Лечение пациентов с хроническим панкреатитом

17-18 апреля в Киеве в рамках Национальной школы гастроэнтерологов и гепатологов Украины ведущие отечественные и зарубежные специалисты обсуждали вопросы выбора и эффективности полиферментных препаратов для лечения пациентов с хроническим панкреатитом (ХП).

В своем докладе профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии и эндоскопии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова Юрий Павлович Успенский рассказал о патогенетических механизмах и принципах купирования абдоминальной боли у пациентов с ХП.

– «Боль – величайшее из всех зол» – это высказывание древнегреческого философа Эпикура наверняка никогда не утратит своей актуальности. Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли, последняя представляет собой неприятное ощущение, эмоциональное переживание, связанное с действительным или вероятным повреждением тканей или описанием эпизода данного повреждения. Конечно, можно дискутировать по поводу правильности этого определения, однако, на наш взгляд, боль – это симптом, не допускающий какого-либо дуалистического толкования.
Как известно, восприятие организмом болевых импульсов называется ноцицепцией, а проводниками болевых синдромов являются различные по морфологии нервные волокна. При этом толстые миелинизированные волокна отвечают за развитие быстрой, или эпикритической, боли, связанной с повреждением биологических тканей, а тонкие немиелинизированные – за развитие медленной, или протопатической, боли, обусловленной растяжением стенок внутренних органов. Говоря о том, что система противодействия боли представляет собой антиноцицептивную систему, в которую включен ряд структур головного мозга, было бы неправильно воспринимать феномен болевых ощущений сугубо как патофизиологические взаимодействия элементов ноцицептивной и антиноцицептивной систем.
Общеизвестно, что в механизме возникновения болевых ощущений важную роль играет эмоционально-психологическое состояние пациента. Еще Чарльз Дарвин писал, что боль усиливается, когда на нее направлено внимание, а Николай Иванович Пирогов отмечал, что, оценивая степень тяжести состояния и страданий раненого, врач должен помнить, что больные, наиболее активно акцентирующие внимание на своих проблемах, не всегда находятся в тяжелом состоянии.

Действительно, существует целый ряд психологических факторов, которые имеют значение в переживании боли пациентами. К ним относятся некоторые личностные особенности (стойкость и выносливость), а также общественно-моральные установки, содержание которых определяет отношение человека к боли. 

Подтверждением этого является исследование, проведенное в 2004 г. и посвященное изучению распространенности боли у людей в разных регионах планеты. Согласно результатам исследования, в США отмечены средние показатели обращения пациентов с болевым абдоминальным синдромом к врачу, в странах Латинской Америки этот показатель оказался наиболее высоким, а у сдержанных и терпеливых жителей Японского архипелага он был почти в 5 раз меньше, что, вероятно, объясняется особенностями темперамента. Кроме того, этот показатель оказался более выраженным у женщин, чем мужчин.
На сегодня установлено, что абдоминальный болевой синдром встречается у 90% пациентов с обострением ХП. ХП относится к часто встречаемым, но плохо диагностируемым патологиям. Недаром известный панкреатолог Алексей Алексеевич Шелагуров отметил: «Хронический панкреатит встречается значительно чаще, чем хотелось бы думать, но при этом диагностируется гораздо реже». В последние годы увеличение частоты распространенности эпизодов ХП отмечается во всем мире. Особенно значимым является рост этого показателя в популяции детей и подростков.

На наш взгляд, значимыми причинами увеличения распространенности ХП являются алкоголизм, курение и несбалансированность питания (чрезмерное употребление хлебобулочных изделий, дефицит в рационе пищевых волокон).

Этиловый спирт, токсическое влияние которого с учетом дозы потребления на поджелудочную железу примерно в 2 раза выше, чем на печень, может оказывать непосредственное воздействие на ткани органа, вызывать спазм сфинктера Одди, нарушать проницаемость клеточных мембран. Кроме того, его действие может носить опосредованный характер, способствуя увеличению секреции ферментов поджелудочной железы, повышению их концентрации в панкреатическом соке, образованию белковых преципитатов в ацинусах, формированию кальцификатов – достоверного сонографического признака панкреатита алкогольной этиологии. Однако следует отметить, что независимо от механизмов поражения поджелудочной железы клинический исход заболевания одинаков: развивается аутолиз тканей поджелудочной железы вплоть до панкреонекроза, приводящего к летальному исходу пациентов приблизительно в 46% случаев.

