляцію з поганим прогнозом.
Генетично обумовлені індивідуальні варіації відповіді організму людини на хіміотерапію залежать від поліморфізму генів білків, що беруть участь у метаболізмі, транспорті та виведенні хіміопрепаратів (ферменти першої та другої фаз детоксикації ксенобіотиків, білки-транспортери).
Основну роль серед ферментів першої фази детоксикації в метаболізмі хіміопрепаратів, які використовуються для лікування нейробластоми, відіграють цитохроми Р450 родин 2B, 2C та 3А. На сьогодні знайдено поліморфні варіанти генів цитохромів Р450, які впливають на швидкість метаболізму цитостатиків, а відповідно й на розвиток атипових небажаних реакцій під час хіміотерапії: тяжкі алергічні реакції, токсична дія або відсутність терапевтичного ефекту. Відсутність терапевтичного ефекту хіміотерапії може бути також пов’язаною з розвитком множинної лікарської резистентності пухлинних клітин. Відомо, що множинна резистентність пухлинних клітин до протипухлинних препаратів зумовлюється білками-транспортерами з родини АВС (наприклад, P-глікопротеїн MDR1). Існує зв’язок між деякими поліморфними варіантами генів, що кодують ці транспортні білки, та ризиком розвитку множинної лікарської резистентності.
Глутатіон-S-трансфераза Р1 (GSTP1) є ключовим ферментом другої фази метаболізму ксенобіотиків. GSTP1 бере участь у процесах детоксикації широкого спектру сполук, включаючи мутагени і канцерогени оточуючого середовища, призводить до їхньої хімічної та фізичної інактивації. Деякі цитостатики, такі як антрацикліни, препарати платини, алкілуючі агенти, стероїдні гормони, також є субстратами GSTP1. Ген, що кодує GSTP1, знаходиться на 11 хромосомі та характеризується двома однонуклеотидними поліморфізмами в 5 та 6 екзонах гена. Поліморфізм у 5 екзоні гена GSTP1 є результатом заміщення 313 нуклеотиду з аденіну (А) на гуанін (G), що призводить до заміни у 105 положенні амінокислоти ізолейцину на валін (Ile→Val) у активній ділянці H-сайту, який відповідає за субстратну специфічність ферменту. За даними різних авторів, індивідуальні відмінності у ферментативній активності GSTP1, опосередковані поліморфізмом гена, можуть бути асоційовані з ризиком розвитку онкологічних захворювань, їх перебігом, формуванням резистентності до хіміотерапії та впливати на розвиток токсичності.

Однією з біологічних властивостей нейробластоми є здатність до раннього гематогенного метастазування. У значної частини хворих на нейробластому за допомогою молекулярних методів дослідження виявляють поодинокі пухлинні клітини в КМ, що свідчить про наявність мікрометастазів.

В літературі є лише поодинокі повідомлення про асоціацію наявності мікрометастазів з раннім рецидивом пухлини, тому питання про клінічну значущість визначення мікрометастазів залишається відкритим та потребує подальших досліджень.
Виходячи з того, що клітини нейробластоми здатні до секреції катехоламінів, експресія генів, які беруть участь у їх біосинтезі, зокрема гена тирозингідроксилази (ТН), є специфічним маркером для виявлення ранніх мікрометастазів захворювання у КМ та диференціації нейробластоми від інших дрібноклітинних пухлин у дітей. На сьогодні визначення експресії гена ТН є єдиним і обов’язковим маркером, визнаним International Neuroblastoma Risk Group (INRG) Task Force, для діагностики наявності мікрометастазів нейробластоми в КМ.
В експериментальних моделях виявлено, що клітини мікрометастазів пухлини в КМ контролюються CD8+-Т-лімфоцитами, що підтверджується дослідженнями з адоптивного переносу сенсибілізованих Т-лімфоцитів із КМ, які ефективно пригнічують ріст аутологічних ксенотрансплантатів раку грудної залози у мишей NOD/SCID. Аналогічні результати описані при раку підшлункової залози, мієломі, меланомі шкіри. Проте у хворих на нейробластому дослідження Т-лімфоцитів пам’яті КМ не проводились. Тому вбачається вкрай важливим дослідження Т-лімфоцитів центральної пам’яті та визначення їх функціональних властивостей з метою використання в якості клітинного джерела для генерації протипухлинних клітин-ефекторів для адоптивної імунотерапії хворих на нейробластому.

