Особливості антикоагулянтної терапії в межах антитромботичної профілактики в різних категорій пацієнтів

Стаття у форматі PDF

За матеріалами ХІ Науково-практичної онлайн-конференції «Функціональна діагностика серцево-судинних хвороб», присвяченої 100-річчю з дня народ­жен­ня професора М.К. Фуркала (Інститут серця МОЗ України, Київ, онлайн, 16‑17 березня 2023 року)

Тромбоз глибоких вен (ТГВ) і тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) є формами венозної тромбоемболії (ВТЕ), що асоційована зі значним рівнем захворюваності та смертності. ВТЕ вважають третьою за частотою причиною смерті пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ). Метою антикоагуляції, що являє собою основу терапії ВТЕ, є профілактика повторного тромбозу, емболізації та смерті, ризик яких є найбільшим протягом перших 3‑6 міс. після встановлення діагнозу.

Методи діагностики і стратифікації ризику в пацієнтів із венозними тромбозами і тромбоемболією легеневої артерїї

Доцентка кафедри функціональної діагностики Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, к.мед.н. Лілія Олександрівна Ткаченко.

ТЕЛА та ТГВ є патологічними станами, які пов’язані між собою як за патогенезом, так і за підходами до діагностування й ­лікування. Засадничими документами щодо діаг­ностування та лікування гострої емболії легеневої арте­рії є рекомендації Європейського товариства кардіологів (ESС, 2019), розроблені у співпраці з Європейським респіраторним товариством (ERS) (Konstantinides et al., 2019).

Другим консенсусним документом для діагностування й ліку­вання гострого ТГВ є оновлений документ, розроб­лений робочою групою ESC (2022) із захворювань аорти та периферичних судин та робочою групою ESC із легеневого кровообігу та функції правого шлуночка (Mazzolai et al., 2022), а також настанови ESC (2022) із кардіоонкології, розроблені у співпраці з Європейською гематологічною асоціацією (EHA), Європейським товариством терапевтичної радіології та онко­логії (ESTRO) та Міжнародним товариством кардіоонкології (IC-OS) (Lyon et al., 2022).

Нині відомі такі чинники розвитку ВТЕ:

• Генетичні (як-от спадковість, фактор V (Лейдена), протромбін G2021 ОА, дефіцит протеїну С, дефіцит протеїну S, дефіцит антитромбіну).
• Набуті (наприклад, похилий вік, антифосфоліпідні антитіла, злоякісні пухлини, хронічні захворювання, ожиріння).
• Тимчасово набуті (вагітність, прийом оральних контра­цептивів і гормональної терапії, госпіталізація, хірургічні втручання, травма, імобілізація) (Beckman et al., 2010).

Є кілька моделей визначення ризику ВТЕ для нехірур­гічних пацієнтів, госпіталізованих із приводу різних причин: PADUA Predictive Score, IMPROVE VTE Score, IMPROVEDD-VTE Score. Зокрема, шкала PADUA Predictive Score налічує дев’ять критеріїв (зменшення мобільності – ​3 бали, тромбофілія – ​3, травма чи операція протягом останнього місяця – ​2, вік ≥70 років – ​1, ­серцева чи респіраторна недостатність – ​1, ішемічний інсульт чи гострий інфаркт міокарда – ​1, ожиріння – ​1, ­гормональна терапія – ​1). Власне, 4 бали за шкалою PADUA Predictive Score (високий ризик) є підставою для призначення антикоагулянтної терапії як первинної профілактики ВТЕ (Gibson et al., 2017; Skoik et al., 2020).

Особливу категорію пацієнтів, які мають високий ризик тромбозів, становлять онкологічні хворі. Для них запропоновано специфічну шкалу Khorana, в основі якої лежить локалізація пухлини та її гістотип, а також гематологічні чинники ризику (Malder et al., 2019). За цією шкалою рівень тромбоцитів до виконання хіміотерапії (ХТ) ≥350х10⁹/л, рівень гемоглобіну (до ХТ або використання еритро­поетинів) <100 г/л, рівень лейкоцитів > 11х10⁹/л, а також індекс маси тіла ≥35 кг/м2 оцінюють в 1 бал. Про низький ризик свідчить оцінка 0 балів, проміжний – ​1‑2 бали, висо­кий – ​≥3 бали. Наприклад, осіб, які мають ­аденокарциному шлунка або підшлункової залози, вважають популяцією дуже ­високого ризику ВТЕ (2 бали), тоді як пацієнти зі злоякісними новоутвореннями легень, ­гінекологічними ­пухлинами, пухлинами сечового міхура, яєчок, а також із лімфомами належать до групи високого ризику (1 бал).

