Длительный контроль артериальной гипертензии с помощью фиксированной комбинации гипотензивных средств с точки зрения органопротекции и комплайенса

Статья в формате PDF.

Эффективная антигипертензивная терапия – это не только улучшение качества жизни пациентов и уменьшение количества дней нетрудоспособности, но и снижение риска развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений и, в конечном итоге, – увеличение продолжительности жизни.

Что в первую очередь определяет успешность антигипертензивной терапии?

1. Ее долговременность. Эпизодическое медикаментозное снижение кризовых значений артериального давления (АД) с точки зрения долговременной перспективы пациента ничтожно. Артериальная гипертензия – это следствие длительного действия факторов образа жизни и психофизиологической предрасположенности пациента и, в конечном итоге, – это часть образа жизни.
2. Удобство приема, определяющее в большой мере склонность пациента к длительному и регулярному использованию определенного гипотензивного средства. Этому требованию соответствуют большинство фиксированных комбинаций гипотензивных средств. Одним из наиболее востребованных является сочетание ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и пролонгированного дигидропиридинового антагониста кальция (АК) амлодипина.
3. Влияние на прогноз. Существует доказательная база, демонстрирующая снижение общей и кардиоваскулярной смертности как для ряда ИАПФ, например, для лизиноприла (исследования ALLHAT, ATLAS, EUCLID, GISSI-3), периндоприла (EUROPA, PROGRESS, ADVANCE), рамиприла (CARE, RACE, HOPE, SECURE, REIN), так и для АК амлодипина (PRAISE-1,2, PREVENT, ALLHAT, VALUE, CAMELOT), а также для комбинаций указанных выше ИАПФ и амлодипина: периндоприл + амлодипин (ASCOT-BPLA), лизиноприл + амлодипин (HAMLET, ALFESS), рамиприл + амлодипин (RAMONA, ATAR).

Влияние комбинации ИАПФ и АК на прогноз реализуется за счет органопротекторных свойств этих препаратов. Основными органопротекторными эффектами ИАПФ являются:
• кардиопротекторный (регрессия гипертрофии миокарда, антиишемическое действие);
• вазопротекторный (усиление эндотелийзависимой вазодилатации, торможение пролиферации гладкой мускулатуры артерий);
• нефропротекторный (снижение внутриклубочкового давления, торможение пролиферации и гипертрофии мезангиальных клеток, уменьшение синтеза компонентов мезангиума);
• метаболический (повышение чувствительности периферических тканей к инсулину).
Протекторные эффекты амлодипина дублируют таковые, свойственные ИАПФ, реализуясь за счет иных регуляторных механизмов.

Нами было проведено исследование фиксированной комбинации ИАПФ рамиприла и пролонгированного дигидропиридинового АК амлодипина (Хартил-АМ) с точки зрения выявления ранее не изученных органопротекторных эффектов, а также влияния на комплайенс, т.е. склонность пациента к долговременному приему препарата. Хартил-АМ изучен в ряде исследований.

Нами было предложено оценить кардио­протекторный эффект в кратковременной перспективе по динамике диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ), оцениваемой во время стандартного эхокардиографи­ческого исследования, нефропротекторный эффект – по динамике микроальбуминурии, определяемой с помощью тест-полосок.

Что касается комплайенса, то убедительные данные превосходства препарата Хартил-АМ над другими фиксированными комбинациями (лизиноприл + амлодипин) были получены ранее. Мы же решили оценить ком­плайенс пациентов при приеме препарата Хартил-АМ в среднесрочной перспективе в сравнении с несколькими различными гипотензивными средствами.

Следует отметить, что исследование изначально планировалось как прикладное, легко реализуемое в реальной клинической практике, не требующее для проведения значительных материальных и временных ресурсов. Все процедуры исследования, включающие отбор пациентов, эхокардиографическое исследование (дважды), анализ мочи с помощью тест-полосок (дважды), назначение терапии и отсроченное телефонное интервьюирование осуществлялись в процессе повседневной практической работы.

