Эффективность Флороспазмила при абдоминальном болевом синдроме

Стаття у форматі PDF

Абдоминальный болевой синдром является одним из наиболее частых клинических проявлений при большинстве заболеваний органов пищеварения. Боль – ​это спонтанное субъективное ощущение, возникающее вследствие поступления в центральную нервную систему патологических импульсов с периферии (в отличие от болезненности, которая определяется при обследовании, например, при пальпации) [2, 3]. Абдоминальные боли подразделяют на острые, которые, как правило, имеют небольшую продолжительность (минуты, редко – ​несколько часов), а также хронические, которые сохраняются или рецидивируют на протяжении недель и месяцев.

Причины абдоминального болевого синдрома многообразны и могут быть связаны как с заболеваниями брюшной полости, так и с экстраабдоминальной патологией (например, почечная колика, заболевания малого таза), быть следствием как органической, так и функциональной патологии. По механизму возникновения боли в брюшной полости подразделяются на висцеральные, париетальные (соматические), отраженные (иррадиирующие) и психогенные. Соматическая боль обусловлена наличием патологических процессов в париетальной брюшине и тканях, имеющих окончания чувствительных спинномозговых нервов. Основными импульсами для ее возникновения являются повреждение брюшной стенки и брюшины. Подавляющему большинству больных с наличием соматических болей, как правило, необходимо хирургическое лечение. Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов во внутренних органах и проводится симпатическими волокнами. Основными импульсами для ее возникновения являются внезапное повышение давления в полом органе и растяжение его стенки (наиболее частая причина), растяжение капсулы паренхиматозных органов, натяжение брыжейки, сосудистые нарушения. Наиболее часто висцеральные боли возникают вследствие синдрома раздраженного кишечника (СРК) и билиарной дисфункции. Висцеральные боли, возникающие у больных как с наличием органических поражений органов пищеварения, так и без них, являются следствием нарушения в первую очередь их дисмоторных функций. В результате в полых органах повышается давление и/или наблюдается растяжение их стенок, возникают условия для формирования восходящих ноцицептивных импульсов.

Моторная функция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) определяется активностью гладкомышечных клеток, находящейся в прямо пропорциональной зависимости от концентрации цитозольного Са2+. Ионы кальция, активируя внутриклеточные биоэнергетические процессы (фосфорилирование белков, превращение АТФ в цАМФ и др.), способствуют со­единению нитей актина и миозина, что обеспечивает сокращение мышечного волокна. Одним из условий, необходимых для сокращения мышечного волокна, является высокая активность фосфодиэстеразы, которая участвует в расщеплении цАМФ и обеспечении энергией процессов соединения актина с миозином. В регуляции транспорта ионов кальция участвует ряд нейрогенных медиаторов: ацетилхолин, катехоламины (норадреналин), серотонин, холецистокинин, мотилин и др. Связывание ацетилхолина с М‑холинорецепторами способствует открытию натриевых каналов и вхождению ионов натрия в клетку. Последнее снижает электрический потенциал клеточной мембраны (фаза деполяризации) и приводит к открытию кальциевых каналов, через которые ионы кальция поступают в клетку, вызывая мышечное сокращение.

Основные направления купирования болевого абдоминального синдрома включают:

• этиологическое и патогенетическое лечение основного заболевания;
• нормализацию нарушений моторики;
• снижение висцеральной чувствительности;
• коррекцию механизмов восприятия болей.

Наиболее часто в купировании острых абдоминальных болей применяются спазмолитики, механизм действия которых реализуется через уменьшение сокращений гладкой мускулатуры. Кроме того, некоторые спазмолитики также могут воздействовать и на повышенную висцеральную чувствительность [9]. С фармакологической точки зрения спазмолитики можно разделить на 2 главные группы – ​антихолинергические препараты и прямые релаксанты гладкой мышечной ткани (миотропные спазмолитики). Каждый представитель этих групп обладает как пре­имуществами, так и определенными недостатками, ограничивающими их клиническое применение [3-5].