Лілія Олександрівна зосередила увагу на алгоритмі діаг­ностики ВТЕ із застосуванням шкали Уеллса за підозри ТГВ або ТЕЛА та зауважила, що попри високу роль ехокардіо­графічного дослід­жен­ня (ЕхоКГ) у діагностуванні ТЕЛА, його значення не слід переоцінювати, оскільки «золотим стандартом» є методи, що дають змогу візуалізувати тромб – ​комп’ютерна томографія (КТ) та ангіографія легень.

Також доповідачка зауважила, що пацієнти з ТЕЛА низького ризику можуть лікуватися амбулаторно. ­Зокрема,­ ­ранню виписку та продовження лікування в домашніх умовах слід розглянути для окремих пацієнтів із ТЕЛА низького ризику, якщо може бути забезпечена належна амбулаторна допомога та антикоагулянтна терапія (АКТ) (клас І, рівень А) (Konstantinides et al., 2019).

Щодо тривалості лікування, то всім пацієнтам із ТЕЛА без онкологічного захворювання рекомендовано АКТ протягом ≥3 міс. (клас І, рівень А).

За відсутності онкологічного захворювання продовження терапії понад 3 міс. (невизначено довго) слід розглянути пацієнтам із першим епізодом ТЕЛА, якщо не виявлено чинник ризику (клас ІІа, рівень А), та із першим епізодом ТЕЛА, який пов’язаний із постійним (персистуючим) ­чинником ризику (крім антифосфоліпідного синдрому) (клас ІІа, рівень С).

Також продовження терапії (невизначено довго) слід розглянути в пацієнтів із першим епізодом ТЕЛА, пов’язаним зі зворотним (транзиторним) чинником невисокого ризику (клас ІІа, рівень С).

У рекомендаціях ESC щодо профілактики ВТЕ під час хіміотерапії наголошується на розширеній профілактиці низькомолекулярним гепарином (НМГ) упродовж 4 тиж. у пацієнтів із пухлинами після відкритих чи лапароскопічних операцій (абдомінальних і малого таза) (клас І, рівень В), своєю чергою, первинна профілактика НМГ показана госпіталізованим пацієнтам із пухлиною або в разі тривалого малорухливого режиму без протипоказань (клас І, рівень В).

В амбулаторних пацієнтів із пухлиною і високим ризиком тромбозу, які отримують системну терапію, слід розглянути призначення первинної тромбопрофілактики за допомогою прямих оральних антикоагулянтів (ПОАК) (апіксабан або ривароксабан) або НМГ за відсутності проти­показань (клас ІІb, рівень B).

Крім того, рекомендовано обговорити з пацієнтом пере­ваги й недоліки первинної профілактики ВТЕ за допомогою антикоагулянтної терапії перед її початком (клас І, рівень С) (ESC, 2022).

У пацієнтів із ТГВ / ТЕЛА також потрібно брати до уваги ризик розвитку кровотеч, тобто необхідні ефективні види терапії з покращеним профілем щодо кровотеч (для цього пропонується шкала IMPROVED-BLEED).

За результатами дослід­жен­ня AMPLIFY, препарат Еліквіс (апіксабан) продемонстрував як порівнянну ефективність, так і перевагу щодо значущих кровотеч проти еноксапа­рину / варфарину в лікуванні ТГВ і ТЕЛА (Agnelli et al., 2013). Якщо йдеться про тривале застосування, то в дослід­жен­ні AMPLIFY-EXT Еліквіс мав порівнянні з плацебо показники розвитку значущої кровотечі (0,2%, n=840 і 0,5%, n=826 відповідно) за профілактики рецидиву ТГВ / ТЕЛА (Agnelli et al., 2013).

