статья размещена в номере 10 за июнь 2009 года, на стр. 12-13

Застойная сердечная недостаточность:
10 шагов, которые должен сделать врач общей практики перед направлением пациента к специалисту

Застойная сердечная недостаточность (ЗСН) является широко распространенным патологическим состоянием: ЗСН имеют 1-3% общей популяции и до 10% пациентов старческого возраста [1]. Прогноз среднетяжелой и тяжелой ЗСН примерно такой же, как при колоректальном раке [2], и хуже, чем при раке молочной [3] и предстательной желез [4]. ЗСН занимает второе место после артериальной гипертензии среди кардиоваскулярных показаний к проведению хирургических вмешательств [5].

В высокоспециализированной медицинской помощи, к которой в случае ЗСН можно отнести консультацию кардиолога, имплантацию ресинхронизирующих устройств и пересадку сердца, нуждается меньшая часть больных ЗСН; подавляющее большинство пациентов с этой патологией может успешно вести врач общей практики.
Британские эксперты в области ЗСН – Энн Мэри Джонсон и Пол Бруксби – на страницах British Journal of Cardiology представляют свое видение алгоритма действий врача общей практики, к которому впервые обратился пациент с сердечной недостаточностью.

1 Диагноз ЗСН
Собрать анамнез; к диагнозу ЗСН предрасполагает наличие в анамнезе ишемической болезни сердца (инфаркта миокарда), изменения сердечных шумов, вальвулопластики, ревматической лихорадки, патологии щитовидной железы, фибрилляции предсердий и артериальной гипертензии. Установить количество употребляемого алкоголя (при >140 г этанола в неделю возможна алкогольная кардиомиопатия) и анамнез курения, который может указывать на альтернативный диагноз хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Выполнить спирометрию для исключения бронхиальной астмы и ХОБЛ как возможных причин одышки.
Определить рост и вес пациента (кахексия может маскироваться отеками). Расспросить его об одышке при физической нагрузке, в покое и в ночное время.
Для определения тяжести ЗСН можно использовать классификацию Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA).
Обследовать пациента на предмет наличия отеков нижних конечностей, асцита; исключить другие возможные причины отеков (диета с низким содержанием белка, патология почек, венозный стаз). Провести аускультацию сердца (появление добавочных тонов, клапанных шумов). Измерить пульс и артериальное давление (АД), которое может быть нормальным или низким. При частом и неправильном пульсе – исключить фибрилляцию предсердий, форсировавшую сердечную недостаточность.
Одного клинического обследования для установления диагноза часто бывает недостаточно, что связано с низкой чувствительностью и специфичностью симптомов ЗСН. Однако при использовании систематического подхода клиническое обследование позволяет эффективно диагностировать ЗСН и уменьшать нагрузку на кабинет ЭКГ путем отсеивания пациентов, у которых диагноз ЗСН маловероятен.

