Чи є використання інгібіторів ренін-ангіотензинової системи безпечним та сприятливим щодо прогнозу в пацієнтів зі стенозом аортального клапана? Систематичний огляд і метааналіз

Дегенеративний стеноз аортального клапана (САК) пов’язують з атеросклеротичним ураженням серця, він є найбільш поширеною формою клапанної патології в західних країнах, особливо серед хворих похилого віку (за даними літератури, близько 2-7%). Захворювання асоціюється з достовірним погіршенням самопочуття й смертністю, особливо за наявності симптомів та ехокардіографічних ознак ремоделювання лівого шлуночка — ​ЛШ (у тому числі збільшення маси й дилатація ЛШ, поява систолічної дисфункції). Інгібітори ренін-ангіотензинової системи (РАС) запобігають ремоделюванню серця при різних патологічних станах, але їх ефективність та безпечність при аортальному стенозі не визначені. Автори представляють систематичний огляд і метааналіз, присвячені цьому питанню. Для роботи були вибрані 3 невеликі рандомізовані клінічні та 5 обсерваційних досліджень (дані з PubMed, ­EMBASE, Cochrane Library, опубліковані англійською мовою до 1 квітня 2016 року).

Кардіопротекторні властивості інгібіторів РАС на експериментальних моделях із перев’язкою висхідної аорти у тварин виявлено понад 20 років тому, але клінічний інтерес до цих результатів був незначним; відповідно, невеликою залишається й кількість рандомізованих досліджень за участю пацієнтів із САК. Разом із тим наявні клінічні роботи свідчать про безпечність та певні позитивні ефекти інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ). Так, Dalsgaard і співавт. у дослідженні за участю 44 пацієнтів із вираженим САК (діаметр <1 см2) показали, що 8-тижневе призначення трандолаприлу в дозі 2 мг не мало негативного впливу на толерантність до фізичних навантажень порівняно з плацебо, при цьому концентрація натрійуретичного пропептиду та кінцево-систолічний об’єм ЛШ зменшувалися. Bull і співавт. опублікували результати 1-річного спостереження за безсимптомними хворими з помірним/тяжким САК (n=100). Дослід­жуваний препарат — ​раміприл у дозі 10 мг/добу. Активна терапія супроводжувалася менш вираженою ­гіпертрофією та ремоделюванням ЛШ порівняно з плацебо. Chockalingam і співавт. продемонстрували, що інгібітор АПФ (еналаприл, відтитрований із 2,5 до 10 мг/добу) добре переноситься хворими на САК зі збереженою систолічною функцією й покращує їхній клінічний стан (у тому числі знижує функціональний клас за NYHA і симптоми за шкалою Borg), а також збільшує дистанцію ходьби під час 6-хвилинного тесту порівняно з плацебо. Разом із тим дослідження з використанням кандесартану не виявило позитивного впливу препарату на ­показники 6-хвилинного тесту з ходьбою після 6 міс лікування. Слід також зазначити, що отримані результати в цілому продемонстрували дуже помірний вплив інгібіторів РАС на артеріальний тиск пацієнтів (у середньому 2 мм рт. ст.), хоча індивідуальні показники істотно відрізнялися.

Загалом проведений аналіз засвідчив, що застосування інгібіторів РАС було безпечним і не супровод­жувалося зростанням смертності (за відповідними даними, померли 576 із 3389 пацієнтів, які приймали інгібітори РАС, проти 1118 із 4384 пацієнтів із групи контролю; відносний ризик (ВР) 0,93; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,78-1,11; р=0,44). Використання інгібіторів РАС асоціювалося зі зменшенням потреби у хірургічних втручаннях для заміни аортального клапана (протезування клапана виконали 67 хворим із 2913, що приймали інгібітори РАС, проти 154 хворих із 3666 у контрольній групі; ВР 0,68; 95% ДІ ­0,51-0,91; р=0,01).

Підсумовуючи, автори зазначають, що призначення інгібіторів РАС пацієнтам з аортальним стенозом видається безпечним, а також ефективним щодо зменшення потреби оперативного лікування. Проте ці дані отримані з літературних джерел і здебільшого ґрунтуються на матеріалах нерандомізованих, обсерваційних досліджень, а отже, мають серйозні обмеження й, відповідно, потребують проведення великих рандомізованих клінічних досліджень для остаточного визначення доцільності використання цих препаратів у хворих на САК.

Переклала з англ. Ганна Лях