статья размещена в номере 10 за май 2007 года, на стр. 23
Безопасность тиотропия бромида у больных ХОЗЛ с сопутствующей ишемической болезнью сердца
Ю.Н. Краснова, Е.Л. Петухова, А.А. Дзизинский, Иркутский институт усовершенствования врачейПо заключению экспертов ВОЗ, хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) является важнейшей и глобальной проблемой современного здравоохранения [1]. Это связано с большой распространенностью заболевания, быстро наступающей инвалидностью и высокой смертностью. По прогнозам исследования «Глобальный ущерб от болезни», ХОЗЛ в 1990 г. занимала 6-е место среди причин смерти, а к 2020 г. переместится на 3-е место [2].
Преимущественно ХОЗЛ развивается у пациентов старше 40 лет, с возрастом частота заболеваемости ХОЗЛ увеличивается. Результаты проведенного нами в Иркутской области эпидемиологического исследования показали, что среди городского населения в возрастной группе 30-49 лет частота выявления ХОЗЛ составляет 1,5%, а среди лиц старше 70 лет – 10,6%.
С увеличением возраста также повышается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, в частности ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертензии. Поэтому врачам чаще приходится сталкиваться с пациентами с сочетанной патологией, например ХОЗЛ и ИБС.
Мы исследовали частоту встречаемости сочетания ХОЗЛ и ИБС у больных, госпитализированных в пульмонологическое отделение по поводу обострения основного заболевания. Были обследованы 115 больных ХОЗЛ, исследование продолжалось в течение 8 мес 2004 г. Средний возраст пациентов составил 60,3 года. Были проанализированы амбулаторные карты, всем пациентам выполнена электро- и эхокардиография (ЭКГ и ЭхоКГ), холтеровское 24-часовое мониторирование ЭКГ, при необходимости – велоэргометрия.
ИБС была диагностирована у 58,3% больных ХОЗЛ, причем у 4,4% из них – стенокардия напряжения I функционального класса (ФК), у 43,2% – стенокардия напряжения II ФК, у 10,4% – стенокардия напряжения III ФК, у 17,9% – «немая» ишемия миокарда и у 23,8% – постинфарктный кардиосклероз. У 35,6% больных ХОЗЛ при холтеровском мониторировании ЭКГ была зарегистрирована мерцательная аритмия в виде пароксизмальной или персистирующей форм.
Следует отметить, что ИБС у пациентов с ХОЗЛ зачастую протекает без ярко выраженной клинической симптоматики: в рамках нашего исследования ИБС впервые была диагностирована у 26,3% больных. Недостаточная диагностика ИБС может привести к серьезным осложнениям при проведении терапии ХОЗЛ препаратами, потенциально ухудшающими состояние сердечно-сосудистой системы.
Основной группой лекарственных средств, используемых для лечения ХОЗЛ, являются бронхолитические препараты: холинолитики, β2-агонисты и метилксантины [3]. Эффективность их в терапии ХОЗЛ доказана результатами многоцентровых двойных слепых плацебо контролируемых исследований. Однако прием бронхолитиков может приводить к возникновению нежелательных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы: препараты обладают аритмогенным и положительным хронотропным действием, могут ухудшать кровоснабжение миокарда, провоцируя ишемию. Эти осложнения чаще развиваются на фоне терапии метилксантинами и
β2-агонистами. Холинолитики по влиянию на сердечно-сосудистую систему более безопасны. Одним из эффективных холинолитиков, который используется для длительного лечения у больных ХОЗЛ, является тиотропия бромид (Спирива®). Однако кардиальные эффекты холинолитиков, в том числе Спиривы®, в основном оценены у пациентов без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.
Целью нашего исследования стала оценка кардиальных эффектов тиотропиум бромида у больных пожилого и старческого возраста с сочетанной (ХОЗЛ и ИБС) патологией.
Материалы и методы
В исследование были включены 19 пациентов со среднетяжелой и тяжелой ХОЗЛ. Средний возраст пациентов составил 76 ± 4 лет. У всех больных была диагностирована ИБС, у 13 из них – стенокардия напряжения II ФК, у 4 – III ФК и у 6 – постинфарктный кардиосклероз. Больных с острым коронарным синдромом и угрожающими жизни нарушениями ритма в исследование не включали.
В течение 2 мес на фоне терапии антагонистами кальция, нитратами, ингибиторами АПФ, дезагрегантами больные получали тиотропия бромид 18 мкг/сут в виде ингаляций. Перед началом приема препарата и через 2 мес терапии проводили оценку клинической симптоматики: выраженность одышки (шкала MRC), кашель (баллы), бронхиальную проходимость (спирометрия). Всем больным исходно и на фоне терапии Спиривой® было проведено суточное холтеровское мониторирование ЭКГ с использованием рекордеров и программного обеспечения для анализа записи. Оценивали частоту сердечных сокращений (ЧСС), возникновение и длительность эпизодов ишемии миокарда, нарушения ритма и вариабельность сердечного ритма (ВСР) по показателям временного.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью компьютерной программы Statistica 6.0.
Использовали методы описательной статистики (оценка медианы, 25 и 75 процентилей). Достоверность изменений сравниваемых показателей анализировали непараметрическими методами критерием Уилкоксона.
Результаты и обсуждение
Все пациенты отмечали субъективное улучшение состояния с достоверным уменьшением выраженности одышки с 3 баллов исходно и до 2 баллов на фоне лечения (р<0,0001). Изменений интенсивности кашля не происходило, исходно и на фоне терапии выраженность кашля составила 1 балл. Достоверного увеличения ОФВ1 не произошло: ОФВ1 исходно 48% (44-62), через 2 мес терапии – 52% (43-61), р>0,05. Несоответствие положительной динамики диспноэ и отсутствия значимого увеличения ОФВ1 может быть обусловлено уменьшением легочной гиперинфляции на фоне терапии Спиривой®.
Во время проведения исследования среднесуточная ЧСС незначительно увеличилась, что, по-видимому, было связано с увеличением двигательной активности пациентов на фоне уменьшения одышки (изменений ночной ЧСС зарегистрировано не было) (табл.).
Прием Спиривы® не сопровождался возникновением потенциально опасных нарушений ритма и проводимости, увеличением частоты возникновения желудочковых и наджелудочковых аритмий у пациентов с пароксизмами мерцательной аритмии, количество эпизодов мерцания не увеличивалось.
У пациентов, включенных в исследование, не возникало необходимости в усилении антиангинальной терапии. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ количество и продолжительность эпизодов ишемии не изменялось.
Прием Спиривы® не сопровождался изменением вегетативного статуса больных, оцениваемого по вариабельности сердечного ритма. Достоверных изменений показателей спектрального анализа ВСР на фоне лечения зарегистрировано не было.
Выводы
Применение 18 мкг/сут Спиривы® не сопровождалось возникновением аритмий, ухудшением кровоснабжения миокарда и изменением вегетативного статуса пациента. Полученные результаты свидетельствуют в пользу безопасности применения Спиривы®, пролонгированного бронхолитика из группы антихолинергических препаратов, у больных ХОЗЛ с сопутствующей ИБС.
Литература
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global stratey for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diease. NHLB1 / WHO workshop report. 2005.
2. Murray C.J.L., Lopez A.D. Quantifying the burden of disease and injury attributable to ten major risk factors. Jn: Murray C.J.L., Lopez A.D., ed. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge (MA): Harvard University Press; 1996.35-41.
3. Хроническая обструктивная болезнь легких: Практическое руководство для врачей. М.; 2004.
«Пульмонология», № 1, 2006 г.
статья размещена в номере 10 за май 2007 года, на стр. 23
