статья размещена в номере 10 за июнь 2009 года, на стр. 12-13
Застойная сердечная недостаточность:
10 шагов, которые должен сделать врач общей практики перед направлением пациента
к специалисту
Застойная сердечная недостаточность (ЗСН) является широко распространенным
патологическим состоянием: ЗСН имеют 1-3% общей популяции и до 10% пациентов
старческого возраста [1]. Прогноз среднетяжелой и тяжелой ЗСН примерно такой же,
как при колоректальном раке [2], и хуже, чем при раке молочной [3] и
предстательной желез [4]. ЗСН занимает второе место после артериальной
гипертензии среди кардиоваскулярных показаний к проведению хирургических
вмешательств [5].
В высокоспециализированной медицинской помощи, к которой в случае ЗСН можно
отнести консультацию кардиолога, имплантацию ресинхронизирующих устройств и
пересадку сердца, нуждается меньшая часть больных ЗСН; подавляющее большинство
пациентов с этой патологией может успешно вести врач общей практики.
Британские эксперты в области ЗСН – Энн Мэри Джонсон и Пол Бруксби – на
страницах British Journal of Cardiology представляют свое видение алгоритма
действий врача общей практики, к которому впервые обратился пациент с сердечной
недостаточностью.
1 Диагноз ЗСН
Собрать анамнез; к диагнозу ЗСН предрасполагает наличие в анамнезе
ишемической болезни сердца (инфаркта миокарда), изменения сердечных шумов,
вальвулопластики, ревматической лихорадки, патологии щитовидной железы,
фибрилляции предсердий и артериальной гипертензии. Установить количество
употребляемого алкоголя (при >140 г этанола в неделю возможна алкогольная
кардиомиопатия) и анамнез курения, который может указывать на альтернативный
диагноз хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Выполнить спирометрию
для исключения бронхиальной астмы и ХОБЛ как возможных причин одышки.
Определить рост и вес пациента (кахексия может маскироваться отеками).
Расспросить его об одышке при физической нагрузке, в покое и в ночное время.
Для определения тяжести ЗСН можно использовать классификацию Нью-Йоркской
ассоциации сердца (NYHA).
Обследовать пациента на предмет наличия отеков нижних конечностей, асцита;
исключить другие возможные причины отеков (диета с низким содержанием белка,
патология почек, венозный стаз). Провести аускультацию сердца (появление
добавочных тонов, клапанных шумов). Измерить пульс и артериальное давление (АД),
которое может быть нормальным или низким. При частом и неправильном пульсе –
исключить фибрилляцию предсердий, форсировавшую сердечную недостаточность.
Одного клинического обследования для установления диагноза часто бывает
недостаточно, что связано с низкой чувствительностью и специфичностью симптомов
ЗСН. Однако при использовании систематического подхода клиническое обследование
позволяет эффективно диагностировать ЗСН и уменьшать нагрузку на кабинет ЭКГ
путем отсеивания пациентов, у которых диагноз ЗСН маловероятен.
2 Первичные исследования
Назначить рутинные исследования крови: общий анализ крови, мочевина и
электролиты, печеночные пробы, гормоны щитовидной железы, глюкоза крови.
Диагностике способствует определение мозгового натрийуретического пептида (BNP).
Нормальные значения BNP зависят от пола и возраста; BNP обладает низкой
специфичностью (30-50%), однако с высокой степенью достоверности позволяет
исключать диагноз ЗСН. Если одышка в анамнезе (с отеками или без), указывающая
на ЗСН, сочетается с патологической картиной ЭКГ – назначить пробное лечение
фуросемидом 40 мг/сут (повторное обследование через 2-3 дня). Определение BNP
должно проводиться до пробного лечения фуросемидом, так как на фоне
диуретикотерапии содержание BNP снижается.
ЭКГ-исследование проводится всем пациентам с подозрением на сердечную
недостаточность; у большинства таких больных отмечаются изменения на ЭКГ.
