Топ‑5 інфекційних захворювань у практиці сімейного лікаря (частина 2)

Продовження. Початок у № 19.

11-12 вересня на конференції професіоналів сімейної медицини Pro Family 2021 засновник МЦ Papasim, сімейний лікар, член European Respiratory Society, член української та південно-української академії педіатричних спеціальностей Костянтин Рогач висвітлив найчастіші інфекційні захворювання у практиці сімейного лікаря. Метою доповіді було розмежувати компетенції лікаря первинної ланки та лікаря вузького профілю, навести перелік необхідних кроків і призначень перед тим, як скерувати пацієнта на вторинний рівень медичної допомоги. Першу частину доповіді було опубліковано в номері 19 нашої газети. У цьому випуску публікуємо продовження.

Інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ)

Гострий простий цистит у невагітних

Гострий простий цистит у жінок (окрім вагітних) характеризується дизурією, частим сечовипусканням, необхідністю термінового сечовипускання та надлобковим болем. Симптоми циститу складно оцінити в літніх або ослаблених жінок, котрі можуть мати низку неспецифічних симптомів сечовипускання, як-от хронічна дизурія або нетримання сечі, та імітувати цистит. Діагностика при класичних скаргах не проводиться. З атиповими проявами діагноз підтверджується за допомогою загального аналізу сечі (ЗАС) та/або посіву сечі для виявлення піурії та бактеріурії. Хронічна ніктурія, хронічне нетримання сечі, загальне нездужання, помутніння або неприємний запах сечі – неспецифічні ознаки, які не потребують рутинного ЗАС. Першою лінією препаратів для лікування жінок без факторів ризику є нітрофурантоїн, триметоприм/сульфаметоксазол, фосфоміцин; друга лінія – бета-лактами, фторхінолони. За наявності симптомів через 48-72 год або повторюваних симптомів протягом декількох тижнів лікування рекомендовано зробити культуральний посів сечі для визначення чутливості до антибіотиків. Також доречні УЗД, рентгенографія.

Гостра ускладнена ІСШ (пієлонефрит) у дорослих

Гостра ускладнена ІСШ (пієлонефрит) у дорослих клінічно проявляється лихоманкою (>37,9 °C) та іншими симптомами системних захворювань (озноб, зміна психічного стану), болем у боці, чутливістю костовертебрального кута. Діагностика базується на ЗАС (мікроскопія або швидкі тести), а також посіві з визначенням чутливості. УЗД, рентгенобстеження потрібні для тяжкохворих з підозрою на обструкцію сечовивідних шляхів, при постійних симптомах, незважаючи на прийом антибіотиків протягом 48-72 год або наявність періодичних симптомів. Лікування проводять амбулаторно із застосуванням фторхінолонів упродовж 5-7 діб. За наявності факторів ризику на резистентну флору призначають карбапенеми. В деяких випадках може бути використаний триметоприм/сульфаметоксазол.

Безсимптомна бактеріурія та ІСШ під час вагітності

Безсимптомна бактеріурія та ІСШ під час вагітності характеризуються ознаками циститу – дизурія, часте сечовипускання, термінове сечовипускання та пієлонефриту – біль у боці, нудота/блювання, лихоманка >37,9 °C, чутливість костовертебрального кута (з типовими симптомами циститу чи без них). З метою діагностики призначаються ЗАС, посів сечі з чутливістю до антибіотиків. Лікування ­безсимптомної бактеріурії: антибіотики (бета-лактами, нітрофурантоїн, фосфоміцин) за результатами посіву для зменшення ризику подальшого пієлонефриту, покращення результатів вагітності. Після лікування здійснюється посів для підтвердження стерилізації сечі. За циститу варто призначати бета-лактами, нітрофурантоїн, фосфоміцин. Пеніциліни, цефалоспорини, фосфоміцин безпечні під час вагітності. Через можливі асоціації з несприятливими наслідками пологів слід уникати прийому нітрофурантоїну, а також триметоприму/сульфаметоксазолу в І триместрі.

ІСШ у дітей

Лихоманка може бути єдиною ознакою ІСШ у немовлят і маленьких дітей. Діти старшого віку скаржаться на біль у животі, біль у боці, болючі та часті сечовипускання, нетримання сечі. Для діагностики використовують аналіз сечі (мікроскопію, швидкі тести), а також (за потреби) посів сечі для дівчаток і необрізаних хлопчиків із симптомами. Діагноз підтверджують на основі бактеріурії – ≥100 000 КУО/мл, ≥50 000 КУО/мл із катетеризованого зразка та ≥1000 КОЕ/мл із надлобкового аспірату, піурії – ≥5 лейкоцитів в п/з. Для лікування слід призначити цефалоспорини при високій імовірності ураження нирок (температура тіла >39 °C, біль у спині чи без нього): цефалоспорин ІІ (наприклад, цефуроксим) або ІІІ покоління (наприклад, цефіксим); для дітей з низьким ризиком ураження нирок (температура тіла ≤39 °C, без інтоксикації) – цефалоспорини І покоління (цефалексин). Курс лікування: 10 діб для дітей з лихоманкою, 3-5 діб – без неї.

Туберкульоз

 Підхід для встановлення діагнозу:

• анамнез (включаючи історію туберкульозних контактів і симптомів туберкульозу). Туберкульозний контакт – близький контакт із проживаючим у тому самому помешканні чи частий контакт із особою, в якої мазок мокротиння позитивний на туберкульоз;
• епідрозслідування.

 Легеневі форми та туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів є найчастішими в дітей.

