Можливості і обмеження проб з фізичним навантаженням

М.С. Сороківський, У.П. Черняга-Ройко,  Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівський обласний державний клінічний лікувально-діагностичний кардіологічний центр; І.В. Сороківська, Медичний центр святої Параскеви, м. Львів

Проби з фізичним навантаженням (ФН) є одним із доволі простих, але водночас інформативних неінвазивних методів обстеження пацієнтів із захворюваннями серцево-судинної системи. Однією з найбільших переваг цього методу є його фізіологічність, тобто хворий під час обстеження виконує дії, звичні для нього у його щоденному житті. У більшості випадків проведення навантажувальних проб не потребує особливої підготовки пацієнта, обстеження можуть здійснюватися в умовах поліклініки чи діагностичного центру і не вимагають значних матеріальних і часових затрат. Тому навантажувальні проби проводять широкому колу пацієнтів із кардіоваскулярними захворюваннями, а також здоровим особам з метою скринінгової оцінки стану серцево-судинної системи і визначення толерантності до ФН. 

Загалом проведення проб з ФН показане для:
• діагностики ішемічної хвороби серця (ІХС) у пацієнтів зі скаргами на біль чи дискомфорт у грудній клітці;
• визначення толерантності до ФН у хворих на ІХС;
• оцінки функціонального стану у пацієнтів з іншою кардіальною чи екстракардіальною патологією;
• визначення ефективності антиішемічної терапії та проведених реваскуляризаційних втручань у хворих з ІХС;
• стратифікації ризику з метою визначення подальшої тактики лікування у пацієнтів з різними формами ІХС;
• оцінки функціонального стану у здорових осіб і спортсменів.
Найбільш поширеними різновидами проб з ФН сьогодні є велоергометрія і тредмілергометрія. Немає суттєвої різниці, на якому ергометрі проводиться проба, однак, направляючи пацієнта на те чи інше обстеження, слід враховувати певні особливості. Проби з ФН на велоергометрі є досить поширеними в Україні. Велоергометри є компактними пристроями, не потребують зовнішнього живлення або споживають мінімальну кількість енергії, не створюють шуму. Однак під час виконання проб на велоергометрі все навантаження припадає на м’язи нижніх кінцівок, а в наш час значна частина пацієнтів є детренованими і не мають постійних навичок їзди на велосипеді. Тому зазвичай обстежувані не можуть продемонструвати свою справжню толерантність до навантаження через швидке настання відчуття втоми в нижніх кінцівках. Крім того, велоергометр часто є незручним для хворих з надмірною масою тіла.
Тредмілергометрія є поширеною в Європі і, особливо, в США та Канаді. Ця методика є ретельно вивченою і краще стандартизованою.  У світі понад 90% обстежень на тредмілі виконуються за стандартним протоколом R. Bruce. Проведення проби на тредмілі, тобто ходьба, є більш фізіологічним, і таке ФН є найбільш прийнятним для жінок, пацієнтів з ожирінням, літніх людей. Таким чином, загальна толерантність до навантаження на тредмілі переважно на 10-15% вища, ніж на велоергометрі. До недоліків тредмілу належать наявність певного напруження м’язів плечового пояса, верхніх кінцівок, грудних м’язів, що може виражатися у появі більшої кількості артефактів під час реєстрації ЕКГ. Зрештою, тредміл потребує більшого приміщення і додаткових затрат електроенергії.
Однак проби з ФН не можуть претендувати на звання «істини останньої інстанції» у встановленні діагнозу ІХС чи стратифікації ризику у пацієнтів. Найбільш вагомим їх обмеженням є не надто високі чутливість та специфічність цієї методики. За даними метааналізу 147 досліджень, у яких взяли участь 24 047 хворих,  чутливість (позитивна проба з ФН за наявності ураження коронарних артерій) становила 68%, а специфічність (від’ємна навантажувальна проба у пацієнтів без ураження коронарних артерій) – 77%. Загальна точність методу становила 73%, якщо порівнювати результати навантажувальних проб з результатами коронароангіографії.
Завдання спеціалістів, що проводять проби з ФН, полягає у виділенні категорій хворих, у яких достовірність результатів навантажувальної проби не буде високою, з’ясуванні причин їх недостатньої інформативності. У таких пацієнтів, крім навантажувальної проби, необхідно застосовувати інші методики обстеження, надаючи перевагу використанню візуалізаційних технологій. З іншого боку, існують підходи й алгоритми, які сприяють підвищенню чутливості і специфічності навантажувальних проб.
Навантажувальні проби в кардіології за метою їх проведення можна розподілити на дві основні категорії: діагностичні, що використовуються для встановлення або підтвердження діагнозу ІХС, і прогностичні, які проводять пацієнтам із встановленим діагнозом ІХС (їх метою є оцінка ризику та уточнення подальшої тактики ведення хворого).
Згідно з останніми рекомендаціями Американської колегії кардіологів/Американської кардіологічної асоціації (ACC/AHA), показаннями до проведення навантажувальних проб для встановлення діагнозу ІХС є такі.
Клас І
Дорослі пацієнти, у тому числі з повною блокадою правої ніжки пучка Гіса і депресією сегмента ST на вихідній ЕКГ <1 мм, які мають проміжну (10-90%) передтестову ймовірність ІХС, визначену з урахуванням віку, статі і наявних симптомів (табл. 1).

