Эффективность и безопасность валсартана и комбинации валсартана и гидрохлортиазида в лечении пациентов с АГ: исследование VICTORY

Статья в формате PDF.

Артериальная гипертензия (АГ), которая определяется как постоянное повышение артериального давления (АД) ≥140/90 мм рт. ст., является одним из наиболее важных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти. По данным за 2000 год, АГ страдают приблизительно 26% населения во всем мире. Продолжительная АГ проявляется клиническим поражением органов-мишеней, предотвращение которого может быть достигнуто с помощью рациональной антигипертензивной терапии. Результаты исследования VICTORY, посвященного изучению эффективности антигипертензивного препарата валсартана, были представлены на 26 Европейском конгрессе по артериальной гипертензии (ESH 2016), проходившем 10-13 июня в г. Париже.

Изменения пищевого рациона и установка на ведение здорового образа жизни способны улучшить контроль АД и уменьшить риск развития осложнений, однако медикаментозная терапия по-прежнему остается важной частью лечения у большинства больных АГ. Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), например валсартан, являются препаратами первой линии в лечении АГ и могут использоваться как в монотерапии, так и в комбинации с другими антигипертензивными препаратами, в частности с диуретиками, среди которых наиболее широко применяется гидрохлортиазид (ГХТЗ).

Международное многоцентровое открытое проспективное исследование IV фазы VICTORY проводилось в 25 центрах пяти стран – в Словении, Чехии, Хорватии, Украине и Российской Федерации. Целью исследования была оценка эффективности и безопасности монотерапии валсартаном в разных дозовых режимах (Вальсакор^® 80, 160, 320 мг) и его фиксированной комбинации с ГХТЗ в дозе 12,5 мг ­(Вальсакор^® Н) в достижении целевого уровня АД у пациентов с АГ 1 и 2 степени. Целевые значения АД были определены в соответствии с действующими Европейскими рекомендациями по лечению АГ (2013).

В исследовании приняли участие 365 пациентов (196 (54,0%) женщин и 169 (46,0%) мужчин). Средний возраст пациентов – 54,6±12,0 года. Продолжительность активного лечения составила 16 нед.

Дизайн исследования
В самом начале лечения валсартан назначался в дозе 80 мг 1 р/сут всем пациентам. Участники исследования посещали врача каждые 4 нед, эффективность и безопасность терапии оценивались при каждом визите. При достижении целевого уровня АД дозировка препарата не изменялась, в противном случае – доза валсартана увеличивалась в соответствии с рандомизацией (рис. 1). К комбинированной терапии переходили в том случае, если пациенты не достигли целевого АД во время 3-го и 4-го визитов к врачу. Пациенты принимали препараты 1 р/сут в период с 7 до 10 часов утра.

Рис. 1. План клинического исследования

В ходе наблюдения за пациентами АД измеряли при каждом визите к врачу в утреннее время (7-10 часов утра) до приема назначенной дозы препарата. При первом визите АД измеряли на обеих руках, при последующих визитах – только на одной руке, которая показала более высокое значение АД при измерении во время первого визита.

Соблюдение режима лечения контролировалось во время 2-го, 3-го, 4-го и 5-го визитов к врачу. Пациенты, пропустившие >20% всех доз препаратов, были исключены из исследования. Для оценки показателей безопасности лечения использовался опрос и проводилось физикальное обследование пациентов.

Пациенты, преждевременно прекратившие лечение ввиду возникновения побочных эффектов или из-за нежелательного влияния на АД, которое могло бы представлять угрозу для здоровья, а также те, которые прекратили свое участие в исследовании по другим причинам, не были включены в анализ в соответствии с протоколом, но были включены в анализ данных пациентов с исходно назначенным лечением. Кроме того, в анализ в соответствии с протоколом не включались пациенты с нарушениями последнего (например, участник не увеличил дозу препарата несмотря на отсутствие достижения целевого уровня АД).

В начале исследования пациенты сообщили о своих вредных привычках (курение и употребление алкоголя). Так, 284 (78%) пациента не курили в начале исследования и 80 (22%) пациентов оказались курильщиками, из них 50 (14%) – курили постоянно, 9 (2%) – непостоянно и 21 (6%) был бывшим курильщиком. 223 (61%) пациента не употребляли алкоголь и 142 (39%) – употребляли. Из 142 участников, употреблявших алкоголь, 14 (4%) отметили постоянное употребление, 108 (30%) – периодическое и 20 (5%) употребляли алкоголь с неопределенной частотой.

Наиболее частым сопутствующим заболеванием была гиперлипидемия.
Во время первого и последнего визита к врачу пациенты сдавали анализ мочи для выявления микроальбуминурии. При первом посещении тест на микроальбуминурию ­показал положительный результат у 33 пациентов (9,0%) из 365, во время последнего визита – у 28 участников из 351 (8,0%).
Антигипертензивная эффективность валсартана и фиксированной комбинации валсартан/ГХТЗ оценивалась по снижению уровня АД и достижению целевого уровня АД у пациентов с легкой и умеренной АГ.

Результаты
В ходе исследования наблюдалось стабильное снижение средних значений САД и ДАД (рис. 2). Среднее абсолютное снижение САД и ДАД составляло 26,60±10,41 мм рт. ст. и 14,84±7,57 мм рт. ст. соответственно. С другой стороны, средняя величина относительного снижения САД и ДАД составила 16,8±6,1% и 15,2±7,3% соответственно. Снижение средних значений САД и ДАД между двумя последовательными визитами к доктору в каждом случае было статистически значимым (р<0,0001).

Рис. 2. Среднее САД и ДАД во время каждого визита

Во время последнего визита 91% присутствовавших пациентов достигли целевого АД. Количество пациентов, достигнувших целевых цифр АД, во время каждого последующего визита увеличивалось (рис. 3).