Патологическая ЭКГ обладает низкой прогностической ценностью в отношении наличия
сердечной недостаточности; однако если ЭКГ абсолютно нормальная, то диагноз
сердечной недостаточности, особенно с систолической дисфункцией, маловероятен
(<10%). ЭКГ является ценным диагностическим инструментом, так как позволяет
верифицировать перенесенный инфаркт миокарда и наличие гипертрофии левого
желудочка.
Рентгенография грудной клетки (РГК) – необходимая составляющая диагностического
процесса – проводится для исключения других возможных причин одышки. РГК
позволяет обнаружить кардиомегалию, отек легких, жидкость в плевральной полости,
а также наличие легочной патологии, являющейся причиной одышки. За исключением
отека легких, остальные рентгенологические находки обладают ценностью только в
контексте типичных признаков и симптомов. Кардиомегалия может отсутствовать не
только при острой, но и при хронической сердечной недостаточности. Если ЭКГ, РГК
и BNP нормальные – диагноз сердечной недостаточности маловероятен. К другим
возможным причинам одышки относятся ожирение, курение, тревога и гипервентиляция.
Спирометрия должна проводиться у всех пациентов с симптомами ХОБЛ или
бронхиальной астмы, имеющих анамнез курения (в том числе пассивного) или
соответствующие профессиональные вредности. ХОБЛ как сопутствующая патология
диагностируется у 20-30% пациентов с ЗСН. У пациентов с клиникой и
спирометрической картиной ХОБЛ большое значение имеет определение BNP (для
исключения диагноза ЗСН).
3 Эхокардиография
ЭхоКГ проводится во всех случаях подозреваемой сердечной недостаточности.
Это исследование позволяет установить ее причину и исключить структурную
патологию сердца. При неоднозначных результатах ЭхоКГ или сомнительном диагнозе
ЗСН, а также при тяжелой ЗСН по данным ЭхоКГ, являющейся показанием к
имплантации устройств, пациента следует направить к специалисту. Если диагноз
ЗСН не вызывает сомнений и пациент в настоящее время не нуждается в
высокоспециализированной помощи, врач вместе с пациентом должен обсудить
дальнейший план действий и, при согласии пациента, назначить медикаментозное
лечение (шаги 4-8).
4 Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)
После подтверждения диагноза ЗСН следует назначить ИАПФ начиная с
минимальной дозы 1 раз в день. Дозу удваивают с интервалами не менее 2 нед до
достижения целевой (максимальной переносимой) дозы. Измерение АД и определение
мочевины и электролитов проводится за 7-14 дней и непосредственно перед началом
лечения ИАПФ, затем после каждого удвоения дозы.
При нарушенной почечной функции рекомендуется отменить нефротоксичные препараты
(например, НПВП) или уменьшить дозу петлевого диуретика. У таких пациентов
мочевину и электролиты следует определить в течение 1-й нед лечения ИАПФ; при
допустимых показателях титрацию дозы ИАПФ продолжают. Однако если почечная
функция продолжает снижаться, следует уменьшить дозу ИАПФ вдвое и определить
мочевину и электролиты не позднее чем через 1 нед. При отсутствии улучшения
необходимо отменить петлевой диуретик и нефротоксичные препараты и принять
решение о направлении пациента к специалисту.
5 Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА)
При непереносимости ИАПФ назначают БРА. Доказательства эффективности БРА при
ЗСН получены в исследованиях CHARM [6], VAL-Heft [7] и VALIANT [8]. Лечение БРА
начинают с минимальной дозы, которую удваивают через 2-недельные интервалы. У
пациентов старше 75 лет или имеющих печеночную недостаточность доза БРА
уменьшается вдвое.
Мониторинг мочевины и электролитов крови проводится так же, как и при лечении
ИАПФ.
ИАПФ и БРА противопоказаны пациентам со стенозом почечной артерии, стенозом
аортального или митрального клапана и обструктивной гипертрофической
кардиомиопатией.
6 Бета-блокаторы
После успешного начала лечения ИАПФ или БРА и титрации дозы до целевой
следующим этапом является назначение бета-блокатора. Начинать лечение
бета-блокатором следует при стабильном состоянии пациента (т. е. не было
госпитализаций за последний месяц и медикаментозная терапия не изменялась за
последние 2 нед). Пациентов, не соответствующих этим критериям, но которым
показаны бета-блокаторы, направляют к специалисту.