Возвращаясь к вопросу боли при ХП, не следует забывать, что она может носить собственно панкреатический характер, связанный с развивающимся в железе воспалением, и внепанкреатический характер в результате нарушения функции гепатобилиарной системы. Кроме того, такая боль может быть опоясывающей или локализированной в правом или левом подреберье, незначительной или интенсивной, в некоторых случаях приводящей к полной утрате работоспособности, дисквалификации и инвалидизации пациента.

Для купирования болевого синдрома у таких больных практикующие врачи назначают спазмолитические, антисекреторные, анальгетические препараты, а также антидепрессанты. Однако применение такого количества лекарств может приводить к полипрагмазии, поэтому в данной клинической ситуации целесообразно назначать лекарственные средства, обладающие «суммирующим» эффектом, к которым относятся полиферментные препараты. Существует мнение, что в полиферментных препаратах нуждаются только пациенты с выраженными клиническими проявлениями внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и отсутствием болевого синдрома. На самом деле многолетняя клиническая практика показала, что полиферментная терапия не только замещает дефицит панкреатических ферментов при нарушении пищеварения, но и минимизирует секреторную деятельность поджелудочной железы, создавая условия физиологического покоя путем генерализованного торможения панкреатической секреции по механизму обратной связи.
Чтобы лучше представить механизм действия рассматриваемой группы препаратов, следует вспомнить общеизвестные физиологические константы рН в разных отделах двенадцатиперстной кишки: в проксимальном отделе этот показатель составляет около 5,0-5,6, дистальном – около 7,0-7,5. 

Поскольку переход большей или меньшей концентрации ионов водорода сопровождается снижением активности ферментов, приоритетным при купировании болевого синдрома у пациентов с выраженным отеком, инфильтрацией и внутрипротоковой гипертензией поджелудочной железы является назначение препаратов с высоким содержанием протеаз, таких как Мезим форте 10 000. 

Хотелось бы представить данные исследования, проведенного на базе Военно-медицинской академии и посвященного сравнению степени эффективности купирования болевого синдрома у пациентов с обострением ХП. Все больные были разделены на две клинически однородные группы: пациенты І группы принимали микросферический препарат Креон 10 000 по одной капсуле 3 раза в день на протяжении 14 дней, ІІ группы – таблетированный Мезим форте 10 000 в аналогичном режиме и дозировке в течение того же срока. У пациентов изучали качество жизни и определяли уровень эластазы I в кале. В ходе исследования в обеих группах отмечалось купирование болевого синдрома, однако у пациентов из группы Мезима форте 10 000 этот эффект был более полным и достигался быстрее, чем в группе сравнения. Динамические характеристики относительно оценки изменения частоты и консистенции стула при использовании двух режимов терапии были сопоставимы, наблюдались достоверные положительные изменения в обеих группах уровня эластазы I в кале по сравнению с исходными значениями. В плане рентабельности, согласно данным многофакторного фармакоэкономического анализа, лечение Мезимом форте 10 000 для достижения одинакового клинического эффекта обходилось пациенту в 1,5 раза дешевле, чем препаратом группы сравнения.

Сложностям дифференциальной терапии экзокринной панкреатической недостаточности был посвящен доклад кандидата медицинских наук, ассистента кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии и эндоскопии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова Ирины Григорьевны Пахомовой.

– Пищеварение – это многоэтапный физиологический процесс, в основе которого лежит ферментативное расщепление сложных молекул пищи на более простые. Наиболее значимым этапом пищеварения является переработка всех видов нутриентов в тонкой кишке. При этом главным секреторным органом, принимающим участие в пищеварительном процессе, безусловно, является поджелудочная железа. Известно, что в процессе пищеварения секреция панкреатического сока имеет определенную закономерную последовательность, но наиболее важной является именно кишечная фаза, связанная с секрецией субстанций и синтезом ферментов, участвующих в расщеплении белков, липидов и углеводов.