Стратегії лікування: проблеми і перспективи
Однією з проблем лікування нейробластоми є рефрактерність пухлини (первинна чи набута), що проявляється недостатньою відповіддю на лікування, прогресуванням чи рецидивом захворювання у ранній термін після закінчення спеціального лікування.
Стратегія лікування резистентної форми нейробластоми чи рецидиву залишається незмінною: досягти повної чи дуже доброї часткової ремісії, закріпити її та утримати. Оскільки стандартних підходів до лікування рефрактерних форм та рецидивів нейробластоми немає, застосовуються режими ПХТ, що складаються з цитостатиків або їх комбінацій, які не використовуються в 1-й лінії терапії (топотекан, треосульфан). Так, комбінації топотекан/циклофосфамід, топотекан/доксорубіцин/вінкристин, треосульфан продемонстрували високу ефективність при лікуванні рецидивних та рефрактерних форм нейробластоми.
Тільки при досягненні повної чи дуже доброї часткової відповіді на хіміотерапію (хіміочутлива пухлина) в якості консолідуючого етапу лікування рецидивів нейробластоми рекомендована ВДХТ з трансплантацією аутологічних СКПК.
На сьогодні проблема оперативного втручання при метастатичних та центрально розташованих нейробластомах залишається невирішеною. У 50% дітей, хворих на нейробластому, мають місце центрально розташовані пухлини, через якi проходять магістральнi судини (аорта, нижня порожниста вена, нирковi та мезентеріальнi судини тощо). Не розроблені особливості хірургічної техніки при проведенні таких оперативних втручань, не визначено оптимальні терміни проведення хірургічного етапу лікування (до або після ВДХТ з аутологічною ТСКПК).

Незважаючи на досягнуті успіхи в лікуванні нейробластоми у дітей, невирішеними залишаються декілька питань:
– визначення нових факторів несприятливого прогнозу;
– підвищення рівня відповіді на лікування і виживаності в групі високого ризику;
– зниження кількості рецидивів та підвищення рівня виживаності хворих з рефрактерними формами нейробластоми.

Дослідження можливостей трансплантації при нейробластомі високого ризику
За період 2012-2014 рр. в науково-дослідному відділенні Національного інституту раку (НІР) було проведено лікування 47 дітей, хворих на нейробластому групи високого ризику:
1) пацієнти 1-3, 4S стадій за наявності ампліфікації N-myc;
2) пацієнти із 4 стадією нейробластоми.
В якості критеріїв несприятливого прогнозу в нашому дослідженні для аналізу були використані загальновідомі прогностичні критерії нейробластоми: вік дитини на момент встановлення діагнозу, поширеність процесу (стадія), ампліфікація гена N-myc. У всіх випадках проводилося визначення нових молекулярно-генетичних факторів несприятливого прогнозу, що досліджуються, а саме поліморфізм гена GSTP1 (у клітинах пухлини) та визначення ТН (в КМ).
Середній вік пацієнтів на час встановлення діагнозу становив 3,5 роки (від 11 місяців до 17 років), співвідношення дівчат та хлопців 1:1,9.

Розподіл дітей в групі високого ризику залежно від локалізації пухлини представлено на рисунку 1. В цій групі переважали пухлини заочеревинного простору – 74% (35 випадків).

На рисунку 2 наведено графічне відображення розподілу хворих з групи високого ризику залежно від наявності N-myc ампліфікації.

