статья размещена в номере 119 за май 2005 года

Энтеральное питание в интенсивной терапии у детей с ожоговой травмой

Окончание. Начало в №9.

Требования к питанию 
При определении требований, предъявляемых к питанию, должны приниматься в расчет три момента: 
• характер и баланс трех основных источников калорий; 
• объем витаминов и минералов; 
• базальные затраты энергии. 
Прежде чем рассчитать потребности энергии у детей с синдромом гиперметаболизма, нужно определить индивидуальную базальную затрату энергии (БЗЭ). Обычно это делается при помощи уравнения Харрисона– Бенедикта (табл. 2), которое учитывает возраст, рост, вес и пол больного. После того как проведены основные расчеты, можно сделать расчет по увеличенным затратам энергии. 
Общие калории 
Приведенные формулы достаточно надежны при оценке энергетических потребностей у сильно обожженных, многие другие формулы, которые встречаются в литературе, являются вариантами этих двух основных формул. 
Дэвис и Лилджедал: на любой процент поверхности ожога – 20 ккал/кг/4 ч + 70 ккал/% ожога/ 24 ч. Потребности в белках – 1 г/кг/ 24 ч + 3 г/% ожога/24 ч. 
Куррери: на любой процент ожога (25 ккал * масса тела в кг) + (40 * % ожога): 
Для детей при расчете общих калорий применяют другие формулы, третья из них является самой простой и легкой. 
Хилдрет и Карвагал: содержание – 1800 ккал/м²/24 ч плюс калории, требуемые на ожог, – 220 ккал/м² ожога/24 ч.
Куррери:

Возраст (годы)	Суточная потребность
0-1	БЗЭ + 15 ккал/ % ожоговой поверхности
1-3	БЗЭ + 25 ккал/ % ожоговой поверхности
4-15	БЗЭ + 40 ккал/ % ожоговой поверхности

Белл: общие ккал/ 24 ч = 2 * БЗЭ. Дети весом менее 20 кг, получающие только парентеральное питание, должны получать: общие ккал / 24 ч = 1,75 * БЗЭ.

Источники энергии
Углеводы – 5 мг/кг/мин. Глюкоза является основным источником энергии для обожженных детей, но ее нельзя вводить очень быстро. Рекомендуемая скорость – это максимальная скорость для калорий из этого источника.
Белки – 1,5-2,5 г/кг/24 ч (дети весом менее 20 кг, получающие только парентеральное питание, нуждаются в увеличении количества белка до 3,0-3,5 г/кг/24 ч). 
Жиры – допускается максимальное внутривенное введение: дети 4 г/кг/24 ч, взрослые – 2,5 г/кг/24 ч. Вводить жиры внутривенно нужно очень осторожно, используя триглицериды средней цепи, когда это возможно. Жировые эмульсии, которые используются внутривенно, могут подавлять иммунную активность, а также уменьшать количество тромбоцитов и факторов коагуляции. 

Витамины и минералы 
Не следует забывать, что потребность во многих витаминах и микроэлементах при травме многократно превышает физиологические потребности здорового организма (это справедливо для витаминов Е, С, В12 и цинка) (табл. 3)
Энтеральное питание
В настоящее время на фармацевтическом рынке существует множество различных по своим характеристикам и показаниям к применению питательных смесей для энтерального питания (табл. 4).
Энтеральное питание включает пероральный прием пищи и введение нутриентов через зонд в ЖКТ. Кандидатами для проведения энтерального питания являются пациенты, которые не могут самостоятельно принимать пищу, но у которых сохранена функция ЖКТ. 
Преимущества энтерального питания: 
• поддержание целостности структуры желудочно-кишечного тракта и предотвращение атрофии слизистой; 
• снижение выраженности стресс-реакции; 
• иммуномодулирующее действие;
• увеличение мезентериального и печеночного кровотока; 
• снижение частоты желудочно-кишечных кровотечений; 
• препятствие бактериальной транслокации; 
• снижение риска инфекционных осложнений и развития полиорганной недостаточности;
• улучшенная утилизация нутриентов; 
• простота и безопасность проведения; 
• ниже цена.
Показания к использованию энтерального зондового питания: 
• функционирующий кишечник; 
• минимум 100 см функционирующей тощей кишки; 
• минимум 150 см функционирующей подвздошной кишки; 
• желательно толстый кишечник с интактным илеоцекальным клапаном; 
• гиперметаболические состояния; 
• неспособность пациента к адекватному пероральному питанию более 5 дней. 
Противопоказания к энтеральному зондовому питанию: 
• неукротимая рвота; 
• выраженная диарея; 
• обструктивная кишечная непроходимость; 
• продолжающееся кровотечение из верхних отделов ЖКТ; 
• прогноз заболевания, не требующий агрессивной питательной поддержки. 
Другие противопоказания зависят от клинических обстоятельств и включают диффузный перитонит, тяжелый панкреатит, кишечные свищи. 

Зондовое питание
Способ проведения зондового питания зависит от предполагаемой продолжительности питания, состояния ЖКТ, риска аспирации. 
Назогастральный зонд – наиболее простой и часто используемый метод зондового питания. Такую технику предпочтительно использовать у пациентов, которые будут возвращены к пероральному питанию. Максимальный комфорт возникает для пациента при использовании мягкого зонда малого диаметра. Доступ к двенадцатиперстной и тощей кишке возможен при использовании более длинных зондов при высоком риске аспирации. 
Энтеральное зондовое питание более безопасно, чем парентеральное, поскольку механические, инфекционные и метаболические осложнения обычно менее серьезны при зондовом питании, чем при парентеральном. Конечно, энтеральное питание тоже имеет определенные проблемы, и возможны значительные осложнения при проведении его неподготовленным и не имеющим достаточных навыков персоналом или при недостаточном контроле. 
Легочная аспирация – одно из наиболее серьезных осложнений энтерального питания. Рвота и легочная аспирация вероятны при нарушении опорожнения желудка. Риск их может быть уменьшен при подъеме верхней половины тела на 30 градусов, при расположении конца зонда за pilorus и идеально в тонком кишечнике, при частом определении остаточного желудочного объема с соответствующим изменением плана питания. Если опорожнение желудка нарушено, может быть полезным использование метоклопрамида или эритромицина. 
Основные проблемы, связанные с энтеральным питанием, могут быть уменьшены или предотвращены при правильной подготовке смеси, выборе оборудования, тщательном наблюдении.
Мониторинг должен включать: 
• оценку нутритивного статуса; 
• толерантность желудочно-кишечного тракта; 
• водно-электролитный баланс; 
• состояние зонда и его размер; 
• возможность неблагоприятного взаимодействия лекарств и нутриентов.
Частота мониторинга связана с состоянием пациента и продолжительностью питания. У больных с критическими состояниями может потребоваться частый мониторинг, у стабильных пациентов он проводится раз в неделю или по показаниям. Частота и сложность мониторинга у пациентов, находящихся на длительном энтеральном питании, может уменьшаться, но никогда не прерываться полностью. 

Рекомендации при энтеральном питании
• Зондовая энтеральная питательная поддержка должна применяться у пациентов с имеющимся или возможным недостаточным питанием, у которых пероральное питание неадекватно для поддержания питательного статуса. 
• Основной доступ к ЖКТ должен быть наиболее естественным и минимально инвазивным. 
• Использование только парентерального доступа у пациентов с риском недостаточного питания, в случае неуспешного проведения энтерального питания, при выраженном нарушении функции кишечника. 

Литература находится в редакции.

статья размещена в номере 119 за май 2005 года