Каптоприл и гидрохлортиазид в арсенале кардиолога: вчерашний день или «золотой» стандарт? Часть II

Каптоприл, артериальная гипертензия и диабетическая нефропатия

Антигипертензивная эффективность и переносимость различных ингибиторов АПФ примерно одинаковая. Поэтому при выборе препарата для длительной терапии следует обращать внимание на его доступность для больного (в первую очередь по цене) и удобство назначения [49]. При монотерапии этими препаратами эффекта удается добиться примерно в 50 % случаев и более. В ряде исследований показано, что степень первоначального снижения АД прямо пропорциональна активности ренина в плазме и уровню ангиотензина II. При длительном приеме подобная закономерность исчезает и степень антигипертензивного эффекта не зависит от уровня ренина. Кроме того, у некоторых пациентов длительное применение ИАПФ может привести к ослаблению их антигипертензивной активности. В таких случаях их эффективность можно восстановить добавлением диуретиков. Поскольку у пожилых людей уровень ренина снижается, предполагалось, что назначение ИАПФ этому контингенту больных с целью снижения АД не будет столь эффективно. Тем не менее результаты клинических исследований показали, что антигипертензивное действие ИАПФ практически не меняется с возрастом [10].

В четырех ретроспективных исследованиях типа «случай-контроль» частота фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ, леченных ИАПФ, была такой же, как в группах больных, получавших тиазидные диуретики или b-адреноблокаторы, и значительно ниже, чем при лечении короткодействующими антагонистами кальция [49].

Многоцентровое рандомизированное исследование CAPPP (Captopril Prevention Project, 1998) показало, что при АГ каптоприл должен назначаться не менее 2 раз в сутки: в подгруппе пациентов, получавших препарат однократно в сутки, достоверно увеличилось количество нефатальных инсультов по сравнению как с подгруппой двукратного приема, так и с подгруппами, получавшими тиазидный диуретик или b-адреноблокатор. В то же время не было обнаружено существенных различий в смертности, частоте ИМ и МИ у больных, получавших каптоприл не менее 2 раз в сутки, по сравнению с пациентами, получавшими диуретик и/или b-адреноблокатор. Авторы исследования пришли к заключению, что каптоприл столь же эффективно предупреждает развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ, как и тиазидные диуретики и b-адреноблокаторы [28].

Исследование CAPPP также показало, что во время лечения каптоприлом сахарный диабет развивался достоверно реже (в среднем на 21 %), чем при лечении диуретиком и/или b-адреноблокатором. Более того, среди больных АГ в сочетании с СД II типа, леченных каптоприлом, сердечно-сосудистые осложнения встречались в среднем на 41 % (р<0,01) реже, чем при применении диуретиков и/или b-адреноблокаторов [28].

Результаты рандомизированного контролируемого многоцентрового исследования UKPDS, в котором сравнивали эффекты терапии атенололом и каптоприлом на протяжении девяти лет у пациентов с СД ІІ типа, продемонстрировали преимущество каптоприла в отношении влияния на метаболические нарушения перед атенололом, который ухудшал состояние углеводного и липидного обмена, хотя антигипертензивный и органопротекторный эффект обоих препаратов был одинаковым [58].

Согласно рекомендациям, принятым в США с 1997 года, а также рекомендациям ВОЗ и Международного общества гипертензии (1999), ИАПФ признаны препаратами первого выбора в лечении диабетической нефропатии (ДН) [10, 57]. Их нефропротекторный эффект обусловлен особенностями действия на структуру и функцию почек и не зависит от антигипертензивного эффекта. Это обусловлено тем, что ИАПФ способствуют расширению выносящей артериолы клубочков, тем самым снижая внутриклубочковое гидростатическое давление. Уникальные нефропротекторные свойства позволяют использовать ИАПФ для лечения самых ранних стадий ДН даже при нормальном уровне системного АД. У больных СД с АГ антипротеинурический эффект ИАПФ усиливается благодаря снижению системного АД.