Эффективность антихолинергических препаратов, таких как скополамин (гиосцин), дицикломин или прифиния бромид, обусловлена блокадой мускариновых рецепторов, расположенных в стенке кишки, и возникающим вследствие этого быстрым и выраженным, хотя и непродолжительным, спазмолитическим эффектом. К сожалению, широкое применение этих препаратов ограничивается неселективностью их действия и блокадой М‑рецепторов гладкомышечной мускулатуры других органов, что приводит к атропиноподобным побочным эффектам и обуславливает неблагоприятный профиль безопасности и переносимости, поэтому в связи со своими атропиноподобными побочными эффектами эти препараты длительно не применяются (прием «по требованию», обычно в течение нескольких дней) [1].

Среди миотропных спазмолитиков выделяют 3 основные группы с разными механизмами действия. Первая группа – ​это неселективные спазмолитики, такие как папаверин и дротаверин, являющиеся блокаторами фосфодиэстеразы цАМФ и цГМФ. Вторая группа – ​селективные блокаторы кальциевых каналов – ​пинаверия бромид, отилония бромид и флороглюцинола дигидрат, которые избирательно воздействуют на гладкие мышцы ЖКТ. Третья группа – ​селективные блокаторы натриевых каналов гладких мышц ЖКТ, такие как мебеверин. Конечный этап действия любого из этих спазмолитиков – ​это уменьшение концентрации ионов кальция в миоците и ­гладкомышечная релаксация [1, 6, 10]. Они проявляют свою эффективность в отношении симптоматики в связи с тем, что снижают сократительную активность или спазмы пищеварительного тракта, которые ассоциируются с болью. Как правило, неселективные спазмолитики, оказывающие быстрый и выраженный, но краткосрочный эффект, также длительно не применяются и назначаются в основном для купирования выраженного болевого синдрома. Наоборот, селективные блокаторы кальциевых или натриевых каналов оказывают более длительный эффект, являются более безопасными и хорошо переносимыми, в связи с чем обычно применяются в виде курсового (недели, месяцы) лечения.

Одним из популярных в Европе спазмолитиков является флороглюцинола дигидрат – ​неатропиновый спазмолитик, селективный блокатор кальциевых каналов с элементами системного действия. В Украине этот препарат в инъекционной форме зарегистрирован под торговым названием Флороспазмил. Флороглюцинол селективно блокирует Ca²⁺-каналы и Ca²⁺-депо при переизбытке Ca²⁺, ограничивает выход K+ из клетки и препятствует развитию спазма гладкомышечной клетки, не вызывая атонии или гипотонии кишечника. Благодаря системному всасыванию и выведению, спазмолитический эффект реализуется не только в кишечнике, но и в желчевыводящих путях, а также в урогенитальном тракте. В отличие от неселективных спазмолитиков у флороглюцинола отсутствуют системные побочные явления. Не менее важным механизмом действия флороглюцинола является его ингибирующий эффект на циклооксигеназу‑1 и -2. Таким путем реализуется влияние препарата на каскад арахидоновой кислоты и биосинтез простагландинов, что уменьшает воспаление и улучшает работу различных звеньев иммунитета. Угнетение NO‑опосредованных механизмов облегчает передачу возбуж­дения вследствие растяжения ЖКТ и, как следствие, продвижение внутрикишечного содержимого вдоль тракта существенно снижает тонус гладкомышечных клеток. Защитное влияние флороглюцинола на клетки осуществляется в условиях оксидативного стресса, опосредованного активацией каталазы.

Таким образом, за счет сложного комбинированного механизма действия реализуется спазмолитический эффект флороглюцинола на уровне организма: ингибируются спазмы гладкой мускулатуры при сохраненной перистальтической активности. Изучение влияния флороглюцинола на желчный пузырь и желчные протоки показало, что данное соединение частично блокировало сокращения изолированного желчного пузыря, стимуляцию оттока желчи и потенцирование эффектов катехоламинов. Не менее эффективным было применение флороглюцинола в урологии. В частности, проводилось рандомизированное исследование эффективности тамсулозина, нифедипина и флороглюцинола в купировании почечной колики (камни в дистальном отделе мочеточников) [8]. В этих клинических исследованиях эффективность флороглюцинола была подтверждена по таким показателям, как продолжительность пребывания в стационаре, сроки выведения камней, обезболивающее действие, потребность в дальнейшей госпитализации и эндоскопическом лечении, а также число потерянных рабочих дней, уровень качества жизни и наличие побочных эффектов. Введение флороглюцинола значительно ослабляло почечную дисфункцию и гистологические повреждения, вызванные ишемией. Флороглюцинол также проявляет спазмолитическое действие на матку. В частности, проведенное клиническое исследование [7] подтвердило способность флороглюцинола эффективно улучшать раскрытие шейки матки во время родов и хорошую переносимость как организмом матери, так и новорожденного.

