Недостатня прихильність до антигіпертензивного лікування: щоденна проблема сімейного лікаря

Недостатній комплаєнс при лікуванні хронічних хвороб – відома світова проблема. Особливо гостро це питання постає при артеріальній гіпертензії (АГ), оскільки протягом першого року після призначення антигіпертензивної терапії (АГТ) близько половини пацієнтів її припиняють, а близько третини продовжують приймати антигіпертензивні препарати (АГП), але не в повній відповідності до рекомендацій лікаря [56, 57].

Доведено, що адекватна АГТ істотно зменшує довготерміновий показник кардіоваскулярного ризику (КВР): суворе дотримання сучасних підходів з лікування АГ здатне запобігти 13 тис. смертей щороку [16, 42]. Однак, незважаючи на масштабну доказову базу ефективності лікування АГ у зниженні КВР та широкий перелік наявних АГП, пацієнти часто не досягають цільових рівнів тиску [8]. Близько 44% інсультів та 47% смертей від серцево-судинних хвороб є наслідками неповноцінного контролю АГ [30]. Поза всяким сумнівом, контроль артеріального тиску (АТ) істотно пов’язаний із прихильністю до медикаментозного лікування АГ [25, 27, 46].

Низька прихильність до фармакотерапії АГ та її наслідки

За визначенням Європейського товариства з лікування АГ (ESH, 2007), прихильність пацієнта до терапії – це ступінь дотримання рекомендацій фахівця щодо змін способу життя та прийому медикаментозних препаратів, а також регулярне відвідування лікаря. Це поняття є одним із ключових моментів у досягненні терапевтичного успіху. Зазвичай показники прихильності до лікування вищі серед осіб з гострими захворюваннями та поступово погіршуються в пацієнтів із хронічними патологічними станами [17, 29]. Згідно з даними різних авторів, частота недотримання хворими рекомендацій лікаря стосовно АГТ становить 10-92% [23]. Відсутність прихильності до прийому АГП запускає своєрідне хибне коло: неповноцінне лікування призводить до прогресування хвороби і, відповідно, до призначення більш складної та економічно витратної терапії, яка, у свою чергу, негативно впливає на комплаєнс [54].

Наслідками неприхильності до медикаментозної терапії є відсутність ефекту або неповна дія ліків, формування резистентності до призначених засобів [13].

Низька прихильність – найбільш поширена причина резистентної АГ та зростання ризику коронарних і цереброваскулярних подій [16, 31].

У хворих з низьким рівнем прихильності до АГТ при електрокардіографії реєструються вище значення індексу Соколова-Лайона, більша тривалість зубця P та частіша гіпертрофія лівого шлуночка в порівнянні з пацієнтами з високою прихильністю [6].

Крім того, неадекватне дотримання режиму прийому АГП асоціюється з економічними наслідками. Розрахункова модель витрат на лікування АГ у п’яти європейських країнах (Італія, Німеччина, Франція, Іспанія, Великобританія) показала, що підвищення комплаєнсу до 70% здатне сприяти економії 332 млн євро на рік, а за умов досягнення тотальної прихильності до лікування АГ на всій планеті можна було б запобігти близько 8% усіх загальносвітових витрат на охорону здоров’я [28, 40].

Прихильність до лікування не слід розглядати спрощено: «прихильний» або «неприхильний» пацієнт, оскільки існує кілька різновидів неповного дотримання рекомендацій лікаря [54]. Найбільш частими типами часткової неприхильності є використання недостатніх доз і неадекватна частота прийому препарату [44].

Отже, призначення правильної схеми АГТ ще не є запорукою успіху: слід обов’язково контролювати дотримання рекомендацій у динаміці, оскільки більшість хворих припиняють лікувати АГ упродовж першого року після візиту до лікаря.

Причини недостатньої прихильності пацієнтів до лікування

Причини низької прихильності до фармакотерапії численні та різноманітні [19, 50]. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) ідентифікувала 3 великі групи чинників, асоційованих з низьким комплаєнсом. Перша група пов’язана з важкістю хвороби та складністю лікування (наявність коморбідних станів та/або ускладнень, тривалість захворювання, кількість та частота прийому призначених ліків). Друга група об’єднує особисті фактори (вік, стать, зловживання алкоголем, наявність депресії). До третьої групи належать міжособистісні чинники – якість спілкування пацієнта з лікарем, підтримка членів сім’ї та суспільства [51].

Дані наукових досліджень щодо особистих факторів є доволі суперечливими. Зокрема, деякі автори повідомляють про кращі показники комплаєнсу серед молодшого контингенту [29, 36], у той час як інші виявляють зв’язок високої прихильності з похилим віком [34, 45].

