Аналіз підходів до лікування антикоагулянтами у пацієнтів із фібриляцією передсердь в умовах реальної клінічної практики

Терапія пероральними антикоагулянтами для запобігання інсульту та системній емболії є наріжним каменем у схемі лікування пацієнтів із фібриляцією передсердь (ФП). Однак пул інформації щодо стратегій такої профілактики є досить обмеженим. Метою проспективного багатоцентрового обсерваційного дослід­жен­ня ROTA, учасниками якого стали амбулаторні пацієнти з ФП, було отримання даних про схеми лікування антикоагулянтами в умовах реальної клінічної практики в Туреччині. Пропонуємо до вашої уваги огляд результатів цього ­дослід­ження, викладених у публікації U. Kocabas et al. «Evaluation of anticoagulant treatment patterns in patients with atrial fibrillation: data from multicenter ROTA study» видання Turk Kardiyol Dern Ars (2023 Mar; 51 (2): 88‑96).

Фібриляція передсердь належить до найпоширеніших стійкиї порушень ­серцевого ритму в клінічній практиці, глобальна частота якої становить 2‑4% і пов’язана з п’яти­разовим підвищенням ризику інсульту та системної емболії.

Антикоагулянтна терапія, зокрема антагоністами вітаміну К (АВК) і ­пероральними антикоагулянтами прямої дії (ПАПД), є важливою частиною схеми лікування паці­єнтів із ФП, спрямованою на запобігання інсульту та системній емболії (Kocabaş et al., 2016; Hindricks et al., 2020).

Для профілактики інсульту та системної емболії АВК застосовують в осіб із ФП >50 років, але використання їх у повсякденній практиці лишається складним через ­вузький терапевтичний діапазон, необхідність ретельного моніторингу стану пацієн­тів, відстрочені початок дії та припинення антикоагуляції, а також низку харчових і лікарських взаємодій (Kocabaş et al., 2016). Ще важливішим є те, що безпека та ефективність АВК здебільшого залежать від так званого «терапевтичного вікна» (time in therapeutic range [TTR] – ​часу дотримання міжнародного нормалізованого відношення [МНВ] у цільовому діапазоні), яке визначає якість антикоагуляції. Хоча в поточних настановах для пацієнтів, які отримують АВК, рекомендовано показник TTR >70%, дані обсерваційних досліджень засвідчили, що в рутинній клінічній практиці у багатьох країнах він не відповідає цій умові (Rose et al., 2010; Turk et al., 2015; Hindricks et al., 2020).

ПАПД було розроблено для подолання обмежень, притаманних АВК. ­У чотирьох ключових рандомізованих контрольованих дослід­жен­нях (РКД) продемонстро­вано не меншу ефективність та/або пере­вагу дабігатрану, ривароксабану, апіксабану та едоксабану порівняно з варфарином щодо профілактики ­інсульту та системної емболії (Connolly et al., 2009; Patel et al., 2011; Granger et al., 2011; Giugliano et al., 2013).

На підставі результатів цих РКД III фази, у яких доведено, що досліджувані препарати не поступаються за ефектив­ністю препарату порівняння, ­застосування всіх чотирьох ПАПД схвалене відповід­ними регу­лювальними органами для ­запобігання інсульту й системній емболії у пацієнтів із ФП та принаймні одним чинником ризику інсульту.

У нещодавно опублікованих настановах щодо лікування ФП рекомендовано надавати перевагу ПАПД перед АВК, за винятком пацієнтів із механічними серцевими клапанами або помірним / тяжким мітральним стенозом (Hindricks et al., 2020; Andrade et al., 2020).

U. Kocabaş et al. зазначають, що вперше дабі­гатран був призначений у Туреччині 2013 року. Відтоді підхід до лікування для запобігання інсульту та системній емболії в осіб із ФП було змінено, і частка пацієнтів, які отримували терапію ПАПД, постійно зростала, сягнувши 37% 2016 року (Başaran et al., 2010).