Нами проведено открытое клиническое исследование эффективности и безопасности Флороспазмила у 60 больных с абдоминальными болями, возникшими вследствие билиарной патологии (желчнокаменная болезнь, гипермоторная дисфункция желчного пузыря – ​группа 1), мочекаменной болезни (группа 2) и СРК (группа 3). Характеристика обследованных больных представлена в таблице 1.

У всех больных после клинического обследования, включающего осмотр хирурга, общеклинические и биохимические анализы, УЗИ органов брюшной полости и ЭГДС (при болях в верхней части живота), была исключена острая хирургическая патология. Флороспазмил вводился в разные сроки после появления абдоминальной боли внутримышечно по 4,0 мл 2 р/день (в зависимости от купирования или облегчения болевого синдрома в течение 1-3 дней). В качестве критериев эффективности оценивали количество больных с полным или частичным купированием боли и сопутствующих симптомов, а также скорость и степень снижения интенсивности боли по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Выраженность абдоминальной боли в баллах оценивалась при помощи ответов на вопрос: «Как Вы оцениваете интенсивность боли в животе по шкале от 0 («полное отсутствие боли») до 10 баллов («сильная боль, какая только может быть»)?». Оценивали также переносимость лечения и частоту побочных эффектов. Полученные результаты представлены в таб­лице 2 и на рисунке. Проведенное исследование показало, что практически у всех больных применение Флороспазмила было ­эффективным и безопасным, причем абдоминальный болевой синдром (независимо от его природы) купировался или значительно уменьшался уже после 1-й инъекции через 8-10 мин. Средняя интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ после 1-й инъекции снижалась в 3-4 раза. Выраженное облегчение боли в течение 1-го дня отмечено в 1-й группе у 90%, во 2-й – ​у 100%, в 3-й – ​у 80% больных. Если в течение 1-го  дня полного купирования болевого синдрома не отмечалось, сохраняющиеся боли низкой интенсивности мы трактовали как остаточные; практически во всех случаях они были связаны с динамическим парезом кишечника после приступа желчной или почечной колики. Полное купирование абдоминальной боли в течение 1-го дня в 1-й группе было отмечено у 70%, во 2-й – ​у 80%, в 3-й – ​у 50% больных. В течение 2-го дня болевой синдром полностью купирован соответственно у 80, 90 и 70% больных; в течение 3-го дня – ​соответственно у 90, 100 и 80% больных. Таким образом, эффективность Флороспазмила в купировании или выраженном облегчении болевого синдрома была более выражена у больных с билиарной патологией и мочекаменной болезнью.

Рис. Интенсивность боли по шкале ВАШ (0-10 баллов) после 1-й инъекции Флороспазмила

Примечание: * p≤0,01 по сравнению с исходным.

Каких-либо неблагоприятных побочных эффектов при применении Флороспазмила в указанной дозировке не было; все больные переносили лечение хорошо.

Таким образом, наше открытое исследование свидетельствует об эффективности и безопасности инъекционного введения Флороспазмила для купирования или выраженного уменьшения интенсивности абдоминальной боли у подавляющего числа больных с билиарными дисфункциями, почечной коликой на фоне мочекаменной болезни и СРК. Его несомненными преимуществами являются высокая эффективность в купировании болевого синдрома, высокая скорость достижения облегчения / устранения боли, сравнимая с плацебо безопасность и переносимость, благодаря чему он практически не имеет противопоказаний (за исключением идиосинкразии).

Список литературы находится в редакции.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (511), 2021 р.