Одним з найбільш впливових визначальних моментів є кількість призначених препаратів: при її зростанні прихильність пацієнта до фармакотерапії істотно знижується. За умов використання 4 медикаментозних засобів комплаєнс становить 20-25% [53].

Ще одним фактором, що впливає на прихильність до лікування, є тривалість хвороби. У дослідженнях B. Jankowska-Polanska та співавт. (2017), A. D. Hyre та співавт. (2007) вищі показники продемонстрували групи з тривалістю АГ >10 років, що можна пояснити кращим розумінням хвороби та більшою обізнаністю стосовно її наслідків у таких пацієнтів [26, 30]. Однак існують і протилежні результати [38].

У дослідженні L. I. Al-Daken та N. F. Eshan (2017) показники комплаєнсу були істотно вищими серед жінок, осіб з нижчим рівнем освіти, безробітних, хворих з коморбідними станами, людей без сімейного анамнезу АГ, пацієнтів, які регулярно відвідували сімейного лікаря [7].

Ретроспективне когортне дослідження A. Kurdi та співавт. (2017) виявило, що кращий показник прихильності асоціювався із старшим віком, вживанням ліків, що впливають на ренін-ангіотензинову систему, та тривалим анамнезом прийому АГП. Нижча прихильність була пов’язана з множинними супутніми захворюваннями та частими змінами призначених препаратів [35].

У крос-секційному дослідженні D. F. Berhe та співавт. (2017) за участю 925 хворих високі показники комплаєнсу (8 балів за шкалою Моріскі, табл.) спостерігалися тільки у 21% пацієнтів, середні (6-7 балів) – у 37%, низькі – у 42% (0-5 балів). Частку прихильних до АГТ пацієнтів знижували наявність побічних ефектів та застосування ліків довше 1 року [12].

Аналіз C. G. Righi та співавт., виконаний у 2017 р. (n=416), показав, що неприхильність до лікування асоціюється з вищим діастолічним АТ, високим ризиком обструктивного апное сну, молодшим віком. Автори підрахували, що на кожен рік віку пацієнта прихильність покращується приблизно на 3% [48].

У роботі H. S. Mekonnen та співавт. (2017) з високими показниками прихильності корелювали позитивне ставлення до лікування, довірчі взаємини з лікарем, відсутність або незначна кількість супутніх захворювань, лікування ≥3 років, низька вартість терапії. Частка осіб, прихильних до застосування АГП, була вдвічі вищою серед учасників, які отримували медикаменти безкоштовно або з великою знижкою, у порівнянні з тими, хто витрачав на ліки значну кількість грошей. Різниці між міськими та сільськими жителями не відзначалося [39].

Масштабне дослідження 2017 р., виконане B. Jankowska-Polanska та співавт. (n=602), показало, що серед жінок висока прихильність спостерігалася в 1,5 раза рідше, ніж серед чоловіків (32,4 проти 40,8%). Також частка прихильних до лікування осіб була менша в групі пацієнтів віком >65 років та у хворих з високими ступенями АГ. Імовірність високої прихильності в пацієнтів, які підлягали лікуванню кількома засобами, була достовірно меншою, ніж у хворих, які застосовували фіксовану комбінацію АГП [30].

Іншими важливими визначальними факторами прихильності до лікування є фінансова доступність ліків та географічна відстань до закладів охорони здоров’я [9, 18]. Таким чином, різноманітні програми відшкодування вартості ліків та створення центрів лікування АГ у віддалених регіонах потенційно здатні покращити контроль АТ.

Часто низький рівень прихильності до лікування пов’язаний з можливими побічними ефектами ліків [20]. Дослідження M. T. Gebrezgi та співавт. (2017) показало, що значна частка пацієнтів застосовує для лікування АГ народні засоби, припиняючи прийом призначених АГП [21]. В Україні аналогічних масштабних досліджень не проводилося, але можна припустити, що популярність народної медицини також є досить високою.

Таким чином, комплаєнс хворих суттєво погіршують висока вартість призначеного лікування та значна кількість необхідних медикаментів, а покращують – довірчі стосунки з лікарем та географічна доступність закладу охорони здоров’я. Щодо впливу віку, статі, супутніх захворювань та інших показників науковці досі не дійшли згоди. Сімейному лікареві слід звертати увагу на відповідність плану лікування фінансовим можливостям пацієнта, а також призначати найменшу необхідну кількість ліків.

Способи контролю прихильності до лікування

Для оцінки прихильності до лікування використовуються переважно непрямі методи (шкали-опитувальники, підрахунок кількості таблеток в упаковці, електронні системи оцінки, інтерактивні бази даних), оскільки прямі методи (дослідження крові та сечі на предмет виявлення препаратів та їх метаболітів) переважно є високовартісними та складними у виконанні [3].