 

Всі хворі, включені в дослідження, в якості 1-ї лінії терапії отримували протокольне комбіноване лікування за клінічними протоколами І та ІІ, що базуються на сучасних терапевтичних програмах лікування нейробластоми (протокол І – «NB-2004», протокол ІІ – «HR-NBL-1/ESIOP») із використанням цитостатиків в середньо-високих дозах (вінкристин, іфосфамід, циклофосфамід, доксорубіцин, дакарбазин, препарати платини, етопозид). Відмінність цих програм лікування полягає у режимах введення хіміопрепаратів та їх комбінаціях.
Діти групи високого ризику, які отримували лікування за І протоколом, були нами включені до першої групи; за ІІ протоколом – до другої групи. Розподіл хворих між групами наступний: в першій групі – 29 хворих, у другій – 18.
Клінічні протоколи, які застосовували для лікування дітей, хворих на нейробластому:

Протокол І:
Блок N5 Вінбластин – 3,0 мг/м² (1)
Цисплатин – 40 мг/м² (1-4)
Етопозид – 100 мг/м² (1-4)
Блок N6 Вінкристин – 1,5 мг/м² (1)
Дакарбазин – 200 мг/м² (1-5)
Іфосфамід – 1,5 г/м² (1-5)
Доксорубіцин – 30 мг/м² (6-7)
Протокол ІІ:
Блок «А» Вінкристин – 1,5 мг/м² (1)
Карбоплатин – 750 мг/м² (1)
Етопозид – 150 мг/м² (1-2)
Блок «Б» Вінкристин – 1,5 мг/м² (1)
Цисплатин – 80 мг/м² (1)
Блок «В» Вінкристин – 1,5 мг/м² (1)
Етопозид – 150 мг/м² (1-2)
Циклофосфамід – 1,05 г/м² (1-2)

