Можливості лікування гострої неінвазивної діареї: одночасна регідратація та профілактика антибіотик-асоційованої діареї

Стаття у форматі PDF

Виникнення гострої діареї (ГД) завжди є своєрідним викликом для лікаря, котрому необхідно швидко визначитися із типом діарейного синдрому (ексудативний, секреторний, моторний, осмотичний), можливим збудником і призначити відповідну етіологічну (за потреби) та патогенетичну терапію. Особливе місце в структурі ГД належить антибіотик-асоційованій діареї (ААД): надзвичайне зростання частоти призначення антибіотиків широкого спектра дії на тлі пандемії COVID‑19 робить питання лікування та профілактики ААД надзвичайно актуальним.

Базовий принцип лікування ГД: регідратація

Основні принципи лікування ГД залишаються незмінними протягом декількох десятиріч: представники різноманітних міжнародних організацій, у т. ч. експерти Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), Американської гастроентерологічної асоціації (American Gastroenterological Association, AGA), Європейського товариства дитячих гастроентерологів, гепатологів і нутриціологів (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN), наполягають на обов’язковому проведенні регідратації, яка дає змогу відновити стан хворих із порушенням водного й електролітного балансу.

За стабільного стану хворих представники провідних міжнародних організацій одностайно надають перевагу пероральній регідратаційній терапії та рекомендують застосовувати спеціальні регідратаційні розчини для перорального прийому. Найкращим вибором, на думку експертів ESPGHAN (2014), є регідратаційні розчини зі зниженою осмолярністю, в яких уміст іонів натрію складає лише 50-60 ммоль/л; їх слід використовувати як терапію першої лінії у дітей з гострим гастроентеритом через здатність зазначених розчинів значно поліпшувати клінічний стан хворих, зменшувати кількість випорожнень та інтенсивність блювання, знижувати необхідність у додатковій внутрішньовенній терапії (сильна рекомендація, докази середньої якості).

Експерти ВООЗ підтримують рекомендації ESPGHAN і пропонують використовувати спеціальні розчини зі зниженою осмолярністю, до складу яких входять натрію хлорид (2,6 г/л), глюкоза (13,5 г/л), калію хлорид (1,5 г/л) і тринатрієвий цитрат (2,9 г/л). Наявність кожного компонента в зазначеному розчині суворо обґрунтована: калій дозволяє нівелювати значні втрати цього мікроелемента під час ГД і запобігти розвитку тяжкої гіпокаліємії, додавання цитрату забезпечує профілактику / корекцію ацидозу внаслідок дефіциту основ, засвоєння глюкози стимулює усмоктування натрію та води в тонкому кишечнику (ВООЗ, 2012).

Рекомендації ESPGHAN припускають доцільність застосування пероральних регідратаційних солей з поліпшеними смаковими властивостями через зіставну клінічну ефективність зі стандартними розчинами; вважається, що наявність яблучного чи бананового присмаку може заохотити хворого прийняти ліки. Настанова ВООЗ «Лікування діареї» також містить пункти щодо доцільності збільшення в харчовому раціоні хворих на ГД обсягу продуктів, збагачених калієм (бананів).

Патогенетична терапія: фокус на пробіотик Saccharomyces boulardii

Передбачаючи призначення етіотропної терапії лише в разі бактеріальної або протозойної інфекції, представники ВООЗ, AGA й ESPGHAN підкреслюють ефективність патогенетичної терапії з використанням пробіотиків. Протягом останніх десятиріч упевнено зростає доказова база ефективності Saccharomyces boulardii в лікуванні діарейного синдрому різноманітного ґенезу.

Один із перших метааналізів, опублікований у 2010 р., переконливо довів результативність Saccharomyces boulardii в профілактиці ААД (відносний ризик (ВР) 0,47; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,35-0,63; р<0,001) та діареї мандрівників, лікуванні ГД у дорослих та синдрому подразненого кишечнику, зменшенні кишкової симптоматики при проведенні ерадикації Helicobacter pylori, а також достовірну перспективність у профілактиці рецидивів Clostridium difficile-асоційованої діареї (McFarland L.V., 2010).

Через 5 років інший метааналіз (n=4780), який підготували Н. Szajewska та співавт. (2015), також підтвердив ефективність Saccharomyces boulardii в профілактиці ААД: застосування зазначеного пробіотика порівняно із плацебо / відсутністю лікування знижувало ризик виникнення ААД у пацієнтів, котрі отримували антибіотики, із 18,7 до 8,5% (ВР 0,47; 95% ДІ 0,38-0,57). Учені спостерігали достатню ефективність Saccharomyces boulardii як у дітей (зменшення ризику ААД із 20,9 до 8,8%; дані 6 рандомізованих контрольованих досліджень (РКД), n=1653; ВР 0,43, 95% ДІ 0,3-0,6), так і в дорослих (зниження ризику від 17,4 до 8,2%; дані 15 РКД, n=3114; ВР 0,49; 95% ДІ 0,38-0,63). Крім того, Saccharomyces boulardii дещо знижував імовірність розвитку Clostridium difficile-асоційованої діареї (Szajewska Н. et al., 2015).

У 2016 р. робоча група ESPGHAN із застосування пробіотиків та пребіотиків (Szajewska Н. et al., 2016) представила рекомендації щодо профілактики ААД у дітей, засновані на використанні двох пробіотиків, одним з яких є Saccharomyces boulardii (наполеглива рекомендація, середня якість доказів). Водночас, на думку експертів робочої групи ESPGHAN, ефективно попереджати розвиток Clostridium difficile-асоційованої діареї здатні тільки штами Saccharomyces boulardii (умовна рекомендація, низька якість доказів), тоді як використання інших штамів / комбінації штамів вважається недостатньо обґрунтованим.

