Здоров'я України Eiioaeoiay eioi?iaoey Ea?oa naeoa
Последний номер Тематические номера Архив номеров Новости Подписка на Здоровье Украины
 


Архив номеров

статья размещена в номере 20 за октябрь 2008 года, на стр. 60-61

Особливості перебігу та корекції артеріальної гіпертензії у хворих із супутньою вегетативною дисфункцією

В.А. Візір, д.м.н., професор, І.М. Волошина, к.м.н., кафедра госпітальної терапії № 1 Запорізького державного медичного університету

Артеріальна гіпертензія (АГ), яку має понад третини працездатного населення України, є одним із головних факторів ризику розвитку атеросклерозу і таких його клінічних проявів, як ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда, церебросудинна патологія і мозкові інсульти [1, 7].

Патогенез АГ, особливо на початкових стадіях, тісно пов'язаний із вегетативними розладами [1], що виникають у разі порушення функціонування церебральних адренергічних рецепторів, що впливають на еферентну регуляцію судинного тонусу [3, 14, 15]. Клінічна маніфестація вегетативних порушень за АГ досить різноманітна, що ускладнює діагностику захворювання й часто призводить до гіпердіагностики [3].
Вегетативна нервова система (ВНС) відіграє важливу роль у координації циклічних процесів в організмі людини [3, 4]. Добові коливання тонусу ВНС тісно пов'язані з циклом день/ніч: симпатична активність переважає у денний період, парасимпатична – під час нічного сну. Встановлено, що максимальні значення функціональних показників серцево-судинної системи спостерігаються у другій половині дня: збільшуються частота пульсу, систолічний та хвилинний об'єми серця, артеріальний тиск (АТ) та скорочувальна здатність міокарда [12]. У здорових осіб працездатного віку спостерігається майже паралельний хід кривих добової динаміки значень основних показників кровообігу і екскреції катехоламінів, що вказує на існування залежності циркадних ритмів серцево-судинної системи від рівня симпатоадреналового напруження [2].
ВНС має модулюючий вплив на серцево-судинну діяльність, діючи за принципом «акцентованого антагонізму» [2]. Підвищення тонусу симпатичної іннервації стимулює роботу серця: підвищуються частота серцевих скорочень (ЧСС), швидкість проведення імпульсів, посилюються хронотропна, дромотропна та інотропна функції серця. Стимуляція nervus vagus викликає зниження ЧСС, уповільнення атріовентрикулярної провідності. Збудження судинних барорецепторів у разі підвищення АТ призводить до зниження частоти й сили серцевих скорочень, що зумовлено одночасним збільшенням парасимпатичної і зниженням симпатичної активності [10]. Відомі дані про взаємозв'язок між вегетативною регуляцією серця та його структурно-функціональним станом. Так, симпатична стимуляція відіграє одну з важливих ролей у формуванні ремоделювання лівого шлуночка, а активація адренорецепторів призводить до значної стимуляції білкового синтезу в кардіоміоцитах [13]. Водночас гіпертрофія лівого шлуночка супроводжується змінами чутливості міокарда до вегетативних впливів та зниженням інтенсивності артеріального барорефлексу.
У дослідженнях останніх років отримано переконливі дані про порушення вегетативного контролю серцевої діяльності у хворих на есенціальну АГ [6]. Під час Фремінгемського дослідження аналіз 2-годинних ділянок ЕКГ 2042 хворих на есенціальну АГ показав, що редукція показників варіабельності серцевого ритму (ВСР) тісно асоційована з розвитком та прогресуванням АГ [16]. Численні дані свідчать про те, що АГ характеризується підвищенням тонусу симпатичної нервової системи. За допомогою методу спектрального аналізу ВСР у хворих на гіпертонічну хворобу спостерігалось збільшення потужності симпатичного компонента спектра [11]. В інших дослідженнях не було відзначено збільшення потужності низькочастотного компонента, однак спостерігалось зниження парасимпатичного, що призводило до відносної переваги симпатичної активності [5]. Оскільки за АГ порушується баланс між симпатичною та парасимпатичною активністю, своєчасна діагностика та медикаментозна корекція вегетативної дисфункції є важливим терапевтичним аспектом.

