Женщина в постменопаузе: всестороннее рассмотрение проблемы

Во время слушаний Зимней школы врачей-интернистов-2008 состоялся круглый стол на тему «Сердечно-сосудистые заболевания у женщин, ассоциированные с остеопорозом и психосоматическими расстройствами». В заседании приняли участие ведущие ученые и врачи различных специальностей Украины, что подтверждает актуальность поднятых вопросов. 

Открыл заседание руководитель отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата Института геронтологии АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владислав Владимирович Поворознюк.
– В Украине врачи с каждым годом все чаще и чаще сталкиваются с проблемами, связанными с постменопаузальным периодом у женщин. На сегодня демографическая статистика в нашей стране свидетельствует о том, что 52,3% взрослых женщин перешагнули сорокалетний возрастной рубеж, 37,2% – пятидесятилетний. Средний возраст наступления менопаузы у украинских женщин составляет 48,7 года. В течение 8-10 лет до наступления менопаузы женщины пребывают в переходном периоде – пременопаузе. Более 40% женщин проводят треть жизни в постменопаузальном периоде, то есть в состоянии эстрогенной недостаточности, поэтому чрезвычайно важно понимать и правильно оценивать изменения, происходящие в организме женщины в этот период.
Как ранние, так и поздние проявления эстрогенной недостаточности значительно ухудшают качество жизни пациенток, осложняя выполнение профессиональных обязанностей и отношения в семье. К ранним симптомам эстрогенной недостаточности относятся нейровегетативные и вазомоторные расстройства в виде приливов жара, головной боли, гипо- и гипертонии, тахикардии, снижения либидо. Нередко к ним присоединяются повышенная раздражительность, депрессия, бессонница. Остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания – проявления поздних обменных нарушений. 
Общая картина состояния женского организма на этом сложном этапе жизни будет неполной без учета обострений ранее приобретенных заболеваний, клиническое течение которых ассоциируется с проявлениями климактерического периода, в частности заболеваний опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы.
Не случайно в последнее время кардиологи активно обсуждают проблему, получившую название «женщина и сердце»: резкое снижение уровня эстрадиола в постменопаузе приводит к повышению риска развития у женщины ишемической болезни сердца (ИБС).

Тему круглого стола докладом «Эстрогены и сердце» продолжил заведующий кафедрой госпитальной терапии № 1 Ивано-Франковской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Нестор Николаевич Середюк. 
– На сегодня существует солидная доказательная база влияния эстрогенов на кардиомиоциты:
· доказано наличие в кардиомиоцитах и коронарных артериях специфических рецепторов эстрогенов;
· трофическое влияние эстрогенов на кардиомиоциты (усиление синтеза РНК и белка);
· эффекты эстрогенов подобны действию антагонистов кальция:
– уменьшают потребность кардиомиоцитов в кислороде;
– улучшают доставку кислорода к миокарду;
– нормализируют ремоделированную геометрию левого желудочка;
– позитивно влияют на диастолическую функцию левого желудочка и синтез предсердного натрийуретического пептида.
Течение сердечно-сосудистых заболеваний в постменопаузальный период характеризуется:
– активацией системы гемостаза, приводящей к атеро- и венотромбозу;
– прогрессированием артериальной гипертензии (АГ);
– повышением в крови уровней липопротеинов низкой плотности и триглицеридов, а также снижением уровня липопротеинов высокой плотности.
Все вышеуказанное послужило основанием для усовершенствования стратификации риска кардиологических заболеваний в новых европейских рекомендациях (ESH/ESC-2007), в которых особое внимание было уделено новому маркеру риска кардиоваскулярных осложнений АГ – центральному аортальному давлению (ЦАД), измеряемому на уровне аорты. Европейские рекомендации 2007 г. настаивают на важности этого показателя, несмотря на то что его измерение у пациентов с АГ пока не введено в рутинную практику. У данной категории больных увеличение ЦАД вследствие повышенной жесткости артерий является одной из первопричин возникновения сердечной недостаточности, инсульта, инфаркта миокарда и других кардиоваскулярных событий.
В целом для новых рекомендаций характерны более жесткие требования к выбору тактики лечения с учетом факторов риска и сопутствующих патологий. 
К дополнительным факторам риска отнесены:
· метаболический синдром;
· множественное, в том числе субклиническое, поражение органов-мишеней;
· соотношение толщины комплекса интима/медиа >0,9 мм или наличие бляшек;
· микроальбуминурия (30-300 мг/сут);
· увеличение скорости пульсовой волны >12 м/с;
· увеличение частоты сердечных сокращений;
· лодыжечно-плечевой индекс <0,9 и др.
Особенности течения ИБС у женщин в периоды менопаузы и постменопаузы:
– ИБС у женщин в этот период редко начинается с острых коронарных синдромов;
– чаще всего протекает по типу вазоспастической стенокардии с серией ночных приступов и удовлетворительным состоянием в течение дня;
– чаще наблюдается коронарный синдром Х – «микрососудистая» стенокардия с типичной депрессией сегмента ST при дозированной физической нагрузке и отсутствием ангиографических и биохимических признаков атеросклероза;
– увеличение частоты безболевой ишемии миокарда, диагностируемой с помощью холтеровского ЭКГ-мониторинга.
Профессор В.В. Поворознюк продолжил обсуждение на тему наиболее серьезных изменений в организме женщины в постменопаузе. 
– В ближайшие 10 лет Украину, как и весь мир, ожидает значительное увеличение распространенности остеопоротической патологии. Такой вывод можно сделать на основании данных статистики: лишь 11% украинских женщин в возрасте 60-69 лет имеют нормальную плотность костной ткани. Не прибавляет оптимизма и многочисленная патология опорно-двигательного аппарата у женщин репродуктивного возраста, связанная с нарушением формирования костной ткани.
Типичная клиническая картина, наблюдаемая у женщин с остеопорозом:
– хроническая боль;
– уменьшение роста;
– кифоз;
– обструктивные заболевания легких, обусловленные деформацией тел позвонков;
– коленный и межфаланговый деформирующий артроз.
Наиболее частое осложнение остеопороза – переломы – ассоциируются не только с ухудшением качества жизни, но и с повышением уровня смертности у женщин в постменопаузальный период. Традиционно наиболее опасными в этом отношении считались переломы проксимального отдела бедренной кости. Однако на сегодня уровень летальности при переломах тел позвонков (возрастающий пропорционально количеству поврежденных позвонков) сопоставим с таковым при переломах шейки бедра. В Европе смертность при переломах шейки бедра составляет 15-25%, в Украине – 18,5%. При этом у 31,6% пациенток с переломами шейки бедра гиподинамические осложнения становятся причиной смерти.
В настоящее время внимание специалистов приковано к препаратам группы бисфосфонатов последнего поколения, использующихся для проведения антирезорбтивной терапии при остеопорозе. Особый интерес вызывает применение золедроновой кислоты (путем внутривенного введения). На этот препарат, применяющийся один раз в год в виде 15-минутной внутривенной инфузии, отечественные специалисты возлагают особые надежды. В числе других перспективных лекарственных средств – таблетированная форма ибандроновой кислоты для приема 1 раз в месяц и препарат алендроновой кислоты (70 мг 1 раз в неделю). В Европе для лечения постменопаузального остеопороза активно используют стронция ранелат.
При этом следует помнить, что антирезорбтивная терапия остеопороза должна обязательно проводиться на фоне приема препаратов кальция и витамина D.
Следует отметить, что в последние годы целесообразность заместительной гормонотерапии (ЗГТ) как метода профилактики ИБС у женщин в постменопаузальном периоде была поставлена под сомнение. Это прежде всего связано с публикацией результатов рандомизированного клинического исследования «Инициатива во имя здоровья женщин» (WHI), предпринятого для тестирования кардиопротекторного эффекта ЗГТ. В настоящее время ЗГТ рекомендована для профилактики постменопаузального остеопороза и лечения климактерических расстройств. Однако недавно в Европе получены данные об увеличении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди женщин в раннем периоде постменопаузы. В качестве одной из причин этого явления рассматривают отмену ЗГТ у женщин в раннем постменопаузальном периоде в 1,4 раза. В связи с этим можно предположить, что в ближайшее время ЗГТ будет разрешена как способ профилактики ИБС у женщин в ранней постменопаузе (5-7 лет после наступления менопаузы).