Эффективность каптоприла в лечении ДН продемонстрирована в исследовании ACEI-1 Trial: прием каптоприла в течение четырех лет у больных СД I типа с протеинурической стадией ДН снизил частоту развития хронической почечной недостаточности и потребность в лечении диализными методами в 2 раза по сравнению с группой плацебо [39].

Сравнение эффективности и переносимости каптоприла и эналаприла у 379 мужчин с АГ, принимавших их в течение 24 недель в дозах 25-50 мг 2 раза в день и 5-20 мг 1 раз в день соответственно, не показало никаких достоверных различий по степени контроля АД, частоте основных побочных эффектов и отмены препаратов. Тем не менее, изучение качества жизни, проводившееся с помощью специального вопросника, выявило более благоприятные изменения эмоционального состояния, сна, общего самочувствия и общего качества жизни у лиц, принимавших каптоприл. При этом, хотя оба препарата в разной степени улучшали исходно сниженное качество жизни, на фоне приема эналаприла качество жизни снижалось у пациентов с исходно высоким его значением [55].

Комбинированная терапия каптоприлом и гидрохлортиазидом

Для лечения АГ сочетание каптоприла с гидрохлортиазидом применяется достаточно давно и эффективно благодаря как взаимному потенцированию антигипертензивного эффекта, так и взаимному «сглаживанию» побочных явлений. Широко известны выпускаемые зарубежными и отечественными производителями фиксированные комбинации этих препаратов, прием которых более удобен для пациентов. В их состав входят 50 мг каптоприла и 25 либо 12,5 мг гидрохлортиазида. Однако в инструкциях к таким комбинированным АГП, как правило, рекомендуется принимать их один раз в сутки, что не соответствует ни фармакодинамике входящего в их состав каптоприла, ни клинической практике и особенно заметно при применении у лиц с тяжелой и среднетяжелой АГ. Двукратное же назначение таких препаратов ограничено дозой гидрохлортиазида, которая, как показано выше, не должна превышать 25 мг/сутки [23, 24, 28, 31, 34, 44]. Поэтому комбинированные препараты, содержащие 12,5 мг гидрохлортиазида, являются более безопасными для длительного применения по сравнению с содержащими 25 мг. К тому же меньшая доза диуретика позволяет более широко варьировать схему назначения: от 1 до 2 таблеток в сутки, разделенных на 2 приема, либо по 1/2 таблетки 3 раза в случае рефрактерной АГ, в то время как при дозе гидрохлортиазида 25 мг рациональным пределом является 1 таблетка в сутки, разделенная на 2 приема. Эти недостатки комбинированных препаратов могут быть преодолены добавлением каптоприла для второго или третьего приема в сутки.

Выводы

В настоящее время гидрохлортиазид в суточных дозах 6,25-12,5 мг и каптоприл являются эффективными, хорошо переносимыми и безопасными антигипертензивными препаратами, не уступающими по этим параметрам антигипертензивным средствам других классов и сохраняющими свое значение «золотого» стандарта. Каптоприл и гидрохлортиазид могут широко и длительно использоваться как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами, прежде всего друг с другом.

Каптоприл по-прежнему остается эталонным препаратом вторичной профилактики у лиц с сердечной недостаточностью, ИБС, инфарктом миокарда и диабетической нефропатией.

При условии адекватного соблюдения современных научно обоснованных технологий лечения представляется весьма перспективным массовое использование недорогих отечественных генерических препаратов каптоприла и гидрохлортиазида, а также их комбинаций для реального снижения смертности населения Украины от сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.