В лечении ЗСН доказана эффективность четырех бета-блокаторов – бисопролола,
карведилола, метопролола и небиволола. Лечение начинают с минимальной дозы с
титрацией на протяжении 12-недельного периода.
До назначения бета-блокатора и через 4 дня после каждого увеличения дозы
необходимо убедиться в следующем:
частота сердечных сокращений (ЧСС) пациента не ниже 50 уд/мин;
пациент не испытывает патологической слабости и головокружения;
систолическое АД пациента > 90 мм рт. ст.
При несоответствии любому из вышеперечисленных условий, а также при наличии
дистанционных хрипов в отсутствие избыточной массы тела пациента следует
направить к специалисту; в остальных случаях титрацию дозы бета-блокатора
продолжают до целевой.
7 Титрация дозы петлевого диуретика
Увеличение и уменьшение дозы петлевого диуретика является ключевым моментом
контроля перегрузки жидкостью. Прежде всего следует установить сухой вес
пациента. Сухой вес – это стабильный вес пациента при отсутствии признаков
перегрузки жидкостью. Пациента необходимо взвешивать в одинаковой по весу одежде
и в одно и то же время суток. Дозу петлевого диуретика следует увеличить, если у
пациента произошло быстрое увеличение сухого веса на >1 кг, сохраняющееся на
протяжении 2 дней, а также при усугублении отеков и/или одышки. Дозу фуросемида
увеличивают каждые 3 дня на 40 мг. Если после двух увеличений дозы сухой вес не
достигнут или отеки и одышка не уменьшились, пациента необходимо направить к
специалисту.
Дозу фуросемида следует уменьшить на 40 мг, если сухой вес пациента снизился на
1 кг и остается таким на протяжении 2 дней или уровень мочевины крови увеличился
на >5 ммоль/л или на >25% от начального. При значительной дегидратации пациент
может жаловаться на головокружение и жажду. Статус гидратации его следует
оценивать в пределах 48 ч после каждого уменьшения дозы диуретика; при
достижении сухого веса – провести повторное исследование через 48 ч.
Консультация специалиста требуется в случае, если вес пациента остается ниже
сухого веса или доза фуросемида стабильно превышает 160 мг/сут.
8 Антагонисты альдостерона
На основании результатов исследования RALES [9] антагонисты альдостерона
показаны пациентам, которые продолжают испытывать симптомы ЗСН (класс II-IV по
NYHA), несмотря на лечение ИАПФ, диуретиком и (при наличии показаний)
бета-блокатором.
Перед началом лечения антагонистом альдостерона необходимо определить мочевину и
электролиты крови; это исследование повторяют через 1 нед после приема первой
дозы. До начала лечения спиронолактоном 25 мг/сут отменяют препараты калия и
калийсберегающие диуретики.
Направление к специалисту необходимо в таких случаях: креатинин >200 мкмоль/л,
мочевина >11-12 ммоль/л и/или калий >5,5 ммоль/л.
Через 1 нед после начала лечения, если креатинин <200 мкмоль/л, мочевина <18
ммоль/л, калий <5,5 ммоль/л и у пациента нет диареи и рвоты, – продолжить прием
спиронолактона 25 мг/сут с определением мочевины и электролитов каждые 4 нед в
течение 3 мес, затем каждые 4 мес в течение 6 мес, после чего каждые 6 мес.
Целевая доза спиронолактона составляет 25-50 мг 1 раз в день. При развитии у
пациента значительной гинекомастии вместо спиронолактона можно использовать
эплеренон (клинический мониторинг и режим лечения остаются такими же).
При повышении креатинина >200 мкмоль/л, мочевины >18 ммоль/л и калия >5,9 ммоль
– уменьшить дозу до 12,5 мг/сут с повторным определением мочевины и электролитов
через 2 нед; при получении неблагоприятных результатов – направить пациента к
специалисту.