У 2017 р. надано докази на користь використання Saccharomyces boulardii з метою профілактики ААД. Метааналіз, заснований на даних 17 РКД (n=3631), довів, що при застосуванні цього пробіотика частота розвитку ААД в амбулаторних пацієнтів складає 8,0%, тоді як у контрольній групі цей показник є значно вищим і дорівнює 17,7% (ВР 0,49; 95% ДІ 0,36-0,66) (Blaabjerg S. et al., 2017). Найкращі результати в попередженні ААД продемонстрували всього два пробіотики, одним з яких знову стали Saccharomyces boulardii. Слід додати, що автори зазначеного метааналізу підкреслили не лише профілактичну ефективність Saccharomyces boulardii, а й високий профіль безпеки та хорошу переносимість їх застосування.

Порівнявши ефективність значної кількості різноманітних засобів у лікуванні ГД, включаючи вітамін А, мікроелементи, пробіотики, пребіотики, каолін-пектин, симбіотики, лоперамід,  автори систематичного огляду та метааналізу 174 досліджень (n=32 430) дійшли висновку, що комбінація Saccharomyces boulardii та цинку ­характеризується найкращим поєднанням якості доказів і величини ефекту (на відміну від плацебо) в зменшенні діареї у дітей (Florez I. et al., 2018). Систематичний огляд експертів Кокранівського товариства підтверджує доцільність використання Saccharomyces boulardii з метою профілактики ААД у педіатричній популяції (Guo Q. et al., 2019).

За результатами метааналізу (n=3592), виконаного під керівництвом В. Zhou (2019), введення Saccharomyces boulardii до схем ерадикації Helicobacter pylori не лише зменшує частоту виникнення загальних побічних ефектів (ВР 0,47; 95% ДІ 0,36-0,61), небажаних явищ з боку шлунково-кишкового тракту, особливо діареї (ВР 0,33; 95% ДІ 0,23-0,47) та закрепу (ВР 0,37; 95% ДІ 0,23-0,57), а й збільшує ефективність ерадикаційної терапії (ВР 1,09; 95% ДІ 1,05-1,13).

Нещодавно було опубліковано оновлення метааналізу, в якому вивчалася доцільність використання Saccharomyces boulardii в лікуванні гострого гастроентериту в дітей (Szajewska Н. et al., 2020). Автори знову підтвердили ефективність застосування Saccharomyces boulardii через здатність зазначеного пробіотика зменшувати тривалість діареї (23 РКД, n=3450; середня різниця (СР) –1,06 доби; 95% ДІ від –1,32 до –0,79), скорочувати тривалість госпіталізації (8 РКД, n=999; СР –0,85 доби; 95% ДІ від –1,35 до –0,34), знижувати ризик виникнення діареї з 2-го по 7-й день хвороби як в амбулаторних, так і в стаціонарних хворих. Особливістю цієї роботи є порівняння ефективності окремого штаму – Saccharomyces boulardii CNCM I‑745, а також інших штамів Saccharomyces boulardii незалежно від їхньої специфікації та фірми-виробника. Вчені довели, що результативність Saccharomyces boulardii CNCM I‑745, оцінена в 13 РКД (n=1599; СР –0,99; 95% ДІ від –1,27 до –0,70), статистично не відрізняється від такої при застосуванні точно неідентифікованих штамів Saccharomyces boulardii (10 РКД, n=1851; СР –1,12; 95% ДІ від –1,68 до –0,57), тобто результативність призначення Saccharomyces boulardii при ГД не залежить від специфікації штаму (Szajewska Н. et al., 2020).

Дієтична добавка БіолітPRO: одночасна регідратація та профілактика ААД

Зазначені положення чинних міжнародних настанов підкреслюють доцільність проведення регідратації одночасно із профілактикою появи ААД шляхом застосування Saccharomyces boulardii. Нещодавно на вітчизняному фармацевтичному ринку з’явилася комбінована дієтична добавка БіолітPRO, яку презентує СУІП ТОВ «Сперко Україна». Кожне саше дієтичної добавки БіолітPRO містить 200 мг ліофілізату Saccharomyces boulardii, 425,5 мг хлоридів, 275,9 мг натрію, 160 мг калію, 258,7 мг цит­ратів і 2882,6 мг глюкози. Отже, дієтична добавка БіолітPRO являє собою комбінований засіб із пробіотичною активністю та властивостями перорального регідратаційного розчину зі зниженою осмолярністю. Додаткова перевага дієтичної добавки БіолітPRO – приємний присмак завдяки наявності сушеної бананової м’якоті. Застосування дієтичної добавки БіолітPRO є запорукою відновлення водно-електролітного балансу, профілактики розвитку ААД, захисту корисної мікробіоти кишечнику, пригнічення росту патогенних мікроорганізмів.

Склад дозволяє застосовувати дієтичну добавку БіолітPRO в дітей віком 3-12 років (1 саше/добу), а також у підлітків (від 12 років) і дорослих (1 саше 2 р/добу) для відновлення водно-електролітного балансу та підтримки мікрофлори кишечнику.

Застосування дієтичної добавки БіолітPRO є перспективним: за допомогою лише одного засобу можна підтримувати, відновлювати водно-електролітну рівновагу за станів, що супроводжуються зневодненням і підвищенням ризику росту патогенної  мікрофлори, зокрема на тлі використання антибіотиків.

Список літератури знаходиться в редакції.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (514), 2021 р.