Дослідники також наголошують, що ре­єст­рація поточних даних, отриманих в умо­вах реальної клінічної практики, є вирішальною для розуміння фактичних стратегій профілактики інсульту та системної емболії у паці­єнтів із ФП.

Тож основною метою дослід­жен­ня ROTA було отримати реальні дані про схеми лікування антикоагулянтами у пацієнтів із ФП та описати демографічні й клінічні характеристики цих пацієнтів.

Матеріали та методи дослід­жен­ня

Учасниками національного проспектив­ного багатоцентрового обсерваційного дослід­жен­ня ROTA стали пацієнти із ФП ­віком від 18 років (загалом 2597), які отримували лікування в кардіологічних амбулаторних клініках у семи географічних регіо­нах Туреччини із січня до травня 2021 року.

Під час першого візиту було зібрано демо­графічні, клінічні та лабораторні дані: вік, стать, індекс маси тіла (ІМТ), тип ФП, анам­нез та супутні захворювання, показники функції нирок (рівень креатиніну в сироватці крові та кліренс креатиніну), анамнез кровотеч та лікування антикоагулянтами. Для визначення ризику тромбозу та кровотечі для кожного пацієнта розраховували показники за шкалою оцінювання ризику інсульту та системної тромбоемболії у пацієнтів із ФП (CHA2DS2-VASc). Така оцінка охоплює: застійну серцеву недостатність або дисфункції лівого шлуночка, артеріальної гіпер­тензії; вік (>75 років або 65‑74 ­років); цукровий діабет (ЦД); інсульт та/або системну емболію в анамнезі; захворювання судин; стать пацієнта. До уваги брали показники за шкалою оцінювання ­ризику крово­теч за миготливої аритмії (­HAS-BLED) на підставі: наявності артеріальної гіпертензії, ниркової та/або печінкової недостатності; анамнезу інсульту та кровотеч; лабільного показника МНВ; віку пацієнта (до чи >65 років); даних щодо приймання препаратів, які призводять до кровотеч, ­та/або надмірного вживання алкоголю.

Для пацієнтів, які отримували АВК, для оцінювання якості антикоагуляції розраховували TTR за методом Розендаля. ­Велику кровотечу визначали як таку, що призвела до смерті, та/або симптоматичну кровотечу в критичній ділянці або органі (внутрішньо­черепна, внутрішньоспинномозкова, внутрішньоочна, заочеревинна, внутрішньосуглобова, перикардіальна або внутрішньом’язова з компартмент-синдромом) та/або кровотеча, що зумовила зниження ­рівня гемоглобіну щонайменше на 2,0 г/л або спричинила потребу в переливанні ≥2 ОД суспензії еритроцитів. ­Клінічно значущу невелику кровотечу визначали як така, що потребувала медичної допомоги. ­Незначними вважали інші явні кровотечі, які не відповідали критеріям великої або клінічно значущої.

Статистичний аналіз

Отримані дані представлено або як середнє значення (± стандартна ­похибка), або як медіану (міжквартильний розмах) відповідно до нормального розподілу безперервних змінних, перевіреного за допомогою критерію Колмогорова–Смірнова для однієї вибірки. Зокрема, для категоріальних змінних частоти подано у відсот­ках. Для порівняння медіанних значень віку, ІМТ, ­балів за CHA2DS2-VASc і ­HAS-BLED, вмісту креа­тиніну в сироватці крові та кліренсу креатиніну (для всіх показників нормальний розподіл було відхилено) серед пацієнтів, що отримували різні типи ­лікування антикоагулянтами, застосовували тест ­Крускала–Волліса (ретроспективне тестування з використанням непарних U-тестів Манна–Уїтні зі скоригованим за Бонферроні рівнем значущості; p<0,01).

Частоти категоріальних змінних порівнювали за допомогою критерію χ² Пірсона або точного критерію Фішера, коли це було доцільно. Усі статистичні аналізи виконували за допомогою пакета програм SPSS версії 23 для Windows. Значущою вважали величину р<0,05.

