Сучасні тенденції розвитку вітчизняної хірургії судин

За матеріалами ХХІІІ З’їзду хірургів України

21-23 жовтня у м. Києві відбувся ХХІІІ З’їзд хірургів України – науково-практичний форум державного значення, що об’єднав фахівців хірургічного профілю як вітчизняного, так і міжнародного рівня. За часів незалежної України столиця вперше приймала хірургів: учасниками форуму стали понад 3700 гостей з усіх регіонів країни та провідних фахівців із зарубіжжя.

На з’їзді обговорювалися найважливіші проблеми і перспективи розвитку сучасної хірургії, питання розбудови нової системи надання хірургічної допомоги населенню України, окремо розглядалися питання військово-польової хірургії. Насичена програма форуму стосувалася аспектів серцево-судинної, дитячої, ургентної, бариатричної, пластичної хірургії, комбустіології, хірургічної ендокринології, проблем післяопераційних ускладнень та трансплантології. Пропонуємо огляд доповідей провідних вітчизняних фахівців із судинної хірургії, що прозвучали у рамках заходу.

Завідувач кафедри госпітальної хірургії Запорізького державного медичного університету, член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Олександр Семенович Никоненко представив результати дослідження з питань діагностики та лікування тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА).

Було проаналізовано результати лікування 279 хворих з ТЕЛА, що знаходились у відділенні кардіохірургії Запорізької обласної клінічної лікарні з 2007 по 2015 р. На етапі діагностики всім хворим з підозрою на ТЕЛА проводили стандартне обстеження: огляд, електрокардіографію (ЕКГ), рентгенографію органів грудної клітки (ОГК), загальноклінічні аналізи. Для визначення стану гемодинаміки малого кола кровообігу і правих відділів серця використовували стандартне ехокардіографічне обстеження серця і магістральних судин до і після лікування.

У 216 (77,1%) пацієнтів діагноз ТЕЛА був підтверджений методом селективної ангіопульмонографії, у 63 (22,8%) – методом мультиспіральної комп’ютерної томографії (МСКТ) ОГК з контрастуванням.

Доповідач зазначив, що в останній час фахівці кардіохірургічного відділення надають перевагу проведенню саме МСКТ з контрастним підсиленням.

У порівнянні з ангіопульмонографією, яка вважається золотим стандартом діагностики ТЕЛА, метод МСКТ простіший у виконанні, потребує менше часу та персоналу та є достатньо інформативним. Вагомою перевагою МСКТ є візуалізація середостіння та легеневої паренхіми, що дає можливість встановити альтернативний діагноз (пневмонія, пухлини легень, плевральний випіт, пневмоторакс, розрив стравоходу, розшарування аорти тощо), якщо наявність ТЕЛА не підтверджується. МСКТ дозволяє визначити ступінь дилатації правого шлуночку, а отже – і ступінь тяжкості захворювання.

Для кількісної оцінки обсягу емболії та вибору подальшої лікувальної тактики вираховували індекс Міллера. Згідно з даним показником ТЕЛА розподіляли на немасивну (9-15 балів), субмасивну (16-20 балів) та масивну (> 20 балів).

У пацієнтів з немасивною ТЕЛА обмежувалися лише введенням нефракціонованого гепарину (1000 од/год) з  подальшим переходом на еноксапарин і препарат простагландину Е1 (0,1-0,6 нг/кг/хв) в стовбур легеневої артерії. В подальшому всі хворі тривалий час отримували непрямі антикоагулянти.

Залежно від застосованого тромболітика хворі з субмасивною та масивною ТЕЛА були поділені на групи для отримання стрептокінази або альтеплази. Після тромболізису протягом 3 діб в легеневу артерію вводили гепарин (1000 од/год), з подальшим переходом на крапельне введення еноксапарину протягом 7 діб, і препарати простагландину Е1 (0,1-0,6 нг/кг/хв). На 2-3-тю добу після тромболітичної терапії виконували агіографічний контроль.

Згідно з даними контрольної ангіопульмонографії тромболітична терапія виявилась успішною у 89,5% випадків на тлі терапії препаратом альтеплази та 81,2% – препаратом стрептокінази. Пацієнтам з неефективним тромболізисом була проведена повторна тромболітична терапія з використанням альтеплази.

Геморагічні ускладнення виникли у 7 (5,2%) пацієнтів групи стрептокінази та 4 (4,6%) хворих групи альтеплази. Таким чином, істотної різниці в ефективності відновлення кровотоку в легеневій артерії після введення розчину стрептокінази або альтеплази виявлено не було. Однак застосування гепарину та простагландину Е1 після тромболізису продемонструвало достовірне зниження тиску в легеневій артерії та сприяло лізису тромбоемболів, що залишились, тому може бути рекомендоване в клінічній практиці.

Провідний науковий співробітник відділу хірургії судин ДУ «Інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова» НАМН України (м. Київ), віце-президент Асоціації ангіологів і судинних хірургів України, доктор медичних наук, професор Лариса Михайлівна Чернуха розповіла про особливості діагностики та лікування вроджених судинних мальформацій (ВСМ) нижніх кінцівок.

Вроджені судинні мальформації (або ангіодисплазіі) – це вроджені аномалії розвитку судинної системи, обумовлені порушенням ембріонального морфогенезу, які проявляються у вигляді гіпер-, гіпо- або аплазії судин, розвитком патологічних співусть, що призводить до різних форм порушень регіонарного кровотоку. Поширеність цієї патології в популяції досягає 1,2%. Найчастіше зустрічаються венозні форми ВСМ нижніх кінцівок, особливо з ураженням глибокої венозної системи, що призводять до розвитку тяжких форм хронічної венозної недостатності та інвалідизації пацієнтів у молодому віці.