9 Паллиативная помощь
Прогноз пациента с тяжелой ЗСН определить зачастую сложно, что связано с
отсутствием в клинической практике простых методов для точного измерения функции
сердца. Существует множество факторов, которые способны ухудшить течение ЗСН,
однако их влияние можно существенно уменьшить с помощью адекватной и
своевременно начатой медикаментозной терапии. Часть больных ЗСН умрут внезапной
сердечной смертью (ВСС), однако причиной смерти большинства таких пациентов
является прогрессирующее снижение насосной функции сердца. Эти моменты следует
открыто обсуждать с больными и их родственниками, так как состояние пациента
даже с «терминальной стадией» ЗСН может значительно улучшиться, в то время как у
«стабильного» пациента с большой ожидаемой продолжительностью жизни в итоге
будет диагностирована ВСС. Учитывая вышесказанное, под началом терминальной
стадии ЗСН следует понимать момент времени, когда пациент хронически страдает от
тяжелых симптомов (класс III или IV по NYHA) и доступная медикаментозная терапия
более не способна принести реальную пользу пациенту без подвергания его
чрезмерному риску побочных эффектов [10].
Таким образом, важнейшим вопросом является определение того, может ли
консервативное лечение улучшить качество жизни конкретного пациента с ЗСН. В
сомнительных случаях таких больных следует направить к специалисту для выбора
дальнейшей тактики.
10 Роль медицинской сестры
Вышеперечисленные 9 шагов описывают диагностику и лечение ЗСН, а также случаи,
когда пациент нуждается в высокоспециализированной помощи. В идеале ведение
пациента с сердечной недостаточностью должно осуществляться врачом общей
практики и медсестрой, прошедшей специальные курсы по ЗСН. Медсестра разъясняет
пациенту приемы самостоятельного мониторинга (например, ежедневное взвешивание),
значение снижения употребления соли и жидкости; дает рекомендации относительно
образа жизни, которые включают отказ от курения и злоупотребления алкоголем,
рациональное питание; обращает внимание пациента на важность избегания
значительных физических нагрузок, в том числе сексуальной активности в
определенных позах и т. д. Кроме того, медсестра является связующим звеном между
врачом, с одной стороны, и пациентом и его семьей – с другой, и может обсуждать
вопросы диагноза, прогноза и паллиативной помощи со всеми участниками лечебного
процесса.
Литература
1. McMurray J.J.W., Stewart S. The burden of heart failure. Eur Heart J
2002;4(Suppl D):D50-D58.
2. Joint Report of the West Midlands, Director of Public Health and the West
Midlands Regional Cancer Registry. Cancer and health. Birmingham: WMRHA,
1995:210.
3. Joint Report of the West Midlands, Director of Public Health and the West
Midlands Regional Cancer Registry. Cancer and health. Birmingham: WMRHA,
1995:71.
4. Joint Report of the West Midlands Director of Public Health and the West
Midlands Regional Cancer Registry. Cancer and health. Birmingham: WMRHA,
1995:82.
5. O'Connell J.B., Bristow M.R. Economic impact of heart failure in the United
States: time for a different approach. J Heart Lung Transplant
1994;13:S107-S112.
6. Pfeffer M.A., Swedberg K., Granger C.B. et al. Effects of candesartan on
mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the
CHARM-Overall programme. Lancet 2003;362:759-66.
7. Cohn J.N., Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker
valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med 2001;345:1667-75.
8. Pfeffer M.A., McMurray J.J.V., Velazquez E.J. et al.; for the Valsartan in
Acute Myocardial Infarction Trial Investigators. Valsartan, captopril, or both
in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular
dysfunction, or both. N Engl J Med 2003;349:1893-906.
9. Pitt B., Zannad F., Remme W.J. et al.The effect of spironolactone on
morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med
1999;341:709-17.
10. West Yorkshire Cardiac Network 2008. Symptom management guidelines for
patients in the later stages of heart failure and criteria for referral to
specialist palliative care. Доступно на: http://www.yorksandhumberhearts.nhs.uk/upload/WYCN/Guidelines/Symptom%20Management%20Guidelines%20%20HF%20Jul%2008%20Version%202.pdf
British Journal of Cardiology 2009; 16 (1): 30-35
Перевел с англ. Алексей Гладкий
статья размещена в номере 10 за июнь 2009 года, на стр. 12-13