Для Еліквіс характерна низька ниркова екскреція (27%), тож препарат не потребує зниження дози в пацієнтів із ТГВ / ТЕЛА і легким або тяжким ступенем ниркової недостатності. Зокрема, у пацієнтів із тяжким порушенням функції нирок (кліренс креатиніну 15‑29 мл/хв) Еліквіс слід застосовувати з обережністю.

Підсумовуючи, доповідачка зробила такі висновки:

1. Для діагностики ВТЕ слід застосовувати інструмен­тальні методи, що дають змогу візуалізувати тромби в леге­невих артеріях, а також визначати порушення гемодинаміки.

2. Сукупність отриманих даних дає змогу прогнозувати перебіг хвороби і призначити відповідну терапію.

3. АКТ є основою патогенетичної терапії у пацієнтів із ВТЕ та ТЕЛА, при цьому препаратами вибору є ПОАК.

4. Пероральне застосування апіксабану є належною альтернативою НМГ, із хорошою переносимістю, для ліку­вання пацієнтів із ВТЕ, зокрема онкологічних хворих (зі зло­якісними пухлинами шлунково-кишкового тракту).

Ведення хворих із тромбоемболією легеневої артерії: акцент на антикоагулянтну терапію

Старший науковий співробітник ­відділення реанімації та інтенсивної тера­пії ДУ «Національний науковий центр імені академіка М.Д. Стра­жеска», д.мед.н. Ярослав Михайлович Лутай.

Як зазначив доповідач, венозний тромбоз будь-якої локалізації може ускладнитися розвитком ТЕЛА. Найбільшу загрозу становить басейн нижньої порожнистої вени, із яким пов’язано близько 90% всіх ТЕЛА. Частою причиною ТЕЛА (70% випадків) є гострий тромбоз глибоких вен (ТГВ) ілеофеморального сегменту та проксимальних відділів вен нижніх кінцівок (підколінно-­стегновий сегмент). Вважається, що ТЕЛА розвивається у 25‑35% хворих із ТГВ. (Murin et al., 2002; Stein et al., 2010). є повідомлення про випадки ТЕЛА з басейну верхньої порожнистої вени (5‑10%), рідше причиною / джерелом ТЕЛА є тромби в правих камерах серця. Тому ТГВ і ТЕЛА сьогодні розглядають як єдиний клінічний синдром, який отримав назву венозні тромбоемболії (ВТЕ).

Більшість летальних випадків при ТЕЛА зумовлені помилками в діагностуванні, а не вибором лікування, тому що ТЕЛА не має специфічної клінічної картини. Щодо змін на електро­кардіограмі (ЕКГ), то вони також не є специфічними, але виявляються у 75-80% пацієнтів. «Класичними» ЕКГ ознаками є так званий синдром МакГіна–Вайта (S1Q3T3) та блокада правої ніжки пучка Гіса. Іноді виявляють елевацію сегмента ST у відведеннях III, aVF, V1-V3, але найчастіше реєструють тахікардію та негативні зубці Т у відведеннях III, aVF, V1-V3.

Основний метод верифікації ТЕЛА – ​мультиспіральна комп’ютерна томографія (мсКТ) із контрастуванням легеневої артерії. За низької ймовірності захворювання починати діагностику слід із визначення рівня Д-димеру та прово­дити мсКТ тільки у разі підвищення останнього. Також ­застосовують компресійне ультразвукове дослід­жен­ня (УЗД) ­судин нижніх кінцівок (діагностика ТГВ, як причини ТЕЛА) та ­ЕхоКГ (діагностика гострої дисфункції ПШ та диференційна діагностика) (Konstantinidis et al., 2019).

