Ведення пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки під час пандемії COVID-19

7-8 жовтня 2021 року відбулася конференція «Актуальні питання діагностики, лікування та реабілітації гастроентерологічних хворих». У межах цього наукового заходу значну увагу було приділено проблемним питанням ведення пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки (ХЗП). Про сучасні стандарти надання медичної допомоги хворим на ХЗП в умовах пандемії COVID‑19 розповіла доцент кафедри терапії, кардіології та сімейної медицини ФПО Дніпровського державного медичного університету, кандидат медичних наук Світлана Валеріївна Косинська.

Спікерка зазначила, що нинішня пандемія COVID‑19 суттєво ускладнила надання медичної допомоги пацієнтам із ХЗП і змусила фахівців зважено підходити до проведення діагностичних втручань та лікарських призначень. Наразі лікарі повинні чітко дотримуватися протиепідемічних заходів, спрямованих на зниження ризику передачі вірусу SARS-CoV‑2, враховувати негативний вплив на печінку лікарських засобів, що застосовуються для лікування коронавірусної інфекції тощо в умовах обмежених доказових даних.

Щоб допомогти фахівцям краще орієнтуватися в проблемних питаннях, які з’являються під час ведення таких пацієнтів, Європейською асоціацією з вивчення печінки (EASL) / Європейським товариством клінічної мікробіології та інфекційних захворювань (ESCMID) опубліковано відповідні рекомендації. Розглянемо детальніше їхні основні положення.

Загальні рекомендації:
→ відтермінувати (за можливості) відвідування спеціалізованих центрів;
→ використовувати засоби відеокомунікації або телефонні візити, де це можливо;
→ планові лабораторні дослідження рекомендується виконувати поблизу місця проживання, наприклад, через лікаря первинної ланки; частота їхнього проведення потребує ретельної індивідуальної оцінки співвідношення «ризик – ​користь».

Конкретні рекомендації:
→ схоже, що хронічний вірусний гепатит не підвищує ризику тяжкого перебігу COVID‑19. Рекомендується використовувати телемедицину, проведення обстежень у місцевих лабораторіях для подальших візитів; пацієнтам, які отримують противірусну терапію, слід надсилати рецепти поштою;
→ пацієнти з неалкогольною жировою хворобою печінки (НАЖХП) або неалкогольним стеатогепатитом (НАСГ), які страждають на супутні метаболічні захворювання (діабет, гіпертонія та ожиріння), мають підвищений ризик тяжкого перебігу COVID‑19;
→ пацієнтам з автоімунним захворюванням печінки наразі не рекомендується знижувати імуносупресивну терапію. Її зниження слід розглядати лише за особливих обставин після консультації з фахівцем (наприклад, лімфопенія, спричинена прийомом ліків, бактеріальна / грибкова суперінфекція, в разі тяжкого перебігу COVID‑19);
→ наголошується на важливості вакцинації проти Streptococcus pneumoniae та грипу;
→ в пацієнтів із компенсованим цирозом слід розглянути можливість відтермінування спостереження за гепатоцелюлярною карциномою (ГЦК) і скринінгу на варикоз. Для стратифікації ризику слід застосовувати неінвазивну оцінку ризику варикозу (кількість тромбоцитів або критерій Baveno VI).

Пацієнти з декомпенсованим захворюванням печінки

Загальні рекомендації:

• догляд за пацієнтами має забезпечуватися відповідно до клінічних рекомендацій, однак слід мінімізувати вплив на медичний персонал, використовуючи телемедицину / візити телефоном, де це можливо/необхідно, щоб уникнути госпіталізації;
• список пацієнтів для трансплантації має бути обмежений особами з негативним ­короткостроковим прогнозом, у т. ч. пацієнтів із гострою / гостро-­хронічною печінковою недостатністю (ALF/ACLF), високою оцінкою за шкалою MELD і ГЦК на верхній межі Міланських критеріїв, оскільки можливе обмеження трансплантаційних втручань або донорства органів у багатьох країнах і регіонах;
• програму скринінгу в стаціонарі перед пересадкою печінки слід виконувати в строго рекомендованому обсязі з метою зменшення часу перебування в стаціонарі; скоротити кількість консультацій в інших відділеннях/клініках (офтальмологічних, дерматологічних, стоматологічних; неврологічні консультації краще виконувати місцево в амбулаторних умовах);
• наголошено на важливості вакцинації проти Streptococcus pneumoniae та грипу;
• для запобігання декомпенсації та уникнення госпіталізації слід ретельно дотримуватися рекомендацій щодо профілактики спонтанного бактеріального перитоніту та печінкової енцефалопатії;
• варто застосовувати тестування на SARS-CoV‑2 в пацієнтів із гострою декомпенсацією або гострою печінковою недостатністю.