Результати дослід­жен­ня

Середній вік пацієнтів становив 72 роки (діапазон: 22‑98 років); 57,4% – ​жінки. Постійну форму ФП мали 51,5% пацієнтів, пароксизмальну – ​30,1%, персистувальну або тривало персистувальну – ​13,9%. Найпоширенішими супутніми захворюваннями були артеріальна гіпертензія (АГ), застійна серцева недостатність, ішемічна хвороба серця (ІХС) та ЦД (табл. 1).

Середній показник за CHA2DS2-VASc становив 4 бали (діапазон: 0‑9 балів), 85,6% пацієнтів мали високий ризик інсульту (показник за CHA2DS2-VASc ≥2 балів для чоловіків і ≥3 балів для жінок) (рис. 1). Середній показник за HAS-BLED становив 1 бал (діапазон 0‑6 балів), 85,9% пацієнтів мали ризик кровотечі (показник за HAS-BLED <3 балів). Показник TTR був розрахований для 408 із 412 пацієнтів із ФП, які отримували терапію АВК; його середнє значення сягало 52,9% і для 76% пацієнтів було неадекватним (TTR <70%) (табл. 2).

Рис. 1. Розподіл пацієнтів (загалом 2597) згідно з показником за шкалою CHA2DS2-VASc
Адаптовано за U. Kocabas et al. Evaluation of anticoagulant treatment patterns in patients with atrial fibrillation: data from multicenter ROTA study. Turk Kardiyol Dern Ars. 2023 Mar. Vol. 51, № 2. Р. 88‑96.

Загалом 2484 пацієнти з ФП (95,6%) отримували антикоагулянтну терапію для профілактики інсульту та системної емболії: 412 – ​АВК, 2062 – ​ПАПД (15,9 і 79,4% відповідно). Найчастіше призначуваними ПАПД були ривароксабан (38,1%) та апіксабан (25,5%) (табл. 3 і рис. 2).

Рис. 2. Частота застосування антикоагулянтної терапії в досліджуваній популяції
Адаптовано за U. Kocabaş et al. Evaluation of anticoagulant treatment patterns in patients with atrial fibrillation: data from multicenter ROTA study. Turk Kardiyol Dern Ars. 2023 Mar. Vol. 51, № 2. Р. 88-96.

Стандартну дозу ПАПД призначали 1486 пацієнтам (57,7%), зменшену – ​576 пацієнтам (22,2%). Частка пацієнтів, які приймали стандартні та знижені дози кожного ПАПД, становила 50,4 проти 49,6% для дабігатрану; 70,9 проти 29,1% для ривароксабану; 74,9 проти 25,1% для апіксабану та 78,4 проти 21,6% для едоксабану (табл. 3).

На рисунку 3 і в таблиці 3 наведено розподіл призначень ПАПД у стандартних (1486 пацієнтів, 57,7%) та знижених дозах (576 пацієнтів, 22,2%). Частки пацієнтів, які отримували стандартні та знижені дози кожного ПАПД, становили: 50,4 проти 49,6% для дабігатрану; 70,9 проти 29,1% для ривароксабану; 74,9 проти 25,1% для апіксабану та 78,4 проти 21,6% для едоксабану.

Рис. 3. Розподіл призначень ПАПД у стандартних та знижених дозах
Адаптовано за U. Kocabas et al. Evaluation of anticoagulant treatment patterns in patients with atrial fibrillation: data from multicenter ROTA study. Turk Kardiyol Dern Ars. 2023 Mar. Vol. 51, № 2. Р. 88‑96.

Оцінювання схем лікування антикоагулянтами відповідно до ризику інсульту засвідчило, що серед пацієнтів із низьким ризиком (показник за CHA2DS2-VASc 0 балів для чоловіків і 1 бал для жінок) 23,9% (n=17) не отримували терапії антикоагулянтами та 76,1% (n=54) ­отримували АВК, ПАПД або низькомолекулярний гепа­рин (НМГ).