Ярослав Михайлович розглянув стратифікацію ризику, яка лежить в основі сучасної класифікації ТЕЛА. Так, пацієнти з порушеннями центральної гемодинаміки належать до категорії високого ризику (летальність понад 25%). Озна­ками гемодинамічної нестабільності є зупинка кровообігу, обструктивний шок (систолічний артеріальний тиск (САТ) <90 мм рт. ст. або потреба у вазопресорах для підтримання САТ ≥90 мм рт. ст. за наявності ознак гіпоперфузії органів за умов адекватного об’єму циркулюючої крові) або стійка гіпотензія (САТ <90 мм рт. ст. або зниження САТ на ≥40 мм рт. ст. тривалістю ≥15 хв, що не спричинене розвитком аритмії, гіповолемією або сепсисом). Пацієнтів зі збереженою гемодинамікою (відсутність шоку та САТ >90 мм рт. ст.) поділяють на тих, що мають низький (летальність 1‑2%) або проміжний (летальність 3‑8%) ризик. ТЕЛА низького ризику діагностують, якщо за клінічними характеристиками пацієнти підпадають до першого або другого класів за шкалою PESI (або 0 балів за спрощеною PESІ) та не мають дисфункції ПШ. Зокрема, пацієнти проміжного ризику мають стабільну гемодинаміку та оцінку за sPESI ≥1 або PESI >ІІ класу. Якщо додат­ково у них виявляють дисфункцію ПШ і підвищений рівень тропоніну, їх відносять до категорії проміжного-­високого ­ризику, в іншому випадку – до проміжного-низького ризику (Konstantinides et al., 2019).

Проведення ургентної тромболітичної терапії на сучасному етапі рекомендовано лише пацієнтам із порушеннями цент­ральної гемодинаміки – ​група високого ризику, які становлять 5‑10% загальної кількості хворих із ТЕЛА (клас І, рівень В). Як альтернативу тромболітичній терапії у деяких із цих паці­єнтів можуть бути розглянуті хірургічна емболектомія або перкутанне коронарне втручання (клас ІІа, рівень С). Рутинну системну тромболітичну терапії у пацієнтів із ТЕЛА проміжного або низького ризику не рекомендовано (клас ІІІ, рівень В) (Konstantinides et al., 2019). Доповідач представив результати рандомізованого подвійного сліпого дослід­жен­ня PEITHO, у якому порівнювали застосування тенектеплази проти пла­цебо на тлі парентеральної антикоагулянтної терапії в пацієнтів із ТЕЛА проміжного-високого ризику (дисфункція ПШ і позитивний тест на серцевий тропонін). Первинною точкою дослід­жен­ня був розвиток смерті або гемодинамічного ­колапсу впродовж перших 7 днів після рандомізації. Дослід­ники дійшли висновку, що у цій категорії хворих фібринолітична терапія не мала впливу на розвиток смерті, але запобігала гемодинамічній декомпенсації, тобто розвитку повторних епізодів емболізації. Максимальні переваги фібринолітичної терапії спостерігали у пацієнтів із наявністю хоча б одного додаткового чинника: серцева недостатність в анамнезі, САТ <110 мм рт. ст., частота дихання (ЧД) >20 за хвилину (або spO2 <90%) або виявлення тромбу в правих камерах серця (Barrios et al., 2017; Barco et al., 2018). Втім, позитивний ефект фібрино­лізу нівелювався збільшенням ризику великих крово­теч, зокрема інтракраніальних геморагій (Meyer et al., 2014). Ба більше, не підтверджено перевагу фібринолітичної терапії щодо поперед­жен­ня розвитку посттромбоемболічної легеневої гіпертензії та покращення функціонального стану пацієнтів протягом тривалого спостереження. Тому на сучасному етапі фібринолітичну терапію не призначають рутинно навіть пацієнтам проміжного-високого ризику та рекомендована тільки в разі прогресування порушень гемодинаміки на тлі антикоагулянтної терапії.

Основою лікування венозних тромбоемболій (і ТЕЛА зокрема) є антикоагулянтна терапія (АКТ). Вона має починатися якомога раніше, ще на етапі діагностики (за підозри на ТЕЛА) і тривати щонайменше 3 місяці. Препаратами вибору на початковому етапі для більшості хворих є низько­молекулярні гепарини (НМГ), які призначають протягом 5‑7 діб. У деяких хворих низького та проміжного-низького ризиків терапію можна розпочати з призначення лікувальних доз прямих оральних антикоагулянтів (апіксабан 10 мг двічі на добу впродовж 7 днів або ривароксабан 15 мг двічі на добу протягом 21 дня). Після такого лікувального етапу пацієнтів переводять на приймання підтримувальних доз пероральних антикоагулянтів для поперед­жен­ня повторних епізодів ВТЕ. Препаратами вибору на цьому етапі є прямі оральні антикоа­гулянти (апіксабан, рівароксабан, дабігатран, едоксабан) (клас І, рівень А). У разі застосування АВК рекомендовано паралельну АКТ за допомогою парентеральних препаратів до досягнення міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) 2,0-3,0 (клас І, рівень А) (Konstantinides et al., 2019).