Конкретні положення для пацієнтів, скерованих на трансплантацію:

• регулярне тестування на SARS-CoV‑2 слід проводити перед трансплантацією як у донорів, так і в реципієнтів з огляду на те що негативний результат тесту не може повністю виключити інфекцію;
• згода пацієнта на діагностичні та терапевтичні процедури, пов’язані з трансплантацією, має передбачати потенційний ризик внутрішньолікарняного інфікування COVID‑19;
• трансплантація від живих донорів має розглядатися за індивідуальним порядком.

Пацієнти із ГЦК

Слід дотримуватися обережності відповідно до керівних принципів, у т. ч. продовження системного лікування та можливості трансплантації печінки. Водночас необхідно мінімізувати контакт із медичним персоналом, використовуючи телемедицину / телефонні візити, де це можливо/необхідно, щоб уникнути госпіталізації. За інфікування COVID‑19 рекомендується ранній прийом. Дивіться також розділ «Стаціонарне лікування».

Пацієнти після трансплантації печінки

Загальні положення:
☑ дотримуйтеся догляду відповідно до керівних принципів, але слід ураховувати мінімальний вплив медичного персоналу, використовуючи телемедицину / телефонні візити, де це можливо/необхідно, щоб уникнути госпіталізації;
☑ акцент на важливості вакцинації проти Streptococcus pneumoniae та грипу;
☑ в стабільних пацієнтів проводити локальні лабораторні аналізи (в т. ч. рівні ліків);
☑ наразі не рекомендується знижувати імуносупресивну терапію. Її зниження слід розглядати лише за особливих обставин після консультації з фахівцем (тяжка форма COVID‑19, медикаментозна лімфопенія або бактеріальна / грибкова суперінфекція).

Діагностичні процедури, пов’язані з дослідженням печінки. Ендоскопія

Пацієнти без COVID‑19

Залежно від наявних ресурсів скринінг на варикозне розширення вен методом езофагогастродуоденоскопії має бути зарезервований для пацієнтів із ризиком розвитку кровотечі з варикозно розширених вен, пацієнтів з анамнезом шлунково-кишкової кровотечі чи ознаками вираженої портальної гіпертензії (асцит, кількість тромбоцитів 100 000/мкл). Неінвазивна оцінка ризику на наявність варикозного розширення вен має застосовуватися для стратифікації ризику (кількість тромбоцитів або Baveno VI).

Ендоскопічна ретроградна холангіографія для дилатації або заміни стента в пацієнтів після трансплантації печінки чи в хворих із первинним склерозувальним холангітом має виконуватися після ретельного індивідуального аналізу ризику та користі, в т. ч. ризику внутрішньолікарняного інфікування SARS-CoV‑2 залежно від епідемічної ситуації.

Пацієнти з COVID-19

Слід ураховувати, що ендоскопічні процедури пов’язані з підвищеним ризиком поширення SARS-CoV‑2. Під час проведення колоноскопії або ФГДС може відбутися краплинне поширення вірусу. Крім того, ризик поширення вірусу під час колоноскопії збільшується за рахунок його виділення у фекалії. Отже, показання до ендоскопічних процедур у пацієнтів із COVID‑19 мають бути обмежені надзвичайними ситуаціями (шлунково-кишкова кровотеча, бактеріальний холангіт або інші загрозливі для життя стани).