Мета дослідження
Вивчення особливостей перебігу АГ із супутньою вегетативною дисфункцією та можливостей її медикаментозної корекції.

Матеріали та методи
Згідно з метою дослідження було обстежено 70 хворих (37 чоловіків, 33 жінки) з м'якою та помірною АГ [8]. Середній вік пацієнтів становив 50,5±2,4 року. Усі хворі були обстежені згідно з рекомендаціями Української асоціації кардіологів (2004). В усіх хворих було виключено симптоматичний ґенез АГ та встановлено діагноз «гіпертонічна хвороба», після чого їх було розділено на дві групи для проведення антигіпертензивного лікування препаратами першої лінії – інгібітором АПФ (ІАПФ) еналаприлу малеатом у дозі 20-40 мг на добу або β-блокатором карведилолом (Корвазан) у дозі 12,5-25 мг на добу. Для комплексної оцінки функцій ВНС проводили анкетування хворих (А.М. Вейн та ін., 2003) до та після лікування, аналіз ВСР із 10-хвилинних відрізків ЕКГ у стані спокою та під час проведення активної ортостатичної проби за загальноприйнятими методиками. Для корекції виявлених вегетативних порушень призначали тіотриазолін 200 мг тричі на добу протягом 3 міс. Контрольну групу склали 40 хворих на АГ, за віком і статтю зіставні з хворими основних груп, які отримували базисну антигіпертензивну терапію еналаприлом та Корвазаном. Отримані дані обробляли методами варіаційної статистики. Результати представлено у вигляді середнього значення (М), 95% довірчого інтервалу, похибки середньої (m). Вірогідність різниці кількісних даних встановлювали за допомогою t-критерію.