Клас ІІа
Пацієнти із вазоспастичною стенокардією (Принцметала).
Клас ІІб
1. Пацієнти з високою (>90%) передтестовою ймовірністю ІХС, визначеною з урахуванням віку, статі і наявних симптомів.
2. Пацієнти з низькою (<10%) передтестовою ймовірністю ІХС, визначеною з урахуванням віку, статі і наявних симптомів.
3. Пацієнти, що приймають дигоксин, у яких на вихідній ЕКГ фіксують депресію ST <1 мм.
4. Пацієнти з електрокардіографічними критеріями гіпертрофії лівого шлуночка, у яких на вихідній ЕКГ фіксують депресію ST <1 мм.
Клас ІІІ
1. Пацієнти з такими відхиленнями на вихідній ЕКГ:
• преекзитація (синдром WPW);
• шлуночковий ритм, нав’язаний електрокардіостимулятором;
• депресія сегмента ST, яка перевищує 1 мм;
• повна блокада лівої ніжки пучка Гіса.
2. Пацієнти із задокументованим інфарктом міокарда або попередньо проведеною коронароангіографією, на якій виявлено значні ураження коронарних артерій, на підставі чого діагноз ІХС є безсумнівним.
Для визначення передтестової ймовірності  ІХС  у пацієнта  як вихідні дані враховують вік, стать і деталізовані скарги на біль у грудях. На основі даних попередніх досліджень за участю значної кількості хворих було запропоновано таблицю для визначення передтестової ймовірності ІХС у пацієнта.
Існує досить простий спосіб стандартизованої оцінки симптомів. Хворому слід запропонувати дати відповідь на три запитання:
1. Чи локалізується біль за грудиною?
2. Чи посилюються симптоми під час ФН?
3. Чи минає біль після припинення навантаження або внаслідок застосування нітратів?
Три негативні відповіді означають відсутність симптомів стенокардії у пацієнта, одна відповідь «Так» свідчить про наявність у хворого некардіального болю, дві ствердні відповіді – атипової стенокардії і три відповіді «Так» – типової стенокардії.
У разі передтестової ймовірності ІХС <10% доцільність проведення навантажувальної проби є сумнівною. Необхідно деталізувати інші скарги пацієнта, які найчастіше можуть бути пов’язані із захворюваннями шийно-грудного відділу хребта або шлункового-кишкового тракту. Проба з ФН у таких хворих може бути виконана після застосування додаткових методів обстеження і проведення консультацій у відповідних спеціалістів.
У пацієнтів із передтестовою ймовірністю, яка перевищує 90%, часто виявляють значне ураження коронарних артерій. Проведення навантажувальної проби у таких хворих не завжди є безпечним з огляду на можливість виникнення сильного ангінозного нападу, вираженої ішемії міокарда, а також розвитку аритмічних ускладнень. Тому найбільш доцільною навантажувальна проба є у пацієнтів із передтестовою ймовірністю 10-90%. Часто власне проба з ФН відіграє вирішальну роль у встановленні діагнозу ІХС, виборі тактики подальшого лікування, віднесенні хворого до певної групи ризику розвитку серцево-судинних подій.

