Зачем ждать осложнений? Роль бенфотиамина в профилактике поражения инсулинонезависимых тканей при сахарном диабете

Сахарный диабет (СД) признан Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) эпидемией неинфекционного происхождения. СД настолько быстро распространяется по планете, что мировая общественность вынуждена была принять ряд нормативных документов (Сент-Винсентская декларация ВОЗ 1989 г. Веймарская инициатива 1997 г.) для борьбы с этим тяжелым заболеванием.
В Украине на 01.01.2007 г. количество больных СД превысило 1 млн человек (1 048 375) , что составляет 2242,6 случаев на 100 тыс. населения.
Характер глобальной эпидемии заболеванию придает СД 2 типа, которым, по прогнозам, в 2010 г. будет страдать 221 млн человек. Дети составляют около 5% от общего количества больных.

По данным ВОЗ, это заболевание сокращает среднюю продолжительность жизни и приводит к серьезным инвалидизирующим осложнениям.
У больных СД в 2-3 раза чаще развиваются нарушения мозгового кровообращения, сердечно-сосудистые события (инфаркт миокарда и пр.) энтеропатии, слепота, гангрена и, как следствие, ампутация нижних конечностей.
К сожалению, осложнения рано или поздно развиваются у всех диабетиков. Более того, при СД 2 типа, который раньше назывался инсулинонезависимым, развитие осложнений часто опережает манифестацию диабета. Так, дневная хроническая гипергликемия может иметь место в течение длительного времени (даже более 10 лет) до клинической диагностики заболевания, при этом минимум у 50% впервые выявленных больных отмечаются такие осложнения, как нейропатия и ангиопатия разной локализации. Именно поэтому корректнее трактовать эти изменения не как осложнения, а как симптомы заболевания.
Согласно физиологии в организме человека выделяют:
· инсулинозависимые ткани, в которые глюкоза, как основной субстрат энергии, поступает только при «посредничестве» инсулина;
· инсулинонезависимые ткани, в клетки которых глюкоза из крови поступает путем диффузии по градиенту концентрации и не регулируется инсулином (рис. 1).
Инсулинозависимые ткани: мышечная, жировая, печень.
Инсулинонезависимые ткани: эндотелий сосудов, эритроциты, нервная ткань (в том числе мозг), хрусталик глаза, перициты сетчатки глаза, почки, поджелудочная железа, работающая мышца (в том числе сердечная).
Глюкоза в норме равномерно распределяется между этими тканями.
При внимательном рассмотрении перечня инсулинонезависимых тканей становится очевидной их связь с осложнениями СД: ангиопатией, нейропатией и энцефалопатией, ретинопатией и ранней катарактой, нефропатией, кардиопатией, которые, возникая параллельно, усугубляют и ускоряют развитие друг друга.

Патофизиология СД
СД (по определению ВОЗ, 1999) – это группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является следствием дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.
Вследствие нарушений секреции
(СД 1 типа) или действия (СД 2 типа) инсулина глюкоза поступает в клетки инсулинозависимых тканей в недостаточном количестве или не поступает вообще. Таким образом, клетки этих тканей начинают испытывать голод, а в крови повышается уровень глюкозы (то есть развивается гипергликемия).
В то же время в инсулинонезависимые ткани устремляется создавшийся в крови избыток глюкозы (рис. 2). Клетки не могут справиться с расщеплением такого количества глюкозы методом обычного гликолиза до конечных продуктов (углекислого газа и воды), поэтому утилизация глюкозы идет патологическими путями: полиоловым, гексозаминовым, активизации протеинкиназы С, гиперпродукции конечных продуктов неэнзиматического гликирования. В результате этого образуются недоокисленные (промежуточные) патологические продукты, вызывающие повреждение тканей организма, которое с течением времени становится необратимым и приводит к развитию сосудистых катастроф (инфаркт, инсульт, гангрена, хроническая почечная недостаточность, слепота и др.), а затем и к летальному исходу.
То есть основным звеном патогенеза осложнений СД является глюкозотоксичный эффект гипергликемии (исследование DCCT – Diabetes Control and Complication Trial).
Таким образом, при различных осложнениях, многогранности путей их развития первопричиной и единственным пусковым фактором является гипергликемия.
В исследовании DCCT было доказано, что чем лучше контроль гликемии у больных СД, тем реже возникают осложнения. Результатом такого вывода стало открытие Школ самоконтроля по обучению больных СД по всему миру. Это не только улучшило контроль над течением заболевания, но и показало, что полностью избежать состояний гипергликемии в своей жизни не могут даже самые добросовестные больные. Следовательно, неизбежен избыток глюкозы в инсулинонезависимых тканях и их поражение у каждого диабетика.

Терапия осложнений СД.
Роль бенфотиамина
В организме человека существует запасной путь утилизации избытка глюкозы с образованием конечных продуктов, абсолютно безопасных для органов и тканей (углекислого газа и воды). Это пентозо-фосфатный шунт, который включается ферментом транскетолазой. Но для этого активность транскетолазы необходимо повысить как минимум на 100%.
По данным профессора Нью-Йоркского медицинского колледжа им. А. Эйнштейна, доктора М. Браунли, бенфотиамин (жирорастворимый дериват тиамина) повышает активность транскетолазы на 400%, тогда как водорастворимый тиамин – лишь на 20%. Активизированная транскетолаза включает пентозо-фосфатный шунт, предотвращая утилизацию глюкозы по патологическим путям с образованием продуктов, повреждающих клетки организма, останавливая при этом процесс дальнейшего развития осложнений СД (E. Berrone, 2006; H.P. Hammes, 2003).
Благодаря многочисленным клиническим многоцентровым плацебо-контролируемым исследованиям доказана высокая эффективность бенфотиамина в лечении осложнений СД: полинейропатии (H. Ledermann, 1989; H. Strake, 1996; H. Woelk, 1998; BEDIP study group, 2005; Stracke et al., K. Reiners, BENDIP, 2008), ретинопатии (данные профессора Браунли, г. Нью-Йорк, США), нефропатии, в первичной профилактике инфаркта миокарда (исследование профессора Шельвяк, Нидерланды). В настоящее время уникальная субстанция – бенфотиамин представлена в Украине в единственном препарате Мильгамма^® таблетки («Верваг Фарма», Германия). Мильгамма^® включена в схемы лечения осложнений СД ведущими зарубежными (Г. Штраке, К. Райнерса, Г. Саксе) и отечественными (Б.Н. Маньковский, 2007) учеными.

Стоит ли ждать возникновения осложнений СД?
Учитывая патогенез развития осложнений СД, результаты последних исследований и тот факт, что при постановке диагноза очень часто отмечаются проявления различных осложнений, можно сделать вывод, что Мильгамма^® – таблетки с бенфотиамином – является препаратом первого выбора для предупреждения поражений инсулинонезависимых тканей, которые страдают от избытка глюкозы, наряду с применением инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов, улучшающих утилизацию глюкозы инсулинозависимыми тканями, с первых дней терапии. Также бенфотиамин рекомендуется в качестве средства профилактики развития осложнений у лиц из группы риска (инсулинорезистентность, ожирение, метаболический синдром).