Ультразвукове дослідження, скринінг/спостереження за ГЦК

Пацієнти без COVID‑19

Скринінг ГЦК може бути відтермінований з урахуванням наявних ресурсів (у т. ч. наявності варіантів лікування в разі діагностики ГЦК) та індивідуальної оцінки ризику. Пацієнти з підвищеним ризиком (хворі з підвищеним рівнем α-фетопротеїну, декомпенсованим цирозом печінки, хронічним гепатитом, НАСГ, діабетом тощо) можуть отримати пріоритет за умови обмеженості ресурсів.

Пацієнти з COVID‑19

Спостереження за ГЦК слід відтермінувати до одужання.

Біопсія печінки

Пацієнти без COVID‑19

Рекомендація значно залежить від місцевої захворюваності на COVID‑19 та індивідуальних показань для гістологічної оцінки.

Біопсію слід відтермінувати в пацієнтів із:

• НАЖХП або хронічним вірусним гепатитом (з метою класифікації / встановлення діагнозу);
• помірно підвищеним рівнем трансаміназ (наприклад, AЛТ є у 3 рази вищим за верхню межу норми) невідомої етіології.

Біопсію необхідно виконати в пацієнтів із:

• значним підвищенням рівня трансаміназ (наприклад, АЛТ є у 5 разів вищим за верхню межу норми) невідомої етіології; за підозри на автоімунне захворювання печінки лікування без гістологічного діагнозу може розглядатися на основі оцінки індивідуального співвідношення ризику/користі;
• підозрою на злоякісні утворення печінки.

Пацієнти з COVID‑19

Біопсія печінки має бути відтермінована в більшості пацієнтів, оскільки:

• лікування / догляд за COVID‑19 має вагоміше значення за встановлення діагнозу супутнього захворювання печінки;
• системне запалення, пов’язане з COVID‑19, може спотворювати специфічні гістологічні характеристики;
• біопсія печінки може бути пов’язана з ризиком передачі вірусу (хоча вірус SARS-CoV‑2 досі не виявлений у тканині печінки, експресія його рецептора на холангіоцитах передбачає, що вірус може також бути присутнім у печінці).

Співпраця з місцевими лікувальними закладами та лікарями первинної медичної допомоги

Необхідність обмеження відвідувань спеціалізованих центрів є проблемою як для пацієнтів із захворюваннями печінки, так і для місцевих медичних працівників. Для полегшення децентралізованої допомоги цим пацієнтам варто налагодити тісну співпрацю між гепатологами, а також лікарями первинної ланки. Це стосується етапів імуносупресивної терапії після трансплантації печінки, ведення пацієнтів із високим рівнем АЛТ невідомої етіології тощо. Спеціалізованим центрам рекомендується надавати доступну контактну інформацію для місцевого медичного персоналу, щоб полегшити й оптимізувати співпрацю.

Стаціонарне лікування

Багато пацієнтів із ХЗП продовжуватимуть потребувати стаціонарної допомоги під час пандемії COVID‑19 для запобігання декомпенсації захворювання, розвитку холангіту, відторгнення або інших ускладнень. Першочергове значення для цих пацієнтів матимуть загальні заходи щодо профілактики інфікування SARS-CoV‑2. Залежно від місцевої інфраструктури застосування чистих палат або лікарень для пацієнтів з COVID‑19 є виправданим. З огляду на місцеву захворюваність на COVID‑19 чіткий розподіл на «чисті» та «брудні» палати/лікарні може бути невиправданим. Скрізь (де це можливо) пацієнти із ХЗП, які потребують стаціонарного лікування із причин, не пов’язаних із COVID‑19, мають надходити до чистих відділень чи лікарень, що не обслуговують хворих із COVID‑19. Оскільки ці установи можуть не мати змоги надання спеціалізованої гастроентерологічної допомоги, спеціалізованим центрам рекомендовано надавати легкодоступну контактну інформацію для забезпечення екстрених консультацій гепатологів.

Пацієнтам із ХЗП із COVID‑19 можна рекомендувати стаціонарне лікування, якщо в них є додаткові фактори ризику тяжчого перебігу COVID‑19 (артеріальна гіпертензія, діабет або ожиріння, цироз печінки, ГЦК чи стан після пересадки печінки).