Серед пацієнтів із високим ризиком інсульту (показник за CHA2DS2-VASc ≥2 балів для чоловіків і ≥3 балів для жінок) 3,5% (n=78) не приймали антикоагулянти, а 96,5% (n=2145) приймали АВК, ПАПД або НМГ. Дані щодо патернів лікування антикоагулянтами відповідно до ризику інсульту представлено на рисунку 4.

Рис. 4. Патерни лікування антикоагулянтами згідно з профілями ризику інсульту
Адаптовано за U. Kocabas et al. Evaluation of anticoagulant treatment patterns in patients with atrial fibrillation: data from multicenter ROTA study. Turk Kardiyol Dern Ars. 2023 Mar. Vol. 51, № 2. Р. 88-96.

Загалом 394 пацієнти (15,2%) отримували антиагрегантну терапію, зокрема ацетил­саліциловою кислотою (АСК), клопідогрелем, тікагрелором і прасугрелем (найчастіше призначали АСК – ​9,7% пацієнтів і клопідогрель – ​5,2% учасників).

Основними препаратами для контролю частоти серцевих скорочень були β-адрено­блокатори, дигоксин і дилтіазем (74,5; 14,7 і 11,1% відповідно), а для контролю серцевого ритму – ​аміо­дарон і пропафенон (4,7 і 4,1% відповідно) (табл. 3). Пацієнти, які приймали АВК, були молодшими за осіб, які отримували ПАПД. ­Серед тих, хто ліку­вався ПАПД, ­пацієнти, які приймали апіксабан, були старшими, ніж за терапії ривароксабаном / едоксабаном. Крім того, середній показник за CHA2DS2-VASc був значно вищим у пацієнтів, які отримували апіксабан, ніж у тих, хто приймав АВК або ривароксабан / едоксабан. Середній показник за HAS-BLED був нижчим у тих, хто ліку­вався ривароксабаном / едоксабаном, ніж в учасників за терапії апіксабаном. Кліренс креатиніну був нижчим у пацієнтів, які отримували апіксабан, ніж у тих, хто приймав ривароксабан / едоксабан.

Частки пацієнтів із великою та/або клінічно значущою невеликою кровотечею, та/або шлунково-кишковою кровотечею в анам­незі були подібними в групах лікування. Антиагрегантну терапію одночасно з антикоагулянтною частіше застосовували пацієнти, які отримували лікування АВК, порівняно з тими, хто приймав ПАПД (табл. 4).

Обговорення

U. Kocabaş et al. наголошують на тому, що завдяки дослі­­джен­ню ROTA ­отримано важливу ­інформацію про демографічні, клінічні харак­теристики та схеми лікування пацієнтів із ФП в умовах реальної ­практики в Туреч­чині. За опублікованими раніше реєстрами, що уміщували дані пацієнтів із ­країн ­Заходу, середній вік пацієнтів із ФП становив ≥70 років (Huisman et al., 2015; Ruiz Ortiz et al., 2018; Piccini et al., 2019).

Натомість кілька досліджень, виконаних у Туреччині, продемонстрували, що він коли­вається в межах 64‑70 років (Başaran et al., 2010; Yavuz et al., 2017; Altay et al., 2017; Sayin et al., 2019). Згідно з Глобальним реєстром антикоагулянтів у FIELD-Atrial Fibrillation (GARFIELD-AF), частка зареєстрованих літніх пацієнтів (віком >75 років) з інших країн була значно вищою, ніж частка таких пацієнтів із Туреччини (37,2 проти 26,3% відповідно; p=0,001) (Sayin et al., 2019).

Середній вік (72 роки) учасників ­цього дослід­жен­ня подібний до такого в опуб­лікованих результатах, отриманих у західно­європейських країнах або Північній Америці, і є вищим, ніж за даними поперед­ніх ре­єстрів, створених у Туреччині, оприлюдне­них до 2017 року (Huisman et al., 2015; Ruiz Ortiz et al., 2018; Piccini et al., 2019; Sayin et al., 2019).