2 Первичные исследования
Назначить рутинные исследования крови: общий анализ крови, мочевина и электролиты, печеночные пробы, гормоны щитовидной железы, глюкоза крови. Диагностике способствует определение мозгового натрийуретического пептида (BNP). Нормальные значения BNP зависят от пола и возраста; BNP обладает низкой специфичностью (30-50%), однако с высокой степенью достоверности позволяет исключать диагноз ЗСН. Если одышка в анамнезе (с отеками или без), указывающая на ЗСН, сочетается с патологической картиной ЭКГ – назначить пробное лечение фуросемидом 40 мг/сут (повторное обследование через 2-3 дня). Определение BNP должно проводиться до пробного лечения фуросемидом, так как на фоне диуретикотерапии содержание BNP снижается.
ЭКГ-исследование проводится всем пациентам с подозрением на сердечную недостаточность; у большинства таких больных отмечаются изменения на ЭКГ. Патологическая ЭКГ обладает низкой прогностической ценностью в отношении наличия сердечной недостаточности; однако если ЭКГ абсолютно нормальная, то диагноз сердечной недостаточности, особенно с систолической дисфункцией, маловероятен (<10%). ЭКГ является ценным диагностическим инструментом, так как позволяет верифицировать перенесенный инфаркт миокарда и наличие гипертрофии левого желудочка.
Рентгенография грудной клетки (РГК) – необходимая составляющая диагностического процесса – проводится для исключения других возможных причин одышки. РГК позволяет обнаружить кардиомегалию, отек легких, жидкость в плевральной полости, а также наличие легочной патологии, являющейся причиной одышки. За исключением отека легких, остальные рентгенологические находки обладают ценностью только в контексте типичных признаков и симптомов. Кардиомегалия может отсутствовать не только при острой, но и при хронической сердечной недостаточности. Если ЭКГ, РГК и BNP нормальные – диагноз сердечной недостаточности маловероятен. К другим возможным причинам одышки относятся ожирение, курение, тревога и гипервентиляция.
Спирометрия должна проводиться у всех пациентов с симптомами ХОБЛ или бронхиальной астмы, имеющих анамнез курения (в том числе пассивного) или соответствующие профессиональные вредности. ХОБЛ как сопутствующая патология диагностируется у 20-30% пациентов с ЗСН. У пациентов с клиникой и спирометрической картиной ХОБЛ большое значение имеет определение BNP (для исключения диагноза ЗСН).

3 Эхокардиография
ЭхоКГ проводится во всех случаях подозреваемой сердечной недостаточности. Это исследование позволяет установить ее причину и исключить структурную патологию сердца. При неоднозначных результатах ЭхоКГ или сомнительном диагнозе ЗСН, а также при тяжелой ЗСН по данным ЭхоКГ, являющейся показанием к имплантации устройств, пациента следует направить к специалисту. Если диагноз ЗСН не вызывает сомнений и пациент в настоящее время не нуждается в высокоспециализированной помощи, врач вместе с пациентом должен обсудить дальнейший план действий и, при согласии пациента, назначить медикаментозное лечение (шаги 4-8).

4 Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)
После подтверждения диагноза ЗСН следует назначить ИАПФ начиная с минимальной дозы 1 раз в день. Дозу удваивают с интервалами не менее 2 нед до достижения целевой (максимальной переносимой) дозы. Измерение АД и определение мочевины и электролитов проводится за 7-14 дней и непосредственно перед началом лечения ИАПФ, затем после каждого удвоения дозы.
При нарушенной почечной функции рекомендуется отменить нефротоксичные препараты (например, НПВП) или уменьшить дозу петлевого диуретика. У таких пациентов мочевину и электролиты следует определить в течение 1-й нед лечения ИАПФ; при допустимых показателях титрацию дозы ИАПФ продолжают. Однако если почечная функция продолжает снижаться, следует уменьшить дозу ИАПФ вдвое и определить мочевину и электролиты не позднее чем через 1 нед. При отсутствии улучшения необходимо отменить петлевой диуретик и нефротоксичные препараты и принять решение о направлении пациента к специалисту.

5 Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА)
При непереносимости ИАПФ назначают БРА. Доказательства эффективности БРА при ЗСН получены в исследованиях CHARM [6], VAL-Heft [7] и VALIANT [8]. Лечение БРА начинают с минимальной дозы, которую удваивают через 2-недельные интервалы. У пациентов старше 75 лет или имеющих печеночную недостаточность доза БРА уменьшается вдвое.
Мониторинг мочевины и электролитов крови проводится так же, как и при лечении ИАПФ.
ИАПФ и БРА противопоказаны пациентам со стенозом почечной артерии, стенозом аортального или митрального клапана и обструктивной гипертрофической кардиомиопатией.