 Загальні симптоми легеневого туберкульозу:

•  кашель, що триває >2-3 тиж і не зменшується;
•  підвищення температури тіла >37-37,2 °C протягом щонайменше 2 тиж (з виключенням інших причин);
•  втрата маси тіла чи її недостатній набір (згідно з номограмами);
•  підвищена втомлюваність та слабкість, біль у грудній клітці.

До позалегеневих форм туберкульозу належать менінгіт, плеврит, проявами якого є продуктивний кашель, грудний біль (частіше однобічний), перикардит, туберкульоз черевної порожнини, лімфаденіт, туберкульоз хребта, суглобів, шкіри, нирок, очей.

Діагностика туберкульозу

1.  Скринінгове анкетування батьків дитини.
2.  Туберкулінодіагностика (проба Манту).
3.  Аналізи вивільнення інтерферону-­гамма (IGRA).
4.  Рентгенографія.
5.  Комп’ютерна томографія.
6.  Лабораторна діагностика:

•  мокротиння – мазок і культуральне дослідження;
•  шлунковий аспірат;
•  Xpert MTB/RIF (GeneXpert, молекулярна діагностика) – дозволяє упродовж 2-3 год виявити мікобактерію туберкульозу та визначити чутливість до рифпампіцину.

Порядок проведення обов’язкових профілактичних медичних оглядів на туберкульоз

 Медичним оглядам підлягають:

• малолітні та неповнолітні особи – щороку;
• працівники окремих професій, виробництв та організацій, професійна діяльність котрих пов’язана з обслуговуванням населення та/або виконанням робіт, під час здійснення яких є високий ризик зараження збудником захворювання на туберкульоз інших осіб, – до прийняття на роботу та надалі щороку;
• студенти вищих навчальних закладів I-IV рівнів акредитації – перед початком проходження виробничої практики, що передбачає виконання вищезазначених робіт;
• особи, щодо яких суд обрав запобіжний захід у вигляді взяття під варту, – протягом 1-ї доби з моменту взяття під варту;
• особи, котрі тримаються в установах виконання покарань, – під час прибуття до цих установ, надалі – не рідше 1 р/рік і за 1 міс до звільнення, про що робиться відповідний запис у довідці про відбуття покарання;
• особи, звільнені з установ виконання покарань, – протягом 1 міс після прибуття до місця проживання чи перебування;
• особи, котрі належать до груп підвищеного ризику захворювання на туберкульоз, – щороку.

 Медичні огляди передбачають:

• опитування особи або її законних представників, які звертаються по медичну допомогу;
• фізикальне обстеження особи: огляд, перкусія, пальпація, аускультація, вимірювання маси тіла;
• рентгенівське обстеження за результатами опитування та фізикального обстеження;
• бактеріологічне дослідження мокротиння на наявність збудника туберкульозу за результатами опитування та фізикального обстеження;
• обстеження дітей з використанням специфічних внутрішньошкірних тестів за результатами опитування та фізикального обстеження.

Лікування туберкульозу

Лікуванням хворих на туберкульоз займається фтизіатр. Обов’язки сімейного лікаря – контроль прийому препаратів, вироблення прихильності в пацієнта до лікування. Наказ Міністерства охорони здоров’я України № 530 від 25.02.2020 р. «Про затвердження стандартів охорони здоров’я при туберкульозі» регламентує порядок діагностики, лікування та спостереження осіб із туберкульозною інфекцією.

Особливості туберкульозу в дітей

У дітей віком до 5 років туберкульоз часто швидко прогресує від латентної інфекції до хвороби. Загальні симптоми туберкульозу легень у дітей: кашель (хронічний, без поліпшення протягом >2-3 тиж), лихоманка (>37,2-38 °C протягом >2 тиж), втрата маси тіла чи її недостатній набір. Клінічна картина позалегеневого туберкульозу залежить від місця ураження. Найпоширеніші форми позалегеневого туберкульозу – туберкульоз поверхневих лімфатичних вузлів і центральної нервової системи. В немовлят найвищий ризик прогресування туберкульозу з поширенням (міліарний туберкульоз) та ураженням мозкових оболонок. У багатьох випадках лабораторне підтвердження ніколи не встановлюється (особливо серед дітей віком до 5 років).

Діагностика базується на наявності класичної тріади:

•  нещодавній тісний контакт із хворим на туберкульоз;
•  позитивний туберкуліновий шкірний тест (проба Манту) чи IGRA;
•  патологічні зміни на рентгенограмі грудної клітки чи під час фізичного огляду.

Шлункова аспірація – основний метод отримання матеріалу для обстеження (включаючи мазок із кислотостійкими паличками, швидкі тести та посів) у маленьких дітей, оскільки в них недостатньо кашльової сили для отримання зразків мокротиння лише відхаркуванням. Альтернативні методи: індукція мокротиння або відхаркування застосовується для дітей старшого віку. Для діагностики позалегеневого туберкульозу зразки культури слід збирати з будь-якого місця, де є підозра на зараження. Також необхідно провести тестування на ВІЛ.

Отже, поширеними інфекційними захворюваннями в практиці сімейного лікаря є інфекції очей, шкіри, м’яких тканин, сечових шляхів, кишечнику та туберкульоз. Обов’язок лікаря первинної ланки медичної допомоги – діагностика та призначення адекватного лікування неускладнених випадків. Важливо своєчасно запідозрити тяжкий перебіг, наявність факторів ризику, обтяжений анамнез, щоб якнайраніше скерувати пацієнта до спеціаліста.

Підготувала Олеся Андронік

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (513), 2021 р.