Выступление доктора медицинских наук, профессора кафедры психологии НМУ им. А.А. Богомольца Олега Созонтовича Чабана заставило слушателей взглянуть на рассматриваемую проблему с другой точки зрения.
– Точка зрения психиатров и психологов на любое заболевание всегда интересна, тем более если речь идет о женщинах, переживающих климакс, психоэмоциональное состояние которых на этом жизненном этапе не стабильно. 
Психологические проблемы, испытываемые пациентками в менопаузе и постменопаузе, должны стать объектом пристального внимания врача-интерниста, в первую очередь для определения того, в какой степени жалобы соматического характера обусловлены физиологическими изменениями в организме, а в какой – психическими. 
Нередки случаи безуспешной терапии заболеваний или симптомов, беспокоящих пациентку, у которой, помимо соматических расстройств, наблюдаются нарушение сна, тревога, депрессия, астенизация и ипохондрия. Наиболее часто у женщин на данном этапе встречаются ипохондрические расстройства.
Безусловно, в большинстве случаев бессонница и депрессивные расстройства требуют медикаментозной терапии. Однако нельзя недооценивать в устранении этих симптомов и стабилизации психоэмоционального состояния пациенток роль психотерапии. Сочетание медикаментозного лечения с психотерапией обусловлено требованиями времени – об этом следует помнить каждому врачу.
Улучшение соматического состояния значительного количества пациенток в случае применения различных методов психотерапии уже доказано значительным опытом западных стран, где этому аспекту лечения женщин в постменопаузе уделяется огромное внимание. К сожалению, в Украине большинство таких пациенток к моменту обращения к психотерапевту уже имеют зависимость от мощных транквилизаторов.
Такая ситуация прежде всего обусловлена неправильным подходом врачей-интернистов как к последовательности в назначении препаратов, так и к лечению депрессий и инсомний в целом.
Наиболее распространенные ошибки при выборе медикаментозной терапии:
– назначение на первом этапе лечения мощных транквилизаторов;
– назначение трициклических антидепрессантов при отсутствии депрессивных расстройств.
На сегодня оптимальным медикаментозным лечением депрессивных расстройств у женщин в менопаузе и постменопаузе является назначение анксиолитиков и легких транквилизаторов. При этом преимущество следует отдавать антидепрессантам нового поколения из групп селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или серотонина и норадреналина. Эффективным может быть и назначение препаратов, воздействующих на мелатониновые рецепторы.

Подготовила Наталья Очеретяная