Клінічними проявами захворювання є зміни зовнішнього вигляду кінцівки: збільшення її об’єму, довжини, деформація, наявність пігментних плям, варикозно розширені вени, зміни трофіки тканин кінцівки, а також відчуття тяжкості, біль при навантаженні та підвищена втомлюваність. Такі пацієнти потребують поглибленого обстеження судин кінцівки.

Діагностика ВСМ передбачає:

• визначення розповсюдженості та анатомічних зв’язків венозних (артеріовенозних, лімфатичних ВСМ);
• уточнення наявності артеріовенозних нориць;
• отримання повної картини артеріальної, венозної (поверхневої та глибокої) і лімфатичної системи кінцівки.

З метою визначення анатомічних особливостей глибокої та поверхневої венозних систем (діаметра вен, наявності ділянок гіпо- та аплазії, прохідності всіх сегментів і функції клапанного апарату) пацієнтам виконують кольорове дуплексне сканування судин нижніх кінцівок. При виявленні гіпо- або аплазії глибоких вен необхідно дослідити шлях шунтування крові, стан клапанного апарату підшкірних вен.

Для уточнення анатомічних змін магістральних вен внаслідок патологічного процесу для подальшого визначення способу планованої реконструктивної операції показана рентгенконтрастна флебографія.

Виділяють абсолютні та відносні покази до хірургічного лікування ВСМ. Абсолютним показом до операції вважається наявність трофічних змін кінцівки, її вираженої дисфункції, кровотечі, обумовленої ВСМ, тромбофлебіт, мальформації; як відносні розглядаються варикозна деформація вен з косметичним дефектом, біль у кінцівці при фізичному навантаженні, збільшення об’єму кінцівки. Поєднання двох і більше відносних показів слід розцінювати як абсолютний показ.

Стратегія хірургічного лікування передбачає нормалізацію венозного кровотоку шляхом усунення вено-венозного скиду крові та гіпертензії в поверхневій венозній системі; формування нових шляхів відтоку шляхом проведення реконструктивних операцій на венозному руслі; централізацію кровотоку по системі глибоких вен шляхом усунення патологічних шляхів скиду крові між глибокою і поверхневою венозними системами; усунення мальформацій із застосуванням хірургічних, лазерних методик або медикаментозного склерозування.

Лазерна коагуляція вен є ефективним методом комплексного лікування стовбурових форм з ураженням поверхневої венозної системи при венозних формах ВСМ нижніх кінцівок. Для лікування пацієнтів зі стовбуровими формами мальформацій з ураженням глибокої венозної системи застосовують реконструктивні втручання. При гіпо- та аплазії поверхневих вен з «шунтуванням» крові по варикозно розширених гілках (по яких здійснюється скид крові в гіпо- чи аплазовані сегменти) видаленню підлягають тільки варикозно розширені вени.

Завідувач кафедри хірургії № 4 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор Володимир Григорович Мішалов проаналізував досвід лікування хворих на гострий венозний тромбоз системи нижньої порожнистої вени в пізні терміни захворювання.

Тромболітичну терапію (ТЛТ), що займає важливе місце у лікуванні гострого коронарного синдрому, ішемічного інсульту, ТЕЛА, останнім часом почали розглядати як можливий метод лікування тромбозу глибоких вен (ТГВ) нижніх кінцівок. В літературі є повідомлення про ефективність ТЛТ в ранні строки ТГВ, однак доцільність застосування фібринолітиків у пізньому періоді гострих венозних тромбозів є дискусійним. Для оцінки ефективності тромболізису у хворих з ТГВ тривалих термінів було проведено дослідження за участю 121 хворого на ТГВ з існуванням тромбу від 1 доби до 28 діб. Пацієнтів розділили на 2 групи – тромболізису та консервативної терапії. Для ТЛТ застосовували альтеплазу, в якості консервативної терапії використовували гепарин.

Після ТЛТ та гепаринотерапії хворим призначали еноксапарин підшкірно в дозі 100 МО/кг кожні 12 год під контролем активованого часткового тромбопластинового часу з подальшим застосуванням непрямих антикоагулянтів (варфарин по схемі), лімфовенотоніків та компресійної терапії.

Ефективність лікування оцінювали за динамікою больових відчуттів, зміною окружності сегментів кінцівок, ступенем реканалізацій тромбу за даними ультразвукової діагностики чи флебографії (повна, часткова, відсутня).

Після ТЛТ у хворих спостерігалося поступове зменшення відчуття болю, найбільш виражене в перші дві доби після втручання. Зниження інтенсивності болю після ТЛТ відмічалося на всіх термінах захворювання, але швидше це відбувалось у разі нетривалого існування тромбу.

Після ТЛТ фіксувалося поступове зменшення набряку кінцівки та її окружності (в середньому на 33% на 5-ту добу), більш виражене при невеликих термінах існування тромбу. Однак навіть в пізні строки реєструвався позитивний ефект тромболізису порівняно з контрольною групою.

Повна реканалізація була досягнута у 37,1% хворих основної групи, часткова – у 14,8%. У контрольній групі мала місце лише часткова реканалізація у 17% пацієнтів.

Таким чином, у хворих з ТГВ нижніх кінцівок проведення ТЛТ (з подальшим призначенням еноксапарину та лімфовенотоніків) доцільне як в ранні, так і в пізні терміни захворювання. Ефективність тромболізису зменшується зі зростанням терміну існування ТГВ, однак навіть за наявності тромбу понад два тижні у хворих спостерігається позитивний гемодинамічний ефект.

Підготував В’ячеслав Килимчук