Результати та обговорення
Аналіз отриманих даних продемонстрував, що до лікування синдром вегетативної дисфункції було діагностовано у 70% хворих основних та у 67,5% – контрольної груп. Порівняльну характеристику обстежених осіб наведено в таблиці 1.
Оцінка стану ВНС методом кардіоінтервалографії показала, що більшість хворих як основних, так і контрольної груп характеризувалась домінуванням симпатичної активності. Це виявилось у відносному збільшенні низькохвильового компонента спектра (LF), співвідношенні LF/HF понад 2:1, а також під час проведення ортостатичної проби, в якій відношення інтервалу R-R на 30-му ударі до R-R на 15-му ударі, що характеризує функцію блукаючого нерва, був нижчий за нормальне значення 1,04 [9]. Клінічні симптоми вегетативної дисфункції також свідчили про переважання у пацієнтів симпатикотонії (табл. 2). Так, білий стійкий дермографізм було відзначено у 49 хворих основних груп та у 19 пацієнтів контрольної групи, підвищену нервово-м'язову збудливість – у 33 та 17, симпатоадреналові кризи – у 22 та 12 хворих відповідно. Середні значення ЧСС у всіх обстежених осіб свідчили про схильність до тахікардії, що також є ознакою симпатикотонії.
Візуальний аналіз кардіоритмограм у хворих на гіпертонічну хворобу виявив переважно симпатичну (низькочастотну) та гуморальну (повільнохвильову) періодичність міжсистолічних інтервалів (рис. 1, 2).
Хворі переносили антигіпертензивну терапію задовільно. Під час лікування еналаприлом у двох пацієнтів контрольної групи (5%) було зареєстровано сухий кашель, що не потребував відміни препарату. У жодного хворого протягом лікування не виявлено алергічних реакцій та проявів ортостатичної гіпотензії. Через 3 міс лікування цільового рівня АТ (<140/90 мм рт. ст.) досягли 22 хворих (62,8%) І групи, які застосовували еналаприл та тіотриазолін, та 26 хворих (74,3%) ІІ групи, які отримували Корвазан та тіотриазолін. У контрольній групі в підгрупі терапії еналаприлом цільового АТ досягли 11 хворих (55,0%), у підгрупі Корвазану – 14 (70,0%).
Аналіз клінічних симптомів вегетативної дисфункції виявив їх значну кількісну та якісну редукцію протягом 3 міс антигіпертензивного лікування (табл. 3). При цьому в групах пацієнтів, які отримували тіотриазолін, 39 осіб (55,7%) оцінили своє самопочуття як «дуже добре» та «добре», в той час як у контрольній групі таку оцінку дали лише 12 (30%) осіб.
Додавання тіотриазоліну до стандартної антигіпертензивної терапії сприяло значному зменшенню якісних симптомів вегетативної дисфункції, особливо в групі хворих, яким призначали β-блокатор Корвазан. Це насамперед відбилося на частоті вегетосудинних кризів та зомлінь, що переважно виникають у разі дисфункції надсегментарних вегетативних центрів та значно погіршують якість життя пацієнтів. У контрольній групі більш значущу редукцію вегетативних симптомів було спостережено в підгрупі Корвазану.
Виявлені особливості лікування гіпертензивних хворих із супутньою вегетативною дисфункцією, очевидно, пов'язані з домінуванням симпатичного тонусу ВНС на початку лікування, тому блокада адренорецепторів одночасно із застосуванням препарату метаболічної дії, який виявляє помірний антиішемічний, антиаритмічний та антиагрегантний ефекти, поліпшуючи мікроциркуляцію, є патогенетично обґрунтованою.
Під час лікування було виявлено низку закономірностей: у випадку, коли візуальний аналіз кардіоритмограми виявляв низькохвильову структуру серцевого ритму, більш сприятливим було призначення β-блокатора; у разі дуже низькохвильової структури серцевого ритму пацієнтам доцільніше було призначати ІАПФ.
Кількісний аналіз кардіоритмограм виявив, що наприкінці лікування в групах обстежених осіб вірогідне зменшення симпатовагусного коефіцієнта спостерігалось в основних групах та в підгрупі Корвазану контрольної групи (табл. 4). У контрольній підгрупі пацієнтів, які отримували ІАПФ, відзначено лише тенденцію до зменшення симпатикотонії. Це підтверджує думку про доцільність призначення β-блокатора та метаболічного препарату хворим із супутньою вегетативною дисфункцією.
Під час проведення активної ортостатичної проби, у всіх обстежених осіб було відзначено зміни, що характеризують симпатичну активацію. Однак у групах призначення тіотриазоліну та в підгрупі Корвазану контрольної групи наприкінці лікування активація симпатичного відділу ВНС була вірогідно меншою, ніж на початку лікування. Це позначилось на динаміці коефіцієнта 30/15, який у зазначених групах хворих вірогідно збільшився (рис. 3). Коефіцієнт 30/15 характеризує парасимпатичну активність, а, зважаючи на те, що ВНС функціонує за принципом «акцентованого антагонізму», збільшення вагусного компонента опосередковано відбиває пригнічення симпатичного впливу на серцево-судинну діяльність.
Отже, результати дослідження свідчать про те, що хворі на гіпертонічну хворобу, асоційовану з синдромом вегетативної дисфункції, потребують включення до стандартної схеми терапії ефективних вегетокоректорів, що сприятиме швидшому досягненню цільових рівнів АТ та клінічній стабілізації захворювання.

Висновки
· Частота синдрому вегетативної дисфункції у хворих на гіпертонічну хворобу становить 60-70%, що значно ускладнює перебіг захворювання та погіршує якість життя пацієнтів.
· Хворим на гіпертонічну хворобу з ознаками симпатикотонії доцільно призначати β-блокатор Корвазан та метаболічно активний препарат тіотриазолін, які можуть суттєво знижувати частоту вегетосудинних кризів.
· Тіотриазолін можна вважати ефективним вегетокоректором у пацієнтів із АГ. Препарат сприяв зменшенню кількості автономних порушень та швидшому досягненню цільових рівнів АТ.