Литература

1. Дзяк Г.В., Коваль Е.А., Саусь Е.К. и др. Оценка эффективности контроля артериального давления и лечения по результатам массового анкетирования больных с артериальной гипертензией в Днепропетровске // Украинский кардиологический журнал, 2000, №4, с.14-18.
2. Жарінов О.Й. Тягар смертності та пріоритети кардіології // Медицина світу, 1998, том ІV, число 3, с.158-159.
3. Коваленко В.Н., Свищенко Е.П., Смирнова И.П. Задачи терапевтической службы по выполнению Национальной программы профилактики и лечения артериальной гипертензии в Украине // Український кардіологічний журнал, 1999, № 4, с. 5-8.
4. Москаленко В.Ф., Коваленко В.М. Основні напрями реалізації Національної програми профілактики та лікування артеріальної гіпертензії в Україні // Український кардіологічний журнал, 2000, №5-6, с.2-5.
5. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации. Первый доклад экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ 1) // Русский медицинский журнал, 2000, том 8, №8, с.318-348.
6. Рекомендації з лікування артеріальної гіпертензії. Додаток до Національної програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні // Український кардіологічний журнал, 1998, №6, с.9-28.
7. Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Артериальная гипертензия. Практическое руководство. / Под ред. Коваленко В.Н. К.: Морион, 2001, 528 с.
8. Симпозіум «Переоцінка терапевтичних підходів при гіпертонічній хворобі» (короткий виклад). Proceeding of a symposium «A reappraisal of Therapeutic issues in Hypertension», The American Journal of Medicine, Sept., 1996, Vol.101 (3A). // Медицина світу, 1997, №1, с.27-33.
9. 1999 Canadian recommendations for the management of hypertension including. // Supplement to CMAJ.- 1999.- Vol.161 (12 Suppl).- 22 p.
10. 1999 World Health Organization — International Society of Hypertension. Guidelines for the Management of Hypertension. // J.Hypertension.- 1997.- Vol.17.- P.151-183.
11. 1999 Update: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction: Executive Summary and Recommendations: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). // Circulation.- 1999.- Vol.100.- P.1016-1030.
12. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation.- 2001.- Vol.104.- P.2996-3007.
13. Acute myocardial infarction: pre-hospital and in-hospital management The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. // European Heart Journal.- 1996.- Vol.17.- P.43-63.
14. AHA/ACC Guidelines for Preventing Heart Attack and Death in Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease: 2001 Update. A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association and the American College of Cardiology. // Circulation.- 2001.- Vol.104.- P.1577-1579.
15. Berlowitz D.R., Ash A.S., Hickey E.C., Friedman R.H. et al. Inadequate management of blood pressure in a hypertensive population // The New England Journal of Medicine.- 1998.- Vol.339.- P.1957-1963.
16. Braunwald Е. ACE Inhibitors — A cornerstone of the treatment of heart failure. // N. Engl. J. Med.- 1991.- Vol.25.- P.351.
17. Chalmers J et al. WHO-ISH Hypertension Guidelines Committee. 1999 World Health Organization — International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. // J. Hypertens.- 1999.- Vol.17.- P.151-185.
18. Chalmers J, Chapman N. Challenges for the prevention of primary and secondary stroke: the importance of lowering blood pressure and total cardiovascular risk. // Blood Press.- 2001.- Vol.10.- P.344-351.
19. Chinese Cardiac Study Collaborative Group. Oral captopril versus placebo among 13 634 patients with suspected myocardial infarction: interim report from the Chinese Cardiac study (CCS-1). // Lancet.- 1995.- Vol.345.- P.686-687.
20. Chrysant S.G. Antihypertensive effectiveness of low-dose lisinopril-hydrochlorothiazide combination. A large multicenter study. Lisinopril-Hydrochlorothiazide Group. // Arch. Intern. Med.- 1994.- Vol.154.- P.737-743.
