Отдельные моменты обновленных рекомендаций по СН

В обновленных рекомендациях Европейского общества кардиологов введен новый термин – ​СН со средней фракцией выброса (ФВ). Данный диагноз ставится в случае показателя ФВ левого желудочка (ЛЖ) от 40 до 49%.
Следующим обновлением стал тот факт, что на сегодняшний день ресинхронизирующая терапия не должна применяться при длительности комплекса QRS на ЭКГ <130 мс. В рекомендациях 2012 г. граничным значением выступал показатель <120 мс. Впервые в рекомендации включено применение ингибитора рецептора ангиотензина/неприлизина.
Во время обсуждения новой классификации было указано, что ранее существовала «серая зона» между СН с сохраненной и сниженной ФВ ЛЖ. Теперь же выделение отдельной группы пациентов с СН и средней ФВ, по мнению авторов, будет способствовать дальнейшему изучению особенностей, патофизиологии и лечения данной категории пациентов.
В следующей презентации обсуждалась медикаментозная терапия пациентов с СН. В частности, вопросы замены ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) на препарат LCZ696 у амбулаторных пациентов, у которых симптоматика сохраняется, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию. Отмечается, что данный подход возможен лишь у пациентов, которые нормально переносят прием ИАПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА). Однако на сегодняшний день остаются некоторые вопросы касательно безопасности препарата, такие как развитие симптомной гипотензии и риск ангионевротического отека.
Пациентам с симптомной СН и ФВ ЛЖ <35% на фоне синусового ритма с частотой >70 уд./мин показано назначение ивабрадина.
Другие рекомендации для пациентов с СН II-IV ФК по NYHA и сниженной ФВ ЛЖ:
• комбинация ИАПФ и БРА может применяться только у пациентов, которые получают β-блокатор и имеют непереносимость антагонистов минералокортикоидных рецепторов. При этом данные пациенты требуют жесткого мониторинга;
• несмотря на отсутствие четких данных касательно применения фиксированной дозы комбинации гидралазина и изосорбида динитрата, данный подход может рассматриваться у пациентов с непереносимостью ИАПФ или сартанов;
• применение дигоксина может рассматриваться у пациентов с синусовым ритмом с целью снижения риска госпитализаций (IIb, B);
• прием дигоксина рекомендован только пациентам с наличием фибрилляции предсердий и высокой частотой сокращений желудочков ​в случае, если другая терапия неэффективна/неприменима;
• препараты дигиталиса могут назначаться лишь при постоянном мониторинге, с осторожностью – ​у женщин, пожилых пациентов и лиц со сниженной функцией почек. У данной категории пациентов не рекомендован прием пероральных антикоагулянтов (в случае отсутствия фибрилляции предсердий или тромбозов вен), статинов и аспирина (в ­случае ­отсутствия атеросклеротических поражений и ИБС), а также ингибитора ренина. Было показано, что недигидропиридиновые антагонисты кальция ухудшают прогноз, а применение амлодипина и фелодипина возможно при наличии показаний.
Во время презентации, посвященной имплантации различных устройств, было отмечено, что применение ресинхронизирующей терапии показано у пациентов с СН и длительностью QRS от 150 мс и морфологией блокады левой ножки пучка Гиса с целью улучшения симптомов и снижения заболеваемости и смертности – ​1А. У пациентов с длительностью комплекса QRS от 130 до 149 мс – ​1В. Исходя из результатов исследования EchoCRT, на сегодняшний день не рекомендована имплантация устройства при длительности комплекса QRS менее 130 мс.
Касательно имплантации кардиовертера-дефибриллятора у пациентов с СН – ​данная процедура не рекомендована в течение 40 дней после инфаркта миокарда, т. к. не улучшает прогноз, а также у многих пациентов с IV ФК по NYHA.
В отношении острой СН было отмечено, что раннее начало соответствующей терапии при таком состоянии так же важно, как и при остром коронарном синдроме. Рекомендации включают и новый комбинированный алгоритм диагностики и лечения. Так, всем пациентам с остро возникшей одышкой и подозреваемой острой СН рекомендовано определение уровня натрийуретического пептида.
Касательно фармакотерапии у данных пациентов – ​изменения коснулись каждой группы препаратов, включая диуретики, вазодилататоры и инотропные агенты.

По информации сайта www.WebCardio.org

  • 0.0