Попри те, що варфарин ефективний для профілактики рецидивної ВТЕ, побоювання щодо кровотечі в поєднанні з незручністю лабораторного моніторингу й коригування дози ускладнюють тривале лікування. Натомість апіксабан, пер­оральний інгібітор фактора Ха, який призначають за простою схемою фіксованої дози, може бути варіантом розширеного лікування ВТЕ. У дослід­жен­ні AMPLIFY апіксабан продемонстрував порівнянну ефективність з еноксапарином / варфарином щодо поперед­жен­ня повторних ВТЕ, із достовірним зниженням ризику великих кровотеч на 69% (Agnelli et al., 2013, 2014).

Пацієнтам, причиною первинної ТЕЛА у яких був великий тимчасовий або оборотний фактор (оперативне втручання із загальною анестезією >30 хв, ліжковий режим у лікарні тривалістю ≥3 днів або травма з переломами), АКТ може бути відмінено після обов’язкових 3 міс. лікування (Konstantinides et al., 2019). Усі інші категорії хворих (приблизно 50%) потребують призначення АКТ невизначено довго з періодичним (раз на 3‑4 місяці або за зміни клінічного стану) переоцінюванням тромботичних і геморагічних ризиків та вирішенням питання щодо доцільності такої терапії. Частина хворих (повторні ВТЕ без дії великого тимчасового чинника ризику, наявність спадкових тромбофілій тощо) потребують тривалого (майже пожиттєвого) призначення АКТ. У таких пацієнтів на перший план виходить питання щодо безпечності терапії та зменшення ризику кровотеч. Зокрема, у рандомізованому подвійному сліпому дослід­жен­ні AMPLIFY-EXT (n=2482) порівнювали дві дози апіксабану (2,5 і 5 мг двічі на добу) з плацебо в пацієнтів із ВТЕ, які пройшли 6-12-місячну АКТ та мали клінічну рівновагу щодо продовження або припи­нення цього лікування. Досліджувані препарати застосовували впродовж 12 міс. Частота великих кровотеч становила 0,5% у групі плацебо, 0,2% – ​у групі апіксабану (2,5 мг) і 0,1% – ​у групі апіксабану (5 мг). Частота клінічно значущих невеликих кровотеч становила 2,3% у групі застосування плацебо, 3,0% – ​у групі апіксабану (2,5 мг) і 4,2% – ​у групі апіксабану (5 мг). Імовірність смерті від будь-якої причини становила 1,7% у групі плацебо порівняно з 0,8% у групі апіксабану (2,5 мг) і 0,5% у групі апіксабану (5 мг). Застосування апікса­бану (Еліквіс) було ефективним у всіх підгрупах пацієнтів: різного віку (зокрема, у підгрупі ≥75 років), із тим або іншим ступенем ниркової недостатності, у жінок і чоловіків із різ­ними індексними подіями (ТЕЛА з ТГВ або без нього, або тільки ТГВ), із різною тяжкістю ТЕЛА, локалізацією ТГВ, масою тіла та активним раком. В обох дозах лікування апіксабаном асоціювалося зі значним зниженням частоти рецидиву ВТЕ: 1,7% для апіксабану (як 2,5 мг, так і 5 мг) проти 8,8% для плацебо (р<0,001). Отже, після 6 міс. АКТ для продовження вторинної профілактики ВТЕ можна застосовувати знижену доза апіксабану (2,5 мг двічі на добу).

Як зауважив Ярослав Михайлович, пацієнти з раком мають у 4-7 разів вищий ризик ВТЕ, яка разом із тромботичними ускладненнями є другою за частотою причиною смерті онкологічних хворих. Рак-асоційований (РАТ) тромбоз найчастіше виникає протягом перших 36 міс. після діагностування раку, але може виникнути будь-коли, при цьому ХТ може збільшити ризик ВТЕ у 26 разів (Connolly et al., 2013).