21. Collins, R, Peto, R, MacMahon, S, et al. Blood pressure, sroke, and coronary heart disease. Part 2, short-term reductions in blood pressure: Overview of randomised drug trials in their epidemiological context. // Lancet.- 1990.- Vol.335.- P.827.
22. Curb JD, Pressel Sz, Cutler JA. et al. Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension.// JAMA.- 1996.- Vol.276 (23).- P.1886-1892.
23. Flack JM, Cushman WC. Evidence for the efficacy of low-dose diuretic monotherapy. // Am. J. Med.- 1996.- Vol.101.- P.53S-60S.
24. Giles Th.D., G.E. Sander. Beyond the Usual Strategies for Blood Pressure Reduction: Therapeutic Considerations and Combination Therapies. // J. Clin. Hypertens.- 2001.- Vol.3(6).- P.346-353.
25. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure, European Society of Cardiology. // European Heart J.- 2001.- Vol.22.- P.1527-1560.
26. Guidelines for management of patients with chronic heart failure in Australia. National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia & New Zealand Chronic Heart Failure Clinical Practice Guidelines Writing Panel. // MJA.- 2001.- Vol.174.- P.459-466.
27. Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of hypertension. // J. Hypertens- 1999.- Vol.17.- P.151-183.
28. Hansson L, Hedner T, Lindholm LH, et al. The Captopril Prevention Project (CAPPP) in hypertension: final results. // J. Hypertens. — 1998.- Vol.16(suppl 2).- P.S22.
29. Heart Failure: Evaluation and Care of Patients With Left-Ventricular Systolic Dysfunction Clinical Practice Guideline Number 11. / AHCPR Publication No. 94-0612: June 1994
30. Hebert, PR, Moser, M, Mayer, J, et al. Recent evidence on drug therapy of mild to moderate hypertension and decreased incidence of coronary heart disease. Arch Intern Med 1993; 153:578.
31. Hoes, AW, Grobbee, DE, Lubsen, JL, et la. Diuretics, beta blockers, and the risk for sudden cardiac death in hypertensive patients.// Ann. Intern. Med.- 1995.- Vol. 123.- P.481.
32. Houston, MC. The effects of antihypertensive drugs on glucose intolerance in hypertensive nondiabetics and diabetics. // Am. Heart J.- 1988.- Vol.115.- P.640.
33. Hurst J.W. I View With Alarm Plus a Note of Optimism (2001). // Amer.J.Cardiology.-2001.-Vol.88.- P.411-413.
34. Johnston C.J. The place of diuretics in the treatment of hypertension in 1993: Can we do better? // Clin. and Exper. Hypertension.- 1993.- Vol.15 (6).- P.1239-1255.
35. Joint British recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practice: summary. British Cardiac Society, British Hyperlipidaemia Association, British Hypertension Society, British Diabetic Association. // British Medical Journal.- 2000.- Vol.320.- P.705-708.
36. ISIS-4 (Fourth International Study on Infarct Survival) Collaborative group. ISIS-4: A randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate and intravenous magnesium in 58,000 patients with suspected acute myocardial infarction. // Lancet.- 1995.- Vol.345.- P.669-685.
37. Kaplan N.M. Diuretics: Cornerstone of antihypertensive therapy. // Amer J. Cardiol 1996;77 (6):3B-5B.
38. Kleber FX, Niemoller L, Doering W. Impact of converting enzyme inhibition on progression of chronic heart failure: results of the Munich Mild Heart Failure Trial. // Br. Heart J.- 1992.- Vol.67.- P.289-296.
39. Lewis E.J., Hunsicker L., Вain R. et al. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy.//N. Engl. J. Med.- 1993.- Vol.3291456-1462.
40. MacKay J.H., Arcuri K.E., Goldberg A.I. et al. Losartan and low-dose hydrochlorothiazide in patients with essential hypertension. A double-blind, placebo-controlled trial of concomitant administration compared with individual components. // Arch. Intern. Med.- 1996.- Vol.156.- P.278-85.
41. McLenachan, JM, Henderson, E, Morris, KI, Dargie, HJ. Ventricular arrhythmias in patients with hypertensive left ventricular hypertrophy. // N. Engl. J. Med.- 1987.- Vol.317.- P.787.
42. Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U.Are beta-blockers efficacious as first-line therapy for hypertension in the elderly? a systematic review.// JAMA.- 1998.- Vol.279.- P.1903-1907.
43. Messerli, FH, Nunez, BD, Nunez, MM, et al. Hypertension and sudden death. Disparate effects of calcium entry blockers and diuretic therapy on cardiac dysrhythmias. // Arch. Intern. Med.- 1989.- Vol.149.- P.1263.
44. Neutel JM. Metabolic manifestations of low-dose diuretics. // Am. J. Med.- 1996.- Vol.101.- P.71S-82S.
45. O’Keefe J.H., Wetzel M., Moe R.R. et al. Should an Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor Be Standard Therapy for Patients With Atherosclerotic Disease? // JACC.- 2001.- Vol. 37, No.1.- P.1-8
46. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, et al, on behalf of the SAVE Investigators. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction: results of the survival and ventricular enlargement trial. // N. Engl. J. Med.- 1992;- Vol.327.- P. 669-677.
47. Philipp T., Anlauf M., Distler A., Holzgreve H. end al. Randomised, double blind, multicentre comparison of hydrochlorothiazide, atenolol, nitrendipine, and enalapril in antihypertensive treatment: results of the HANE study: HANE Trial Research Group. // BMJ.- 1997.- Vol.315.- P.154-159.
48. Pollare T/, Lithell H., Berne C. A comparison of the effects of hydrochlorothiazide and captopril on glucose and lipid metabolism in patients with hypertension. // New Engl. J. Med.- 1989.- Vol. 321.- P.868.
49. Psaty B.M., Smith N.Z., Siskovick D.S. et al. Health outcomes associated with antihypertensive agents. A systematic review and metaanalysis. // JAMA.- 1997.- Vol.277 (9)739-745.
50. Ramsay L.E , Williams B., Johnston G.D. et al. British Hypertension Society guidelines for hypertension management 1999: summary. // BMJ.- 1999.- Vol.319.- P.630-635.
51. Sans S., Kesteloot H., Kromhoult G. Тягар смертності від серцево-судинних захворювань у Европі та в Україні. За матеріалами доповіді Робочої групи Европейського товариства кардіологів зі статистики серцево-судинної захворюваності і смертності // Медицина світу.- 1998.- Том ІV, число 3.- С.149-158.
52. Schmieder R.E., Martus P., Klingbeil A. Reversal of left ventricular hypertrophy in essential hypertension. A meta-analysis of randomized double-blind studies. // JAMA.- 1996.- Vol.275.- P.1507.
53. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. // JAMA.- 1991- Vol.265.- P.3255.
54. Siegel, D, Hulley, SB, Black, DM, et al. Diuretics, serum and intracellular electrolyte levels, and arrhythmias in hypertensive men. // JAMA.- 1992.- Vol.267.- P.1083.
55. Testa M.A., Anderson R.B., Nackley B.A. et al., the Quality-of-Life Hypertension Study Group. Quality of life and antihypertensive therapy in men: a comparison of captopril with enalapril. // N. Engl. J. Med.- 1993.- Vol.328.- P.907-913.
56. The Fifth report of the Joint National Committee on detection, evaluation and treatment of high blood pressure. // Arch. Int. Med.- 1993.- Vol.153.- P.154- 183.
57. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation аnd Treatment of High Blood Pressure (JNC-VI) // Arch Intern Med.- 1997.- Vol.157.- P.2413-2446.
58. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy ofatenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. // BMJ.- 1998.- Vol.317.- P.713-720.
59. Warram JH, Zaffel ZMB, Valsania P. et al. Excess mortality associated with diuretic therapy in diabetes mellitus. // Arch. Intern. Med.- 1991.- Vol.151 (7).- P.1350-1356.
60. Wright J.M., Lee Ch., Chambers G.K. Systematic review of antihypertensive therapies: Does the evidence assist in choosing a firstline drug? // CMAJ.- 1999.- Vol.161.- P.25-32.
61. Yottdiener J.S., Reda D.J., Massic B.M. et al. Effect of single-drug therapy on reduction of left ventricular mass in mild to moderate hypertension. // Circulation.- 1997.- Vol.95 (8).- P.2007-2014.