Така значуща різниця між результатами дослід­жен­ня ROTA та даними попередніх турецьких реєстрів, на думку U. Kocabaş et al., може бути зумовлена багатьма причинами, як-от зміною демографічної картини пацієнтів із ФП, збільшенням популяції осіб похилого віку в Туреччині та вибором пацієнтів / центрів для цього дослід­жен­ня. Ще одна важлива демографічна відмінність, яка спостерігається в дослід­жен­ні ROTA, полягає в переважанні пацієнтів жіночої статі. Попри те, що понад 55% учасників, залучених до РКД ефективності ПАПД III фази та попередніх звітів західних систем охорони здоров’я були чоловіками, у випробуванні ROTA 57,4% досліджуваної популяції становили жінки (Kakkar et al., 2012; Steinberg et al., 2014; Huisman et al., 2015).

Отримані результати відповідають даним досліджень, виконаних у Туреччині раніше. Зокрема, випробування TRAF засвідчило, що 57,1% суб’єктів були жінками (Yavuz et al., 2017). Це може бути ­пов’язано з висо­кою поширеністю метаболічного синдрому, ожиріння, сидячого способу життя, серцево-­судинних ­чинників ­ризику та/або захворювань серед турець­ких жінок порівняно з євро­пейською попу­ляцією (Timmis et al., 2020). Середній показ­ник за CHA2DS2-VASc колива­ється від 3,2 до 4 ­балів, а за ­HAS-BLED – ​між 1 і 1,6 бала у досліджен­нях в умовах реальної практики. Популяційне когортне дослід­жен­ня, виконане в Туреччині за участю 507 тис. 136 осіб, продемонструвало, що середній показник за CHA2DS2-VASc становив 4 бали, а реєстр із даними щодо турецьких пацієнтів свідчить, що середній показник за ­HAS-BLED – 1 бал, що подібно до результатів ­дослід­жен­ня ROTA (Yavuz et al., 2017; Piccini et al., 2019; Sayin et al., 2019.

Результати дослід­жен­ня ROTA підтверджують зміну схеми лікування антикоагулянтами у пацієнтів із ФП. До початку застосування ПАПД у Туреччині рівень призначення АВК становив лише 40%, а анти­агрегантної терапії без АВК – ​42% (Ertas et al., 2013). Уперше 2016 року настанова Євро­пейського товариства кардіо­логів (ESC) щодо лікування ФП обмежила викорис­тання антиагрегантної терапії для запобігання інсульту та системній емболії; рекомендовано надавати перевагу ПАПД перед АВК для пацієнтів із ФП із помірним / високим ризиком інсульту (Kirchhof et al., 2016). До публікації цієї настанови глобальні реєстри продемонстрували, що пероральні антикоагулянти не застосовують відпо­відно до показань запобігання ризику інсульту й недостатньо використовують у пацієнтів із високим ризиком інсульту.

За даними реєстру GARFIELD, 38% пацієнтів із показником за шкалою оцінювання ризику інсульту (CHADS2) ≥2 балів не отримували антикоагулянтну терапію (Kakkar et al., 2013). Відповідно до європейського реєстру даних обсерваційних досліджень за участю пацієнтів із ФП (EORP-AF), частота призначення ПАПД становила лише 8,4% (Lip et al., 2014).

Після схвалення застосування ПАПД та публікації настанов, основаних на даних доказової медицини, обсерваційні досліджен­ня засвідчили, що використання цих препаратів збільшилося, а застосування АВК для пацієнтів із ФП із часом зменшилася (Altay et al., 2017). У Європі протягом 2012‑2016 рр. частка призначень ПАПД зросла з 53,4 до 75,8%, а частка призначень АВК, навпаки, зменшилася з 35,5 до 16,8% (Camm et al., 2017).