На протяжении 8 мес обследовано 68 пациентов с гипертонической болезнью II стадии, возраст пациентов – 40-75 лет, средний возраст – 54,6±5,7 года. У всех больных при ЭхоКГ верифицирована гипертрофия миокарда ЛЖ. Сопутствующая патология: ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения II-IV функционального класса (22%), ожирение (47%), сахарный диабет 2 типа (28%), клинически значимый распространенный остеохондроз (18%).

В исследование включались только пациенты с синусовым ритмом и 1 типом диастолической дисфункции ЛЖ, т.е. с соотношением пиков Е/А <1 (отношение мак­симальной скорости раннего наполнения к максимальной скорости позднего наполнения), определяемым при трансмитральном импульсном допплеровском исследовании. В результате исходного обследования 15 пациентов со 2-3 типом диастолической дисфункции были исключены из исследования.

Остальные 53 пациента были разделены на 2 группы. Пациенты 1-й группы получали Хартил-АМ 5/5 (5 мг рамиприла и 5 мг амлодипина) или 10/5 (10 мг рамиприла и 5 мг амлодипина). Пациенты 2-й группы принимали другие гипотензивные препараты, в том числе фиксированные комби­на­ции: лизиноприл + амлодипин 10/5 или 20/5, моксонидин 0,4 или 0,6 мг, периндоприл + индапамид, пе­рин­до­прил + амлодипин 10/5, пе­рин­до­прил + индапамид + амлодипин 10/1,5/5.

Исходно выполнялась ЭхоКГ с определением диастолической функции ЛЖ по показателю Е/А трансмитрального кровотока, а также определялась протеинурия с помощью полосок Multistix 10 SG. Примерно через 1 мес повторно оценивались соотношение Е/А и протеинурия с помощью тест-полосок.
На протяжении около 1 мес все пациенты получали гипотензивную терапию, позволившую достичь целевых значений АД. Полностью выполнили процедуры исследования 39 пациентов (14 больных не явились для повторного обследования): 20 пациентов 1-й группы и 19 – 2-й. Результаты сравнительного анализа диастолической дисфункции ЛЖ и степени выраженности протеинурии до лечения и через 1 мес от начала терапии представлены в таблице.

Следует отметить, что пациентам, прошедшим повторное обследование в период примерно 1 мес от начала исследования, разъяснялся положительный эффект достижения и удержания целевых значений АД, а также (в доступной форме) – положительные кардио- и нефропротекторные сдвиги.

Оценка комплайенса осуществлялась следующим образом: 10 пациентов, принимавших препарат
Хартил-АМ (1-я группа), и 10 больных, получавших другие гипотензивные средства (2-я группа), были проинтервьюированы по телефону через 2, а затем 3 мес от начала исследования. После стандартных вопросов («Как Вы себя чувствуете? Каков уровень АД? Когда Вы в последний раз его измеряли?») задавался следующий вопрос в такой формулировке: «Перечислите, пожалуйста, принимаемые Вами препараты, чтобы я мог определить необходимость в коррекции доз».

Если в перечне перечисляемых препаратов присутствовало основное гипотензивное средство (Хартил-АМ, другая фиксированная комбинация, моксонидин), комплайенс считался полным, при отсутствии упоминания – нулевым.

На «комплайенсный» вопрос точно ответили 8 пациентов 1-й группы и 7 пациентов 2-й группы, что позволяет предположить наличие достаточно высокого комплайенса относительно гипотензивной терапии.
Таким образом, гипотензивная терапия, позволяющая достичь целевых значений АД у пациентов с гипертонической болезнью II ст., на протяжении 1 мес сопровождается кардио­протекторным эффектом в виде тенденции к улучшению диастолической функции ЛЖ.

Нефропротекторный эффект фиксированной комбинации рамиприл + амлодипин (Хартил АМ) через 1 мес достоверно превышает таковой при использовании других фиксированных комбинаций антигипертензивных средств или гипотензивной монотерапии.
Достижение целевых значений АД с помощью фиксированной комбинации антигипертензивных средств или антигипертензивной монотерапии совместно с демонстрацией пациенту динамики диастолической функции ЛЖ и степени уменьшения альбуминурии является мощным фактором сохранения комплайенса.

Список литературы находится в редакции.