Упродовж тривалого часу НМГ використовували для лікування та вторинної профілактики РАТ, але у сучасних рекомендаціях пріоритети терапії зсуваються в бік викорис­тання ПОАК (Lyman et al., 2021). Причиною є закінчення низки багатоцентрових досліджень, які довели ефективність і безпечність такого підходу в цієї категорії хворих. У багато­центровому рандомізованому дослід­жен­ні СARAVAGGIO у пацієнтів із РАТ порівнювали ефективність і безпечність апіксабану (10мг двічі на добу протягом 7 днів, потім 5 мг двічі на добу) проти далтепарину (200 МО/кг раз на добу 1 місяць, потім 150 МО/кг раз на добу). Рецидиви ВТЕ протягом 6 міс. спостереження (первинна кінцева точка) спостерігали у 5,6% із групи апіксабану та 7,9% пацієнтів із групи далтепарину (ВР 0,63; 95% ДІ 0,37‑1,07), при цьому великі кровотечі виникали у 3,8% із групи апіксабану та 4,0% пацієнтів із групи далтепарину (ВР 0,82; 95% ДІ 0,40‑1,69). Отже, пероральне приймання апіксабану не поступалося підшкірному застосуванню далтепарину в лікуванні РАТ без підвищення ризику великої кровотечі (Agnelli et al., 2020).

Шкали ризику та антитромботична терапія у пацієнтів із фібриляцією передсердь

Завідувач кафедри функціональної діагностики Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, д.мед.н., професор Олег Йосипович Жарінов.

Висока смертність і захворюва­ність, пов’язані з фібриляцією перед­сердь (ФП), становлять знач­ний ­тягар для пацієнтів і системи ­охорони здоров’я. Хоча лікування ФП раніше зосереджува­лося на зменшенні рецидивів, згодом ситуація змінилася на користь контролю частоти серцевих скорочень (ЧСС).

Останнім часом більшу увагу приділяють ­зменшенню несприятливих серцево-судинних подій завдяки конт­ролю серцевого ритму, а саме використання безпечних та ефективних методів терапії (антиаритмічних препаратів і/або абляції ФП). Власне, отримані докази підтверджують важливість саме раннього контролю серцевого ритму в пацієнтів із ФП, яка не стала довгостроковою, але сучасна клінічна практика та рекомендації ще не повністю відображають такі зміни.

Як відомо, ­ранній контроль ритму може ефективно зменшити необоротне ремоделювання передсердь і запобігти смертельним випадкам, пов’язаним із ФП, серцевій недостатності та інсультам у пацієнтів із високим ризиком. Контроль ритму допомагає зупинити ­прогресування та врятувати пацієнтів від років симптоматичної ФП, отже, його слід пропонувати ширше (Camm et al., 2022).

Під час своєї доповіді Олег Жарінов акцентував увагу на важливості антитромботичної ­профілактики та антикоагуляції у пацієнтів із ФП. До того як буде розглянуто алгоритми контролю ритму та ЧСС, потрібно ­прийняти рішення про відповідну антикоагуляцію за будь-якої форми ФП. Нині для оцінювання ­потреби в АКТ вико­ристовують шкалу CHA2DS2-VASc. За останніми рекомендаціями ESC (2020), слід розглянути призна­чення ПОАК усім пацієнтам з оцінкою за CHA2DS2-VASc ≥1 у чоловіків та ≥2 у жінок (клас  ІІа).

При цьому слід звернути увагу на чинники ризику кровотеч, які можна модифікувати, та розрахувати ­ризик кровотеч за шкалою HAS-BLED. Зокрема, у пацієнтів із HAS-BLED ≥3 слід скоригувати чинники ризику крово­теч, які можна модифікувати, та запланувати ­регулярне динамічне спостереження. Високий ризик кровотеч не має бути підставою для непризначення АКТ. У разі кількості балів CHA2DS2-VASc ≥2 у чоловіків і ≥3 у жінок ПОАК рекомендовано як антитромботичні засоби першої лінії (клас І) (ESC, 2020).

Доповідач зауважив, що за CHA2DS2-VASc=1 не всі чинники цієї шкали мають однакову вагу, що обов'язково потрібно брати до уваги під час прийняття клінічних рішень (Chao et al., 2015).