Рис. 3. Достижение целевого АД во время исследования

Терапевтический эффект лечения
Терапевтический эффект лечения оценивался во время последнего визита к врачу по таким критериям:
• очень хороший – если значения АД составили <140/90 мм рт. ст. в конце исследования;
• хороший – если уровень САД снизился по меньшей мере на 10 мм рт. ст., а ДАД – на 5 мм рт. ст.;
• удовлетворительный – если только уровень САД снизился по меньшей мере на 10 мм рт. ст. или только уровень ДАД – не менее чем на 5 мм рт. ст.;
• неудовлетворительный – если уровень САД снизился менее чем на 10 мм рт. ст., а ДАД – менее чем на 5 мм рт. ст.

Оценку «очень хороший терапевтический эффект» получили 90,6% пациентов, прибывших на последний конт­рольный визит. Остальные 9,4% были распределены между оценками «хороший», «удовлетворительный» и «неудовлетворительный терапевтический эффект» (рис. 4). Следует также отметить, что в ходе исследования доля пациентов с положительным результатом теста на микроальбуминурию снизилась.

Рис. 4. Терапевтический эффект

Влияние лечения на качество жизни пациентов
Оценка влияния эффективности терапии на качество жизни пациентов осуществлялась на основании следующих утверждений/вопросов:
• Пациент чувствует себя хорошо (лучше, чем при приеме предыдущих антигипертензивных средств).
• Назначенная терапия не усугубила общее состояние пациента.
• Нежелательные реакции слабо выражены и не беспокоят пациента.
• Нежелательные реакции беспокоят, но не было необходимости отменять препарат.
• Пациент несвоевременно прекратил лечение из-за развития тяжелых нежелательных реакций.

В конце исследования у большинства пациентов в результате лечения качество жизни улучшилось: 73,7% опрошенных ответили, что чувствуют себя хорошо или лучше, чем при предыдущей антигипертензивной терапии. У 22,3% пациентов качество жизни в результате лечения не ухудшилось. Эти результаты ясно показывают, что у пациентов, получавших монотерапию валсартаном и комбинацию валсартан/ГХТЗ, качество жизни улучшается.

Безопасность  
Лабораторные исследования
Исследовали лабораторные уровни глюкозы, калия и креатинина в плазме. При сравнении результатов, ­полученных во время первого визита к врачу и в конце исследования, не было обнаружено никаких изменений в уровнях всех трех параметров.

Нежелательные явления
Согласно анализу безопасности пациенты переносили валсартан и комбинацию валсартан/ГХТЗ очень хорошо: 87,9% участников не отмечали нежелательных явлений на фоне терапии и только 7,1% пациентов испытали нежелательные реакции, связанные с лечением. Чаще всего пациенты наблюдали легкие нежелательные реакции; ни один из пациентов не испытывал тяжелые нежелательные реакции.

Обсуждение
Валсартан был впервые одобрен в 1996 г. для лечения АГ у взрослых. За последние 10 лет накоплен богатый опыт в рамках обширной программы клинических исследований. Валсартан изучался в ходе более чем 60 исследований с участием более 100 тыс. пациентов. Результаты этих исследований послужили основанием для того, чтобы валсартан получил одобрение по двум дополнительным показаниям к применению: сердечная недостаточность и состояние после инфаркта миокарда. В ходе некоторых исследований было продемонстрировано, что валсартан улучшает сексуальную функцию у мужчин с АГ. Кроме того, эффективность препарата оценивалась в ходе лечения различных групп пациентов, в том числе больных пожилого возраста, с ожирением, сахарным диабетом.

Результаты исследования VICTORY свидетельствуют, что валсартан и фиксированная комбинация валсартан/ГХТЗ эффективно снижают САД и ДАД у пациентов с АГ легкой и средней степени. Отличия в результатах лечения у больных, получавших монотерапию и комбинированное лечение с 3-го по 5-й визиты, было ­статистически значимым в пользу последнего (р<0,0001). С учетом этих результатов применение фиксированной антигипертензивной комбинации настоятельно рекомендуется пациентам, которые испытывают трудности в контроле АД.

Принимая во внимание нарастающую тенденцию к старению населения и увеличение числа сопутствующих заболеваний у больных АГ, важным результатом является улучшение качества жизни у 73% обследованных пациентов в ходе исследования VICTORY. Очевидно, что врачи должны не только стремиться к контролю АД, но и принимать во внимание отношение пациентов к своему заболеванию и их качество жизни.

Известно, что большим преимуществом препаратов группы БРА является их хорошая переносимость и высокая безопасность. Немногочисленные нежелательные реакции, которые могут отмечаться на фоне приема БРА (головокружение, головная боль, назофарингит, недомогание/утомляемость), как правило, являются транзиторными и имеют легкую степень тяжести. Переносимость валсартана не зависит от дозы и продолжительности лечения и является неизменной независимо от возраста, пола и этнической группы в дозах до 320 мг в сутки. Головная боль и возможное головокружение, как показано, связаны с применением очень высоких доз препарата. В исследовании VICTORY терапия валсартаном и фиксированной комбинацией валсартан/ГХТЗ хорошо переносилась. В целом результаты, полученные в данном исследовании, совпадают с таковыми в других исследованиях с применением валсартана, в ходе которых он демонстрировал профиль безопасности, сопоставимый с таковым у плацебо.

Выводы
Результаты исследования VICTORY свидетельствуют, что валсартан и фиксированная комбинация валсартан/ГХТЗ эффективно снижают АД у пациентов с легкой и умеренной АГ и обеспечивают хорошую переносимость антигипертензивной терапии.

Статья печатается в сокращении.
Официальный научный журнал Польского общества кардиологов «Кардиология польска», август 2016 г.