U. Kocabaş et al. зазначають, що, ­згідно з їхнім аналізом, частота призначень пер­оральних антикоагулянтів є значною, і лише 3,5% пацієнтів із високим ризиком інсульту не отримували їх в умовах реальної практики. Інше важливе спостереження в ­межах дослід­жен­ня ROTA полягає в тому, що протягом останніх п’яти років у Туреччині значно поліпшилося дотримання рекомендацій щодо лікування пацієнтів із ФП. У дослід­жен­ні RAMSES (2016), показники використання ПАПД та АВК в популяції амбулаторних пацієнтів із ФП становили 37 і 35% відповідно (Başaran et al., 2016). В іншому дослід­жен­ні частота застосування ПАПД та АВК у пацієнтів із ФП становила 42,4 і 23,2% відповідно, тоді як у межах випробування ROTA ті самі показники становили 79,4 і 15,9% відповідно.

Хоча поточні настанови не рекомендують терапію пероральними антикоагулянтами у пацієнтів із низьким ризиком інсульту, результати досліджень у реальних умовах продемонстрували, що частота надмірного використання АВК та ПАПД у цій популяції є високою (Kirchhof, 2015). Зокрема, у Туреч­чині поширеність надмірного застосування терапії цими препаратами пацієн­тами з низьким ризиком інсульту коливається від 45 до 72% (Başaran et al., 2016; Sayın et al., 2019). У дослід­жен­ні ROTA понад 75% ­таких хворих отримували терапію пероральними антикоагулянтами. Подібне над­мірне використання антикоагулянтної терапії пов’язане з підвищеним ризиком кровотечі без суттєвого зменшення частоти інсультів і системної емболії (Hindricks et al., 2020; Andrade et al., 2020).

U. Kocabaş et al. переконані, що ­необхідно підвищувати обізнаність лікарів щодо класифікації ризику інсульту у пацієнтів із ФП. Це допоможе уникати застосування пер­оральних антикоагулянтів у пацієнтів із ФП та низьким ризиком інсульту.

Ефективність і безпеку застосування ПАПД у знижених дозах вивчали у невеликої частини пацієнтів у базових дослід­жен­нях. Близько 21% досліджуваної популяції отримували знижену дозу ривароксабану в дослід­жен­ні з порівняння ефективності цього інгібітора фактора Xa та АВК для запобігання інсульту та емболії при ФП (ROCKET-AF), і лише 4,7% пацієнтів приймали знижену дозу апіксабану в дослід­жен­ні ARISTOTLE (Patel et al., 2011; Granger et al., 2011).

Як зазначають U. Kocabaş et al., результати обсерваційних досліджень у реальних умовах, за якими поширеність застосування знижених доз антикоагулянтів коливається від 29 до 56%, не узгоджуються з результа­тами згаданих вище базових випробувань (Altay et al., 2017; Nielsen et al., 2017; Ruiz Ortiz et al., 2018; Miyazaki et al., 2020).

За результатами дослід­жен­ня ROTA, частка пацієнтів, які отримували знижені дози ПАПД, становить приблизно 28%. Це ­більше, ніж у базових дослід­жен­нях, і збігається з даними інших обсерваційних досліджень. Отримані в дослід­жен­ні ROTA результати підтвердили, що ­зниження дози є поширенішим явищем у ­щоденній клінічній практиці, ніж у межах РКД.

­Невідповідне призначення ПАПД, а саме зниження дози без належного показання асоційоване зі збільшенням частоти інсульту й системної емболії та/або крово­течі. Така значуща різниця щодо призначення знижених доз ПАПД між реальною практикою та РКД може бути зумовлена численними причинами, зокрема чинниками, пов’яза­ними з пацієнтом (як-от старший вік, стареча астенія, наявність декількох супутніх захворювань) або з лікарем (­як-от недостатня обізнаність щодо лікування анти­коагулянтами у відповідних дозах і побоювання щодо побічних ефектів), а також немедичними чинниками, як-от вартість ­ліків, законодавство про реімбурсацію та обмеження доступу до медичних послуг.

На думку U. Kocabaş et al., слід підвищувати обізнаність лікарів щодо рекомендацій, основаних на даних доказової медицини, і заохочувати їх до призначання відповідних дозувань ПАПД паці­єнтам із ФП.

