Пролежни в неврологической практике: лечение и профилактика

Огромной и всегда актуальной проблемой всех неврологических стационаров были и остаются пролежни, формирующиеся у больных, прикованных к постели, а особенно часто – у пациентов пожилого и старческого возраста с патологией спинного мозга. Нелишним будет еще раз напомнить врачам о возможностях профилактики и лечения этой распространенной патологии.

В Украине, как и в большинстве стран мира, пролежни у больных с повреждением спинного мозга предпочитают лечить консервативно. Связано это в основном с двумя причинами. Первая – экономическая. Стоимость лечения пролежневой раны варьирует от 2 тыс. (консервативное) до 40 тыс. (оперативное) долл. США (R. Salcid et al., 1996). Вторая причина – высокий процент послеоперационных осложнений. В среднем, по данным разных авторов, только 50-75% пролежней после операции заживает первичным натяжением. В остальных случаях необходима дополнительная достаточно длительная консервативная терапия или повторная операция. В ведущих клиниках мира, занимающихся этой проблемой, операция выполняется только у 20-30% пациентов. В основном это больные, имеющие пролежни IV степени. Операции предшествует длительная подготовка, которая продолжается от 2-3 мес до года. Пролежни II и III степени лечатся консервативно. Именно эти причины вынуждают специалистов искать все более эффективные методы консервативного лечения пролежней. Но, несмотря на огромный арсенал методов и средств лечения, самым главным, пожалуй, остается профилактика. Противопролежневый режим состоит из трех основных пунктов: 
– уменьшение степени и длительности сдавливания кожных покровов;
– активизация кровообращения;
– защита кожи от инфицирования. 
Рассмотрим основные профилактические мероприятия подробнее.

Уменьшение степени и длительности сдавливания кожных покровов
Каждые 2 часа необходимо менять положение больного в постели. Для уменьшения давления на крестец не следует приподнимать головной конец кровати более чем на 45 градусов. При нахождении больного в постели используют надувные круги в наволочках, которые подкладывают под крестец, пяточные бугры и другие костные выступы таким образом, чтобы избежать их соприкосновения с опорной поверхностью. В некоторых случаях рекомендуется положение больного на животе. Однако наиболее эффективным считается применение специальных противопролежневых матрасов или кроватей. Простыни на постели больного должны быть туго натянутыми, без складок.

Уход за кожей
Общее правило гласит: влажную кожу нужно подсушивать, а сухую – увлажнять. Спиртосодержащие средства, такие как лосьоны и камфорный спирт, можно использовать только у пациентов с жирной кожей. В местах давления при мытье следует пользоваться мягкой губкой, деликатно, чтобы не травмировать верхние слои кожи. Рекомендуется ежедневный массаж не только вокруг мест возможного развития пролежней, но и вдоль позвоночника, для общего улучшения кровоснабжения и нервной регуляции тканей. Большое значение имеет лечебная физкультура, консультация инструктора поможет подобрать оптимальный комплекс упражнений. У пациентов с повышенной температурой тела наблюдается усиленное потоотделение, в этом случае для обтирания больного лучше использовать слабый раствор уксуса (1 ст. ложка столового уксуса на 1 стакан воды). В результате усиленного потоотделения в жаркий период в паховых и ягодичных складках, между пальцами ног могут возникать опрелости. Эти места необходимо регулярно протирать тампонами, смоченными отваром ромашки, календулы, борным спиртом, после чего просушивать и смазывать антисептиком. Кроме того, необходимо поддерживать в сухом состоянии кожу промежности, а также своевременно выявлять и лечить царапины и другие повреждения кожного покрова. Не стоит забывать, что улучшению состояния кожи способствует полноценное питание с достаточным содержанием белков и витаминов. 

Диагностика пролежней
Важно каждый день осматривать больного. Побледневшее или покрасневшее пятно, которое не исчезает в течение 3-5 мин после смены положения тела – это маркер первой, начальной, стадии образования пролежня. На пятках образование пролежней может протекать незаметно из-за толстого эпидермального слоя кожи. Сигналом к началу образования пролежня на коже пяточных бугров служит наличие белого пятна; 2-я стадия – поверхностный дефект кожи (поражение эпидермиса, иногда с захватом дермы) – может проявляться в виде пузыря на фоне эритемы; 3-я стадия – поражение кожи на всю ее толщину; 4-я – деструкция кожи и глубже лежащих тканей до фасции, кости или сустава.