У 22 хворих в якості заключного етапу лікування проведено ВДХТ з аутоТСКПК, з них – у 13 тандемна ВДХТ з аутоТСКПК. Троє хворих померли від прогресування хвороби.
Показами до проведення подвійної (тандемної) ВДХТ були: 4 стадія захворювання, N-myc-позитивна форма нейробластоми, ранній рецидив. У 7 пацієнтів тандемна трансплантація призначалась у 1-шу лінію терапії, у 6 дітей тандемна трансплантація проведена у зв’язку із раннім місцевим рецидивом нейробластоми як заключний етап лікування на тлі вираженого клінічного ефекту (зменшення розмірів утворення за даними КТ), після 4 курсів терапії 2-ї лінії (топотекан, доксорубіцин, вінкристин). Збір аутологічних СКПК проводився після комбінованої стимуляції (цитостатик + колонієстимулюючий фактор) на апараті Frezenius AS 104, ASTEC 204. У 70% пацієнтів, яким проводилась мобілізація СКПК, було отримано достатню для проведення тандемної трансплантаії кількість CD34+ клітин (> 6,0×10⁶/кг).
У всіх пацієнтів перший елемент тандемної ВДХТ був стандартним: бусульфан 16 мг/кг перорально (-6; -5; -4; -3 день), мелфалан 140 мг/м² внутрішньовенно (-2 день). Як підготовка до ВДХТ призначалась деконтамінація із застосуванням антибактеріальних, противірусних, протигрибкових засобів, проводилась профілактика судом та пневмоцистної інфекції. Трансфузія СКПК виконувалась на день «0» шляхом внутрішньовенної інфузії свіжорозмороженого лейкоконцентрату у дозі 2,9-4,3×10⁶ CD34+ клітин на кілограм маси пацієнта. Трансфузія аутологічних СКПК, що проводилась після премедикації із застосуванням антигістамінних препаратів та кортикостероїдів, проходила без ускладнень.
В якості другого елемента тандемної трансплантації застосовувався наступний режим хіміотерапії: топотекан 2,0 мг/м²/день внутрішньовенно (-8; -7; -6; -5 день), циклофосфамід 60 мг/кг/день внутрішньовенно (-5; -4; -3 день). Трансфузія СКПК проводилась на день «0» шляхом внутрішньовенної інфузії свіжорозмороженого лейкоконцентрату в дозі 3,0-7,0×10⁶ CD34+ клітин на кілограм маси пацієнта. Другий елемент було проведено з інтервалом 2,1 міс (1,8-3,0 міс).
Після проведення першого елементу ВДХТ у всіх пацієнтів спостерігалась лейкопенія та тромбоцитопенія IV ступеня. Фебрильна нейтропенія спостерігалась у 8 із 13 пацієнтів та тривала від 1 до 7 днів. Лейкоцитарний енграфт було досягнуто на +9 – +12 день, тромбоцитарний – на +12 – +34 день.
При проведенні другого елементу ВДХТ у однієї пацієнтки мала місце нейротоксичність, проявами якої були періодичні короткочасні клоніко-тонічні судоми. Хіміотерапію було перервано достроково (отримала 2/3 дози циклофосфаміду та повну дозу топотекану). У цієї дитини на тлі проведення ПХТ раніше уже спостерігалися короткочасні епізоди дезорієнтації та агресивної поведінки, з приводу чого вона отримувала седативну терапію. Інші хворі перенесли ВДХТ без особливостей. У всіх спостерігалась лейкопопенія та тромбоцитопенія IV ступеня, оральний мукозит різного ступеня вираженості. Фебрильна нейтропенія спостерігалась у 4 із 13 пацієнтів, тривалість її коливалась від 1 до 7 днів. Лейкоцитарний енграфт досягнуто на +9 – +11 день, тромбоцитарний – на +12 – +22 день.
Достовірної різниці по строках відновлення лейкоцитарного та тромбоцитарного ростка кровотворення, тривалості нейтропенії, різниці у трансфузійній підтримці після першого та другого елементів ВДХТ не виявлено. Однак слід зауважити, що після першого елемента ВДХТ кількість днів нейтропенії ІІІ-ІV ступеня у всіх 13 пацієнтів становила 10 діб, а після другого – 19. Кількість перелитих доз тромбоконцентрату становила 35 та 50 відповідно, перелитих доз еритроцитарної маси – 5 та 17.
На сьогодні 6 пацієнтів померли від прогресування захворювання; 3 дітей отримують лікування з приводу рецидиву, що виник в ранній термін після тандемної трансплантації; 6 хворих знаходяться в стадії ремісії і продовжують лікування (запланована променева терапія, оперативне втручання, 13-цис-ретиноєва кислота).
Проведено порівняльний аналіз загальної та безрецидивної виживаності хворих на нейробластому дітей з групи високого ризику, яким було проведено ВДХТ з аутологічною ТСКПК. Загальна виживаність хворих, яким було проведено тільки один елемент ВДХТ з аутологічною ТСКПК, становить 44,4, безрецидивна – 38,5%. Загальна виживаність пацієнтів, яким було проведено подвійну (тандемну) ВДХТ з аутологічною ТСКПК, складає 69,2%, безрецидивна – 46,8%. Різниця статистично достовірна, р=0,02 (рис. 3).

Простежено віддалені результати лікування хворих на нейробластому дітей з групи високого ризику, які представлені на рисунках 4 та 5 (виживаність хворих оцінювалась за статистичним методом Каплана-Мейєра). Впровадження нових прогностичних критеріїв та рання інтенсифікація лікування дозволили у 47 дітей з групи високого ризику, досягти безпосередньої ефективності лікування (добра та дуже добра часткова відповідь) у 70,1% випадків. Залежно від використаної терапевтичної програми загальна виживаність в першій групі становила 63,0%, у другій – 75,0%.