6 Бета-блокаторы
После успешного начала лечения ИАПФ или БРА и титрации дозы до целевой следующим этапом является назначение бета-блокатора. Начинать лечение бета-блокатором следует при стабильном состоянии пациента (т. е. не было госпитализаций за последний месяц и медикаментозная терапия не изменялась за последние 2 нед). Пациентов, не соответствующих этим критериям, но которым показаны бета-блокаторы, направляют к специалисту.
В лечении ЗСН доказана эффективность четырех бета-блокаторов – бисопролола, карведилола, метопролола и небиволола. Лечение начинают с минимальной дозы с титрацией на протяжении 12-недельного периода.
До назначения бета-блокатора и через 4 дня после каждого увеличения дозы необходимо убедиться в следующем:
частота сердечных сокращений (ЧСС) пациента не ниже 50 уд/мин;
пациент не испытывает патологической слабости и головокружения;
систолическое АД пациента > 90 мм рт. ст.
При несоответствии любому из вышеперечисленных условий, а также при наличии дистанционных хрипов в отсутствие избыточной массы тела пациента следует направить к специалисту; в остальных случаях титрацию дозы бета-блокатора продолжают до целевой.

7 Титрация дозы петлевого диуретика
Увеличение и уменьшение дозы петлевого диуретика является ключевым моментом контроля перегрузки жидкостью. Прежде всего следует установить сухой вес пациента. Сухой вес – это стабильный вес пациента при отсутствии признаков перегрузки жидкостью. Пациента необходимо взвешивать в одинаковой по весу одежде и в одно и то же время суток. Дозу петлевого диуретика следует увеличить, если у пациента произошло быстрое увеличение сухого веса на >1 кг, сохраняющееся на протяжении 2 дней, а также при усугублении отеков и/или одышки. Дозу фуросемида увеличивают каждые 3 дня на 40 мг. Если после двух увеличений дозы сухой вес не достигнут или отеки и одышка не уменьшились, пациента необходимо направить к специалисту.
Дозу фуросемида следует уменьшить на 40 мг, если сухой вес пациента снизился на 1 кг и остается таким на протяжении 2 дней или уровень мочевины крови увеличился на >5 ммоль/л или на >25% от начального. При значительной дегидратации пациент может жаловаться на головокружение и жажду. Статус гидратации его следует оценивать в пределах 48 ч после каждого уменьшения дозы диуретика; при достижении сухого веса – провести повторное исследование через 48 ч.
Консультация специалиста требуется в случае, если вес пациента остается ниже сухого веса или доза фуросемида стабильно превышает 160 мг/сут.

8 Антагонисты альдостерона
На основании результатов исследования RALES [9] антагонисты альдостерона показаны пациентам, которые продолжают испытывать симптомы ЗСН (класс II-IV по NYHA), несмотря на лечение ИАПФ, диуретиком и (при наличии показаний) бета-блокатором.
Перед началом лечения антагонистом альдостерона необходимо определить мочевину и электролиты крови; это исследование повторяют через 1 нед после приема первой дозы. До начала лечения спиронолактоном 25 мг/сут отменяют препараты калия и калийсберегающие диуретики.
Направление к специалисту необходимо в таких случаях: креатинин >200 мкмоль/л, мочевина >11-12 ммоль/л и/или калий >5,5 ммоль/л.
Через 1 нед после начала лечения, если креатинин <200 мкмоль/л, мочевина <18 ммоль/л, калий <5,5 ммоль/л и у пациента нет диареи и рвоты, – продолжить прием спиронолактона 25 мг/сут с определением мочевины и электролитов каждые 4 нед в течение 3 мес, затем каждые 4 мес в течение 6 мес, после чего каждые 6 мес. Целевая доза спиронолактона составляет 25-50 мг 1 раз в день. При развитии у пациента значительной гинекомастии вместо спиронолактона можно использовать эплеренон (клинический мониторинг и режим лечения остаются такими же).
При повышении креатинина >200 мкмоль/л, мочевины >18 ммоль/л и калия >5,9 ммоль – уменьшить дозу до 12,5 мг/сут с повторным определением мочевины и электролитов через 2 нед; при получении неблагоприятных результатов – направить пациента к специалисту.