Література
1. Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Гипертоническая болезнь. – М., 2000. – 118 с.
2. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. – К.: Здоров'я, 1997. – Т. 2. – 722 с.
3. Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение / Под ред. А.М. Вейна. – М., 2003. – 752 с.
4. Заславская Р.М. Хронодиагностика и хронотерапия заболеваний сердечно-сосудистой системы. – М.: Медицина, 1991. – 320 с.
5. Конради А.О., Захаров Д.В., Рудоматов О.Г. и др. Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма при различных вариантах ремоделирования левого желудочка у больных гипертонической болезнью // Артериальная гипертензия. – 2000. – Т. 6, № 2. – С. 33-38.
6. Миронов В.А., Миронова Т.В. Саночкин А.В. и соавт. Вариабельность сердечного ритма при гипертонической болезни // Вестник аритмологии. – 1999. – № 13. – С. 41-47.
7. Рекомендации по ведению больных с артериальной гипертензией Европейского общества по борьбе с гипертензией и Европейского кардиологического общества, 2003 // Серце і судини. – 2003. – № 4. – С. 15-28.
8. Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. – К.: Інститут кардіології АМН України, 2004. – 86 с.
9. Ewing D.J., Martyn C.M., Young R.J. et al. The value of cardiovascular autonomic function tests: 10 years experience in diabetes // Diabetes Care. – 1985; 8:491-498.
10. Grassi G., Cattaneo B.M., Seravalle G., Lanfranchi A., Mancia G. Baroreflex control of sympathetic nerve activity in essential and secondary hypertension // Hypertension. – 1998; 31:68-72.
11. Guzzetti S., Piccalyga E., Casati R., Pagani M. Sympathetic predominance in essential hypertension: a study employing spectral analysis of heart rate variability // J. Hypertens.-1988; 6:711-717.
12. Furlan R., Porta A., Costa F., Dassi S. Oscillatory patterns in sympathetic neural discharge and cardiovascular variables during orthostatic stimulus // Circulation. – 2000; 29:886-892.
13. Kelm M., Schafer S., Mingers S. Left ventricular mass is linked to cardiac noradrenaline in normotensive and hypertensive patients // J. Hypertens. – 1996; 14:1357-1364.
14. Limura O. Pathophysiological significance of sympathetic function in essential hypertension // Clin. Exp. Hypert. – 1989; 17:448-451.
15. Mancia G. The sympathetic nervous system in hypertension // J. Hypertens. – 1997; 15:1553-1565.
16. Singh J.P., Larson M.G., Tsuji H. et al. Reduced heart rate variability and new-onset hypertension: insights into pathogenesis of hypertension: the Framingham Heart Study // Hypertension. – 1998; 32:293-297.

статья размещена в номере 20 за октябрь 2008 года, на стр. 60-61

Аллергология
Антибиотикотерапия
Гастроэнтерология
Гепатология
Геронтология
Гинекология
Дерматология
Иммунология
Интенсивная кардиология
Инфекционные заболевания
Кардиология
Кардиохирургия
Междисциплинарные проблемы
Неврология
Нефрология
Онкология
Отоларингология
Офтальмология
Педиатрия
Психиатрия
Пульмонология
Ревматология
Сексология
Стоматология
Токсикология
Травматология
Урология
Фармакология
Хирургия
Эндокринология
Веб обзоры
Здравоохранение
История медицины
Клинический случай
Конференции
Правовые вопросы
Разное
Рекомендации
Стандарты лечения
О газете
Подписка на наши издания
Требования к авторам
Реклама в газете
Реклама на сайте
Direct Mail
Связаться с нами

ìåäèöèíñêàÿ ãàçåòà «Г‡Г¤Г®Г°Г®ГўГјГҐ Óêðàèíû»  
© медицинская газета «Здоровье Украины» 2001-2014
использование материалов только с согласия редакции
Пользовательское соглашение
 
 
  Ramblers Top100