Також нами було проаналізовано безрецидивну виживаність в двох групах. В першій групі, яка отримала лікування за І протоколом, вона становила 51,0%, в другій, пацієнти якої лікувались за ІІ протоколом, – 74,0% хворих.
Простежено залежність результатів лікування 47 дітей з групи високого ризику від віку дитини на момент встановлення діагнозу. Загальна виживаність хворих віком до 1 року (вважається фактором сприятливого прогнозу) становить 70,1%, в той час як після року – 35,3% (фактор несприятливого прогнозу) (рис. 6).

Також нами було проаналізовано виживаність пацієнтів групи високого ризику залежно від наявності у них N-myc ампліфікації. Загальна виживаність N-myc-негативних хворих становила 5,8%, N-myc-позитивних – 37,1% (рис. 7).

Нами було проведено аналіз безрецидивної виживаності хворих на нейробластому залежно від рівня експресії гена GSTP1. Для цього всі пацієнти з нейробластомою були розподілені на 2 групи за рівнем експресії гена GSTP1 (високий та низький рівень експресії) згідно з оптимальним критерієм, визначеним за допомогою ROC-аналізу. Встановлено, що високий рівень експресії гена GSTP1 асоційований з достовірним зниженням показника безрецидивної виживаності хворих на нейробластому незалежно від статусу гена MYCN та стадії захворювання (рис. 8).

Показник 2-річної безрецидивної виживаності у групі хворих на нейробластому з низьким рівнем експресії гена GSTP1 становив 71%, тоді як у групі пацієнтів з високим рівнем експресії – лише 38% (p=0,042).
Отже, результати наших досліджень показали, що рівень експресії гена GSTP1 є важливим фактором прогнозування перебігу нейробластоми незалежно від стадії захворювання та статусу гена MYCN.
Одержані результати свідчать про перспективність подальших досліджень рівня експресії гена GSTP1 в якості прогностичного маркера перебігу нейробластоми. У разі підтвердження отриманих результатів на більшій когорті пацієнтів цей маркер може бути рекомендований для включення в систему стратифікації дітей, хворих на нейробластоми, за групами ризику, що в подальшому дозволить індивідуалізувати лікування цієї патології та суттєво покращити його ефективність.

В дослідженні доведено, що хворі групи високого ризику, у яких діагностовано позитивний N-myc онкоген, мають набагато гірший прогноз порівняно з пацієнтами, у яких цей маркер відсутній. Загальна виживаність N-myc-негативних хворих становить 49,8%, N-myc-позитивних – лише 24,3%, розбіжності статистично достовірні (р=0,03). Також доведено, що ІІ протокол, запропонований для лікування дітей, хворих на нейробластому з групи високого ризику, в нашому дослідженні виявився ефективнішим, ніж І протокол. Частота досягнення довгострокової ремісії становить 75,0 та 63,0% хворих відповідно.

За результатами ретроспективного аналізу перебігу захворювання та виживаності дітей хворих на нейробластому, що отримували лікування у відділенні дитячої онкології НІР в 2007-2012 рр., загальна 5-річна виживаність в групі високо ризику становила всього 30,4%. Таким чином, за рахунок застосування нових лікувальних методик загальна виживаність хворих групи високого ризику (пацієнти з вкрай несприятливим прогнозом) збільшилась майже вдвічі.

Враховуючи вищевикладене, можна зробити такі висновки. Проведення подвійної (тандемної) ВДХТ з аутологічною ТСКПК для лікування нейробластоми у дітей можливе. Токсичність другого етапу тандемної трансплантації була вищою, співрозмірною із дозами отриманих препаратів, однак не перевищувала очікуваної. Впровадження цієї методики статистично достовірно дозволяє підвищити загальну виживаність трансплантованих хворих на 24,8%, безрецидивну – на 8,3%. Отримані дані є обнадійливими і потребують подальших досліджень на більшій групі хворих.

Список літератури знаходиться в редакції.