Лечение
Целью лечения является восстановление кожных покровов в области пролежня. В зависимости от стадии процесса достичь этого можно консервативными мероприятиями (очищение раны, стимуляция образования грануляций, защита их от высыхания и вторичного инфицирования) либо оперативным путем (хирургическое удаление некрозов и закрытие пролежневой раны). При выборе препарата для очищения раны и формы перевязочного материала учитывают глубину поражения, наличие струпа, состояние гранулирующей поверхности и зрелость грануляций, наличие отделяемого, его цвет, запах и возможность свободного оттока. Для перевязок используют кремы на водорастворимой основе, гели, гидроколлоидные препараты, альгинаты, повязки из тканевых сорбентов. Не рекомендуется применять дубящие средства (раствор калия перманганата, бриллиантового зеленого), так как они способствуют поражению сосочкового слоя кожи, развитию глубокого некроза и переходу к более тяжелым стадиям поражения. Для стимуляции грануляционной ткани раневое ложе необходимо постоянно поддерживать влажным с помощью соответствующих повязок и водоэмульсионных кремов. При этом предотвращается гибель клеток в результате высыхания и создается микроклимат, в котором может развиться необходимая пролиферативная активность. При использовании водоэмульсионного крема марлевые повязки не прилипают к краям раны и, соответственно, не травмируют вновь образовавшиеся эпителий и грануляцию при их снятии.
Хорошо зарекомендовал себя в лечении пролежней серебросодержащий крем Аргосульфан – антибактериальный препарат для лечения пролежней и трофических язв, который обеспечивает эффективную защиту от инфицирования, уменьшает раневую боль, способствует заживлению раны и сокращает время лечения. В состав препарата входит 2% сульфатиазол серебра, который обладает широким спектром антибактериального действия в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Механизм действия сульфатиазола – угнетение роста и размножения микроорганизмов – связан с конкурентным антагонизмом с парааминобензойной кислотой и угнетением дигидроптероатсинтетазы, что приводит к нарушению синтеза дигидрофолиевой кислоты и, в конечном итоге, ее активного метаболита – тетрагидрофолиевой кислоты, необходимой для синтеза пуринов и пиримидинов в микробной клетке. Присутствующие в препарате ионы серебра усиливают в десятки раз антибактериальное действие сульфатиазола – они тормозят рост и деление бактерий путем связывания их с ДНК микробной клетки. Ионы серебра в концентрации 2% проникают даже в некротические ткани и оказывают сильный бактерицидный эффект. Благодаря гидрофильной основе с оптимальным уровнем pH Аргосульфан обеспечивает болеутоляющее действие и увлажнение раны, что способствует ее быстрому заживлению. Кроме того, улучшение течения репаративных процессов в ране позволяет добиться хорошего косметического эффекта при заживлении. Содержащаяся в препарате серебряная соль сульфатиазола обладает небольшой растворимостью, в результате чего после местного применения концентрация лекарства в ране длительно поддерживается на одинаковом бактерицидном уровне. Благодаря высокой концетрации серебра Аргосульфан сохраняет постоянную бактерицидную активность в кислой среде раны. Минимальная резорбция препарата обеспечивает отсутствие токсического действия. После очищения и хирургической обработки на рану наносят Аргосульфан с соблюдением условий стерильности толщиной 2-3 мм 1-2 раза в день. Рана во время лечения должна быть полностью покрыта кремом. Аргосульфан применяют открытым методом или с наложением окклюзионных повязок. Крем наносится до полного заживления раны или до момента пересадки кожи. Важно, что к серебру не развивается бактериальная устойчивость. Использование серебросодержащего 2% крема Аргосульфан в схеме лечения и профилактики пролежней – возможность продолжить борьбу с болезнью и вернуться к здоровому образу жизни. Помните: побеждает только тот, кто борется! 

Литература
1. Абдухаликов А.К., Давлатов Б.Н. // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Сб. науч. тр. – М., 1999. – С. 52-53.
2. Басков А.В. // Вопр. нейрохир. – 2000. – Вып. 1. – С. 7-10.
3. Гаркави А.В. Комплексное лечение пролежней у спинальных больных: Дис. ... канд. мед. наук. – М., 1991.
4. Митиш В.А., Светухин А.М., Дюгеев А.Н. // Анналы хир. – 1999. – № 1. – С. 71-74.
5. Никитин Г.Д., Карташов И.П. // Русская графика. – Пб, 201. – С. 130-155.
6. Сестринский уход при повреждении тканей: пролежни // Мед. помощь. – 1997. – № 2. – С. 47-51. 
7. Белова А.Н. Нейрореабилитация: Руководство для врачей. Глава 5. Патологические последствия обездвиженности. – Москва, 2000.
8. Fowler E. Papen J.C. // Decubitus. – 1991. – Vol. 4. № 3. – P. 47-53. 
9. Lee B.V., Herz. B.L. Surgical Management of Cutaneous Ulcers and Pressure Sores. – 1996.
10. Marks M.W., Marks Ch. Fundamentals of Plastic Surgery. – 1997.
11. Yarcony G. M., Hememann A. W. Spinal Cord Injury. – 1995. – P. 100-119.

Подготовила Ольга Мельник, представительство «ПФ «Ельфа» СА» в Украине.