Безпека та ефективність АВК, як правило, залежать від показника TTR, який відображає якість антикоагуляції. Невідповідна антикоагуляція, оцінена за цим показником, пов’язана з ­несприятливими наслідками, як-от кровотечі, інсульт і смерть (Rose et al., 2010).

За поточними настановами рекомендовано дотримуватися показника TTR >70% для пацієнтів, які отримують тера­пію АВК (Hindricks et al., 2020).

У базо­вих дослід­жен­нях ефективності ПАПД цей показник становив 64% (RELY), 62% (ARISTOTLE), 55% (ROCKET-AF) та 68% (ENGAGE-AF TIMI‑48) (Connolly et al., 2009; Patel et al., 2011; Granger et al., 2011; Giugliano et al., 2013).

Проте у пацієнтів, які приймали АВК в умовах реальної медичної практики та в межах обсерваційних досліджень, не вдалося досягти оптимального часу в тера­певтичному діапазоні – ​показники TTR були нижчими, ніж за результатами РКД. За даними досліджень, виконаних у Туреччині, середнє значення показника TTR коливається від 40 до 54% у ­пацієнтів, які приймають АВК (Ertas et al., 2013; Basaran et al., 2016; Ḉelik et al., 2016).

Систематичний метааналіз ­результатів 11 досліджень із залученням загалом 10 тис. 501 пацієнта засвідчив, що ­показник TTR у середньому становить 49,8% (Topcuoglu and Arsava, 2021).

Як встановлено у дослід­жен­ні ROTA, середній показник часу в терапевтичному діапазоні був 52,9%, а 76% пацієнтів, які отримували терапію АВК, мали ­неадекватні значення TTR (<70%). Зокрема, продемонстровано низьку ефективність терапії антикоагулянтами в разі застосування АВК пацієнтами в медичних закладах ­Туреччини, а також, що, відповідно до поточних реко­мендацій, понад три чверті осіб із ФП за тера­пії АВК потребують скерування до ліку­вання ПАПД (Hindricks et al., 2020).

U. Kocabaş et al. упевнені, що ­основною причиною використання АВК замість ПАПД є критерії реімбурсації установ соці­ального забезпечення в Туреччині. Згідно з ними, «якщо за результатами принаймні трьох з останніх п’яти вимірювань, виконаних з інтервалами щонайменше впродовж тижня, цільове МНВ не може підтримуватися в межах від 2,0 до 3,0 за допомогою варфарину, можна припинити ­лікування варфарином і призначити дабігатран чи ривароксабан, або розпочати терапію апікса­баном чи едоксабаном» (Topcuoglu and Arsava, 2021).

На думку авторів, недостатня якість антикоагуляції та низький показник TTR за терапії варфарином, за результатами дослід­жен­ня ROTA, свідчать, що рекомендації поточних настанов щодо дотримання показника часу в терапевтичному діапазоні понад 70% та критерії відшкодування вартості препаратів установ соціального забезпечення в Туреччині є нереалістичними для умов реальної медичної практики. Отже, призначення антикоагулянтної терапії АВК або ПАПД для лікування інсульту та профілактики системної емболії у пацієнтів із ФП має бути рішенням лікаря-практика, яке він прийматиме на власний розсуд і без будь-яких обмежень (Topcuoglu and Arsava, 2021).

З іншого боку, результати дослід­жен­ня ROTA вказують на потребу в швидких і орга­нізованих діях для поліпшення показників TTR, як-от навчання пацієнтів або родичів, надання консультацій, забезпечення самоконтролю згаданого параметра пацієнтами, які приймають АВК.

Досі не виконано прямого РКД, присвяченого порівнянню ефективності й без­пеки різних ПАПД. Результати досліджень IV фази та метааналізу даних обсерваційних досліджень свідчать, що, хоча ПАПД ­мають подібний вплив на ризик ­ішемічного ­інсульту та системної емболії, терапія апіксабаном асоціюється з меншим ризиком великих і клінічно значущих невеликих крово­теч ­проти інших ПАПД (Ntaios et al., 2017; Douros et al., 2019; Li et al., 2019).