Особливості лікування пацієнтів із ХЗП і COVID-19:

→ варто розглянути можливість раннього призначення противірусної терапії відповідно до місцевих рекомендацій або залучення пацієнта до клінічних (експериментальних) випробувань противірусної терапії COVID‑19;
→ слід запобігати передозуванню парацетамолом (2-3 г/день вважається безпечною дозою в пацієнтів із цирозом печінки без активного вживання алкоголю);
→ не потрібно призначати нестероїдні протизапальні препарати пацієнтам із цирозом печінки та портальною гіпертензією;
→ у хворих із декомпенсованим цирозом слід продовжувати лікування пов’язаних із цирозом ускладнень, як-от портальна гіпертензія, асцит, печінкова енцефалопатія, спонтанний бактеріальний перитоніт;
→ у пацієнтів із ГЦК (за можливості) слід відтермінувати локально-регіонарну терапію та тимчасово відмінити імуносупресивну терапію. Рішення про те, чи слід продовжувати (зниженою дозою) призначення інгібіторів кінази у випадках нетяжкого перебігу COVID‑19 слід ухвалювати індивідуально в кожному конкретному випадку;
→ хворим після трансплантації печінки може ­знадобитися корекція дози інгібіторів кальциврину ­та/або mTOR залежно від розпочатої антивірусної терапії.

Часто в лікарів з’являється питання щодо безпеки вакцинації проти COVID‑19 у пацієнтів із ХЗП. ­Детальний алгоритм дій надає оновлений консенсус Американської асоціації з вивчення хвороб печінки (AASLD, 2021).

Розглянемо детальніше положення цього документа, які стосуються вакцинопрофілактики в пацієнтів із ХЗП:
→ з огляду на підвищену захворюваність та смертність від СOVID‑19 серед хворих на ХЗП (особливо із цирозом печінки) слід вважати таких осіб пріоритетними кандидатами на вакцинацію;
→ пацієнти із ХЗП, які отримують противірусну терапію вірусного гепатиту В чи С або медикаментозну терапію автоімунних захворювань печінки, не повинні припиняти приймати ці ліки на тлі проведення вакцинації;
→ хворих із ГЦК, котрі отримують локально-регіонарну чи системну терапію, можна вакцинувати без перерви в лікуванні. Однак пацієнти з нещодавньою інфекцією або лихоманкою не повинні тимчасово утримуватися від вакцинації до стабілізації стану;
→ вакцини проти СOVID‑19 на основі мРНК / аденовірусного вектора продемонстрували сприятливий профіль ефективності та безпеки в пацієнтів із ХЗП у постмаркетингових дослідженнях, де вони застосовувалися в стандартному режимі введення й дозування;
→ всі пацієнти із ХЗП, у т. ч. вакциновані особи, повинні дотримуватися профілактичних заходів із метою зменшення ризику інфікування SARS-CoV‑2 (носіння маски, соціальна дистанція, миття рук);
→ рекомендується додаткова (третя) доза вакцини мРНК щонайменше через 28 днів усім пацієнтам із ГЦК і хворим на ХЗП, котрі отримують преднізолон, метаболіти чи біологічну терапію;
→ не рекомендовано утримуватися від імуносупресії до чи після введення вакцини проти СOVID‑19 з метою підвищення ефективності вакцинації;
→ у зв’язку з низькою імунною відповіддю на вакцинацію та потенційно тяжкими наслідками інфекції, зумовленої вірусом SARS-CoV‑2, пацієнти із цирозом печінки (особливо в стадії декомпенсації) повинні бути в пріоритеті щодо отримання третьої дози вакцини;
→ кандидати на трансплантацію печінки за можливості мають отримувати вакцину проти СOVID‑19 перед проведенням оперативного втручання, що дозволить забезпечити формування адекватної імунної відповіді. Деякі трансплантаційні центри пропагують політику щеплення проти СOVID‑19 живого донора перед проведенням трансплантації.

Підготував В’ячеслав Килимчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 1 (518), 2022 р.