На думку європейських експертів, найвагомішими показниками є вік >65 років і наявність цукрового діабету (ЦД) 2-го типу. Також саме ФП (а не трепотіння передсердь [ТП]) є пере­конливим чинником для призначення анти­коагулянтів у пацієнтів з 1 балом за шкалою CHA2DS2-VASc. Зокрема, АКТ показана у разі ТП із супутньою ФП (клас І, рівень В). У пацієнтів із ТП без ФП слід розглядати потребу в АКТ, але поріг для її початку не визначений (клас ІІа, рівень С) (ESC SVT, 2019).

Також АКТ рекомендована пацієнтам, які мають 0 балів за шкалою CHA2DS2-VASc, якщо наявна персистентна ФП, планується кардіоверсія, катетерна абляція.

Згідно з даними ретроспективного дослід­жен­ня за ­участю 16 274 пацієнтів Данії, виписаних із лікарні після першої кардіоверсії постійним струмом з приводу ФП, електро­імпульсна терапія без антикоагуляції асоціювалася з ­виcоким ризиком тромбоемболії у ранньому періоді після кардіо­версії (Hansen et al., 2015).

Також розглянуто резуль­тати дослід­жен­ня EMANATE, у якому порівнювали апіксабан із гепарином / АВК у пацієнтів із ФП, яким заплановано кардіо­версію (Ezekowitz et al., 2018). Було рандомізовано 1500 пацієнтів. Доза апіксабану становила 5 мг двічі на добу та зменшена до 2,5 мг двічі на добу в тих, хто мав дві з таких ознак: вік ≥80 років, вага ≤60 кг або рівень креатиніну сироватки ≥133 мкмоль/л. Для прискорення кардіо­версії, на розсуд дослідника, дозволено візуалізацію і/або навантажувальну дозу 10 мг (зі зниженням до 5 мг). Кінцевими точками ефективності були інсульт, системна емболія і смерть. Сильна крово­теча та клінічно значуща невелика кровотеча – ​кінцеві ­точки без­пеки. Як зазначають дослідники, частота інсультів, системних емболій, смертельних випадків і кровотеч була низькою як у групі апіксабану, так і в групі пацієнтів, які отримували лікування гепарином / АВК. Зокрема, у групі застосування апіксабану не зафіксовано жодного випадку інсульту.

У проспективному відкритому сліпому багатоцентровому дослід­жен­ні порівнювали безперервне застосування апіксабану (5 мг двічі на добу) з АВК (МНВ 2‑3) у пацієнтів із ризиком інсульту, які проходять абляцію ФП (Kirchhof et al., 2018).

Підтверджено, що безперервне застосування апіксабану є безпечним та ефективним у пацієнтів, яким ­виконується абляція ФП, щодо кровотечі, інсульту та когнітивних функцій. У пацієнтів із ФП, для яких терапія АВК була неприйнятною, апіксабан знижував ризик інсульту або системної емболії без істотного підвищення ризику вели­кої крово­течі або внутрішньочерепного крововиливу (Connolli et al., 2011).

Загалом шкала оцінювання ризику кровотеч HAS-BLED має значення щодо динаміки – ​для контролю модифікації чинників ризику кровотеч; під час вибору антиагрегантної терапії в разі поєднання з антикоагулянтами (наприклад, ФП+стент) та визначенні її тривалості; в окремих випадках – ​для визначення дозування антикоагулянтів, а також за наявності сумнівів щодо антикоагулянтної терапії у пацієнтів з 1 балом за шкалою CHA2DS2-VASc. Але в жодному разі цю шкалу не використовують під час визначення показань для призначення ПОАК.

Підсумовуючи, Олег Йосипович зауважив, що застосування апіксабану має чільне місце в пацієнтів старших вікових груп з коморбідними захворюваннями через надзвичайно переконливу доказову базу. Як відомо, ризик кровотеч у цій популяції асоціюється з високим ризиком тромботичних ускладнень. За даними великих рандомізованих клінічних досліджень та у клінічній практиці, ­лікування апіксабаном не збільшує ризик шлунково-кишкових крово­теч.

Підготувала Олександра Демецька

Статтю надруковано за підтримки компанії «Пфайзер»
PP-ELI-UKR-0245

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 2 (87) 2023 р.