Показання до проведення навантажувальних проб з метою оцінки ризику і прогнозу у пацієнтів із встановленим діагнозом ІХС
Клас І
1. Пацієнти, які проходять первинне обстеження з підозрюваною або діагностованою ІХС, у тому числі хворі з повною блокадою правої ніжки пучка Гіса і депресією сегмента ST на вихідній ЕКГ <1 мм.
2. Пацієнти з підозрюваною або діагностованою ІХС, які вже були обстежені, але у них спостерігається суттєва зміна клінічного перебігу захворювання.
3. Пацієнти з нестабільною стенокардією низького ризику (табл. 2) в період 8-12 год від моменту госпіталізації, що не мають симптомів ішемії чи серцевої недостатності.
4. Пацієнти з нестабільною стенокардією проміжного ризику (табл. 2) в період 2-3 доби після госпіталізації, які не мають симптомів ішемії чи серцевої недостатності.

Клас ІІа
1. Пацієнти з нестабільною стенокардією проміжного ризику (табл. 2), у яких відсутні підвищення рівня серцевих маркерів, ішемічні зміни на ЕКГ на цей момент та будь-які інші симптоми ішемії.
Клас ІІб
1. Пацієнти з такими відхиленнями на вихідній ЕКГ:
• преекзитація (синдром WPW);
• шлуночковий ритм, нав’язаний електрокардіостимулятором;
• депресія сегмента ST, яка перевищує 1 мм;
• повна блокада лівої ніжки пучка Гіса.
2. Пацієнти зі стабільним клінічним перебігом, що періодично проходять обстеження з метою корекції лікування.
Клас ІІІ
1. Пацієнти з вираженою коморбідною патологією, яка обмежує очікувану тривалість життя і/або можливість проведення реваскуляризаційних процедур.
2. Пацієнти з нестабільною стенокардією високого ризику (табл. 2).

Для визначення прогнозу пацієнта доступним і простим у використанні методом є номограма університету Duke (рис. 1).

Рис. 1. Номограма університету Duke

З лівого краю номограма містить дві шкали: ступінь вираження ішемії, на яку відкладається максимальний рівень депресії ST, виражений у мілівольтах, і характеристика ангінозного болю під час проби з ФН. Ангінозний біль прийнято розподіляти на три категорії: відсутній – ангінозного болю немає; нелімітуючий – пацієнт скаржиться на типовий ангінозний біль незначної інтенсивності, який не заважає проводити навантаження; лімітуючий – ангінозний біль, інтенсивність якого наростає, у зв’язку з чим пацієнт змушений припинити виконання проби. Середина відрізка, проведеного між цими двома шкалами, проектується на третю шкалу, на якій визначається ступінь вираження ішемії. Наступним кроком є позначення рівня виконаного навантаження на шкалі з правого боку номограми. З’єднавши шкали визначення ішемії і рівня навантаження, отримаємо лінію, що перетинає основну шкалу номограми, на якій відкладені прогнозовані показники 5-річного виживання й однорічної смертності хворого, виражені у відсотках.
Загалом тактику ведення пацієнта з проміжною передтестовою ймовірністю ІХС можна виразити за допомогою схеми, наведеної на рисунку 2.

Рис. 2. Діагностичні та лікувальні підходи до ведення пацієнта зі стабільною стенокардією та проміжною передтестовою ймовірністю ІХС

Вона допомагає прийняти одне з найважливіших рішень під час ведення хворого з ІХС:  надати перевагу медикаментозному лікуванню чи направити пацієнта на інвазивне втручання – коронароангіографію.
Однак не для всіх хворих можна однозначно застосовувати такі алгоритми. Існує низка клінічних та електрокардіографічних особливостей, які можуть суттєво ускладнювати проведення якісної діагностики з використанням навантажувальної проби.

Продовження в наступному номері.