9 Паллиативная помощь
Прогноз пациента с тяжелой ЗСН определить зачастую сложно, что связано с отсутствием в клинической практике простых методов для точного измерения функции сердца. Существует множество факторов, которые способны ухудшить течение ЗСН, однако их влияние можно существенно уменьшить с помощью адекватной и своевременно начатой медикаментозной терапии. Часть больных ЗСН умрут внезапной сердечной смертью (ВСС), однако причиной смерти большинства таких пациентов является прогрессирующее снижение насосной функции сердца. Эти моменты следует открыто обсуждать с больными и их родственниками, так как состояние пациента даже с «терминальной стадией» ЗСН может значительно улучшиться, в то время как у «стабильного» пациента с большой ожидаемой продолжительностью жизни в итоге будет диагностирована ВСС. Учитывая вышесказанное, под началом терминальной стадии ЗСН следует понимать момент времени, когда пациент хронически страдает от тяжелых симптомов (класс III или IV по NYHA) и доступная медикаментозная терапия более не способна принести реальную пользу пациенту без подвергания его чрезмерному риску побочных эффектов [10].
Таким образом, важнейшим вопросом является определение того, может ли консервативное лечение улучшить качество жизни конкретного пациента с ЗСН. В сомнительных случаях таких больных следует направить к специалисту для выбора дальнейшей тактики.

10 Роль медицинской сестры
Вышеперечисленные 9 шагов описывают диагностику и лечение ЗСН, а также случаи, когда пациент нуждается в высокоспециализированной помощи. В идеале ведение пациента с сердечной недостаточностью должно осуществляться врачом общей практики и медсестрой, прошедшей специальные курсы по ЗСН. Медсестра разъясняет пациенту приемы самостоятельного мониторинга (например, ежедневное взвешивание), значение снижения употребления соли и жидкости; дает рекомендации относительно образа жизни, которые включают отказ от курения и злоупотребления алкоголем, рациональное питание; обращает внимание пациента на важность избегания значительных физических нагрузок, в том числе сексуальной активности в определенных позах и т. д. Кроме того, медсестра является связующим звеном между врачом, с одной стороны, и пациентом и его семьей – с другой, и может обсуждать вопросы диагноза, прогноза и паллиативной помощи со всеми участниками лечебного процесса.

Литература
1. McMurray J.J.W., Stewart S. The burden of heart failure. Eur Heart J 2002;4(Suppl D):D50-D58.
2. Joint Report of the West Midlands, Director of Public Health and the West Midlands Regional Cancer Registry. Cancer and health. Birmingham: WMRHA, 1995:210.
3. Joint Report of the West Midlands, Director of Public Health and the West Midlands Regional Cancer Registry. Cancer and health. Birmingham: WMRHA, 1995:71.
4. Joint Report of the West Midlands Director of Public Health and the West Midlands Regional Cancer Registry. Cancer and health. Birmingham: WMRHA, 1995:82.
5. O'Connell J.B., Bristow M.R. Economic impact of heart failure in the United States: time for a different approach. J Heart Lung Transplant 1994;13:S107-S112.
6. Pfeffer M.A., Swedberg K., Granger C.B. et al. Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme. Lancet 2003;362:759-66.
7. Cohn J.N., Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med 2001;345:1667-75.
8. Pfeffer M.A., McMurray J.J.V., Velazquez E.J. et al.; for the Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial Investigators. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med 2003;349:1893-906.
9. Pitt B., Zannad F., Remme W.J. et al.The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999;341:709-17.
10. West Yorkshire Cardiac Network 2008. Symptom management guidelines for patients in the later stages of heart failure and criteria for referral to specialist palliative care. Доступно на: http://www.yorksandhumberhearts.nhs.uk/upload/WYCN/Guidelines/Symptom%20Management%20Guidelines%20%20HF%20Jul%2008%20Version%202.pdf

British Journal of Cardiology 2009; 16 (1): 30-35

Перевел с англ. Алексей Гладкий

статья размещена в номере 10 за июнь 2009 года, на стр. 12-13