За даними дослід­жен­ня ROTA, ­пацієнти, які отримували терапію апіксабаном, були старшими, мали вищі показники за CHA2DS2-VASc і HAS-BLED і нижчий кліренс креатиніну, ніж ті, хто приймав інші ПАПД. Як зазначають U. Kocabaş et al., як і в ROTA, за даними попередніх досліджень в умовах реальної практики, пацієнти, які отримували апіксабан, теж були старшими та страждали на більшу кількість супутніх захворювань, ніж ті, хто приймав інші ПАПД (Born et al., 2017; Gedikli et al., 2021; Pham and Brown, 2019).

Вчені пояснюють це наявністю в паці­єнтів старечої астенії, ниркової недостатності, функціональних порушень та інших супутніх захворювань. До того ж кардіо­логи, які брали участь у дослід­жен­ні ROTA, ­через занепокоєння щодо ризику кровотеч, можливо, призначали апіксабан ­пацієнтам, у яких цей ризик був високим, завдяки сприятливому профілю безпеки цього пре­па­рату.

U. Kocabaş et al. зауважують, що дослі­д­жен­ня ROTA мало певні обмеження. ­Власне, це спостережний дизайн, який міг призвести до упередженості у від­борі паці­єнтів та/або оцінюванні їхнього стану. Досліджувану популяцію відбирали з кардіо­логічних амбулаторних клінік, і вона не охоплювала тих, хто звертався до амбулаторних клінік сімейної медицини та тера­певтичних відділень медзакладів.

Отже, учасники дослід­жен­ня не повною мірою представляють пацієнтів реальної клінічної практики. Можливо, що деякі географічні регіони Туреччини були представлені недостатньо. Зокрема, дослід­жен­ня базувалося на документації щодо демографічних даних, історій хвороб та лікування, отриманій під час першого ­амбулаторного відвідування клініки, без результатів ­подальших спостережень щодо випадків інсультів, ­системної емболії, кровотеч і смертей у паці­єнтів із ФП. Через ці обмеження ­автори ­вважають, що результати дослід­жен­ня слід інтерпретувати з обережністю.

Висновки

На думку U. Kocabaş et al., дослід­жен­ня ROTA підтвердило, що ситуація з призначенням пероральних антикоагулянтів для профілактики інсульту в пацієнтів із ФП значно поліпшилося протягом останніх п’яти років. За даними аналізу результатів цього дослід­жен­ня, понад 90% пацієнтів із ФП отримують лікування пероральними антикоагулянтами, зокрема АВК і ПАПД. Упровад­жен­ня останніх у клінічну ­практику змінило схеми лікування антикоагулянтами, і їх призначають частіше, ніж АВК.

Попри те, що показники використання пероральних антикоагулянтів були загалом задовільними, виявлено, що частота надмірного застосування АВК і ПАПД пацієнтами з низьким ризиком інсульту лиша­ється високою.

Застосування ПАПД у знижених дозуваннях є доволі поширеним явищем у реальній клінічній практиці, ніж у межах РКД. ­Так, результати дослід­жен­ня ROTA чітко продемонстрували низьку якість антикоагуляції за використання АВК.

Отже, основними висновками дослід­жен­ня ROTA є:

1. Рівень призначення пероральних антикоагулянтів у Туреччині є високим, причому ПАПД застосовують загалом частіше, ніж АВК.
2. Частота надмірного використання ПАПД та АВК у пацієнтів із низьким ризиком інсульту є значною.
3. Понад чверть пацієнтів із ФП за терапії ПАПД отримують препарати у знижених дозах.
4. Лише чверть пацієнтів із ФП за терапії АВК мають адекватний показник часу в тера­певтичному діапазоні.
5. Пацієнти, які отримували терапію апіксабаном, були старшими та мали вищі показники за шкалами CHA2DS2-VASc і HAS-BLED, а також нижчий кліренс креа­тиніну, ніж ті, хто отримував інші ПАПД.

Підготувала Наталія Купко

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 2 (87) 2023 р.