Причины развития недостаточности поджелудочной железы гетерогенны, следовательно, показания к заместительной ферментативной терапии у пациентов с собственно хроническим панкреатитом, первичной недостаточностью без сопутствующего панкреатита или вторичной панкреатической недостаточностью будут отличаться. 

Следует отметить, что патофизиологические механизмы формирования внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы могут протекать как по органическому типу, связанному с уменьшением выброса ферментов, так и функциональному типу в условиях активации и разрушения энзимов. Эта патология проявляется не только местными признаками, но и расстройством питания, различными эндокринными нарушениями и некоторыми изменениями психологического статуса пациента. Среди клинических проявлений обострения ХП, следует отметить преобладание болевого абдоминального синдрома и синдрома эндокринной недостаточности поджелудочной железы. Причем «стаж» болезни таких больных влияет на приоритетность проявления клинических синдромов: в дебюте заболевания наиболее выражен болевой абдоминальный синдром, по мере фиброзирования паренхимы и клеток ацинарного аппарата отмечается преобладание и прогрессирование панкреатической недостаточности.
Говоря об особенностях ферментативной терапии пациентов с ХП, хотелось бы развенчать миф о том, что даже незначительное количество панкреатических энзимов, содержащихся в препаратах, вызывает клиническое улучшение у таких больных. Еще 30 лет назад было доказано, что лимитирующим энзимом в составе всех ферментных препаратов, применяемых в лечении ХП, является липаза, поэтому для обеспечения оптимального гидролиза нейтральных жиров ее содержание в препарате должно быть не меньше 10 000 ЕД. Следовательно, для коррекции экзокринной недостаточности у пациентов с ХП необходимо использовать полиферментные препараты, доля липазы в составе которых составляет не менее 10 000 ЕД.
В подтверждение хотелось бы привести данные открытого сравнительного исследования клинической эффективности препарата Мезим форте 10 000 в коррекции экзокринной недостаточности пациентов с ХП. В исследовании принимали участие две сопоставимые по возрасту группы пациентов с ХП: 1 группа принимала Мезим форте 10 000 по 2 таблетки 3 раза в день в течение месяца, 2 – Креон 10 000 по 2 капсулы 3 раза в день на протяжении того же срока.
В ходе исследования было доказано, что на фоне применения препарата Мезим форте 10 000 у пациентов отмечалась нормализация частоты и консистенции стула, к 6-му дню приема препарата уменьшились проявления метеоризма вплоть до его исчезновения, наблюдалась положительная динамика копрологических показателей, уменьшалось содержание крахмала и нейтрального жира в копрограмме.
При оценке уровня липазы, амилазы и трипсина крови у пациентов обеих групп отмечено достоверное снижение этих показателей. Поскольку указанные энзимы не являются панкреатоспецифическими, нами была доказана необходимость определения эластазы I в кале исследуемых пациентов, по уровню которой в группе Мезима форте 10 000 отмечалась положительная динамика. Качество жизни пациентов, принимавших этот препарат, практически по всем шкалам имело тенденцию к улучшению.
При лечении больных ХП с превалирующим болевым синдромом следует учитывать интенсивность выраженности боли: при значительно выраженном болевом синдроме – Мезим форте 10 000 назначается по 2 таблетки 3 раза в день в комбинации с анальгетиками и спазмолитиками; при умеренно выраженном болевом синдроме – Мезим форте 10 000 назначается по 1 таблетке 3 раза в день; при сочетании болевого синдрома с экзокринной недостаточностью – по 1-3 таблетки препарата 3 раза в день в зависимости от тяжести клинического течения заболевания. При изолированной незначительно выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы Мезим форте 10 000 следует принимать по 1 таблетке 3 раза в день; при умеренной и сильно выраженной – 2 или 3 таблетки 3 раза в день соответственно. Назначение длительных курсов лечения безопасно и не приводит к снижению собственной ферментопродуцирующей функции поджелудочной железы, напротив, способствуя ее восстановлению посредством создания условий физиологического покоя органа.
Таким образом, данные клинических исследований и большой опыт применения такого эффективного препарата, как Мезим форте 10 000 («Берлин-Хеми»), свидетельствуют о возможности решения проблемы экзокринной недостаточности у пациентов с ХП.

Подготовила Ксения Хорошун