Згідно з ВООЗ, основними стратегіями покращення прихильності хворого до лікування є максимальне спрощення режиму прийому препаратів; з’ясування причин недотримання призначеної терапії; уникнення частих змін препаратів та режиму лікування; встановлення раціональних термінів досягнення цільових показників; запобігання появі побічних ефектів. Важливими також є міжособистісні чинники: встановлення контакту між лікарем та пацієнтом, довіра хворого до лікаря, чітке пояснення хворому мети та завдань лікування, надання йому зрозумілих інструкцій, самоконтроль пацієнта та планове лікарське спостереження [3].

Покращити прихильність пацієнтів до лікування можна шляхом впливу з боку лікарів та виробників фармацевтичних засобів. Стратегії виробників ліків, наприклад, включають спеціальне пакування (розміщення на упаковці нагадування про купівлю наступної, прозорі блістери, маркування за днями тижня, доступна інформація про засіб за QR-кодом, застосування електронних чіпів для здійснення моніторингу купівлі ліків пацієнтом [11, 54].

Ключові елементи зміни поведінки пацієнтів – освіта, мотивація та постійний лікарський контроль [55].

Так, C.L. de Campos та співавт. (2017) провели телефонне опитування пацієнтів з АГ та їхніх родичів через 2 роки після стаціонарного лікування. Виявилося, що 32% хворих померли. Це може свідчити про неповноцінне лікування, яке призвело до прогресування хвороби. Із 100 респондентів 25% припинили призначену АГТ, 21,3% пропускали заплановані візити до лікаря, а близько чверті пацієнтів не знали, що лікування АГ повинно тривати впродовж життя. Контролю АТ було досягнуто лише в 53,3%. Причинами невживання АГП протягом попередніх 15 днів були: забудькуватість (33%), нормальний рівень АТ (29%), задовільне самопочуття (12%), страх несприятливих побічних ефектів (7%). Автори вказують на ефективність телефонного контролю для виявлення та спостереження за пацієнтами з низькою прихильністю до лікування [15]. S. Abughosh та співавт. (2017) показали, що пацієнти, які отримали 3 подібні телефонні дзвінки, були в 1,5 раза прихильнішими до терапії АГ. У дослідженні цих авторів із кращою прихильністю асоціювалася менша кількість призначених медикаментозних засобів, з гіршою – депресивні стани [5].

При виборі лікарської тактики та плануванні довгострокової терапії сімейному лікареві слід розуміти фактори, що визначають прихильність кожного окремого пацієнта до лікування. Під час призначення АГП варто чітко ідентифікувати осіб, які можуть виявитися не прихильними до лікування. Таким особам потрібно надавати додаткові рекомендації, а також посилити контроль над їх дотриманням. Зручним засобом контролю є телефонне опитування, яке може проводити не тільки лікар, який веде пацієнта, а й середній медичний персонал.
Постійна поточна оцінка прихильності до АГТ повинна стати рутинною процедурою в щоденній практиці лікаря [30].

Застосування фіксованих комбінацій АГП у подоланні низької прихильності до АГТ

Для досягнення цільових рівнів АТ більшість пацієнтів потребує комбінованої терапії. Однак збільшення кількості таблеток асоціюється зі зниженням прихильності [22]. Спрощення режиму лікування є одним з найлегших шляхів до збільшення прихильності [14, 47].

Фіксовані комбінації АГП здатні знизити медикаментозне навантаження, покращити прихильність та збільшити частоту досягнення цільового АТ у порівнянні з поєднаним використанням монозасобів [24, 52].

Показники продовження відповідної АГТ також були вищими серед осіб, які розпочали лікування з фіксованих комбінацій АГП [37]. Згідно з B. Jankowska-Polanska та співавт. (2017), призначення комбінації кількох засобів в одній таблетці прямо корелює з показником прихильності до лікування [30]. Це підтверджується і в інших дослідженнях. Зокрема, у роботі A. Kamran та співавт. (2014) показник прихильності для учасників, які приймали один препарат, становив 90%, а 4 засоби – 21,7% [32]. Метааналіз S. Bangalore та співавт. (2007) показав, що використання фіксованих комбінацій АГП покращує прихильність хворих приблизно на 25% [10].

Крім підвищення прихильності до фармакотерапії, перевагами фіксованих комбінацій АГП є зручність та простота в застосуванні, полегшення титрування доз, простота виписування рецепта, зменшення частоти несприятливих побічних явищ за рахунок зниження доз окремих компонентів препарату, мінімізація ризику призначення нераціональних комбінацій, впевненість в оптимальному (ефективному та безпечному) дозуванні, зменшення вартості медикаменту [1].

Відповідно до настанов ESH/ESC (2013), оптимальними комбінаціями АГП є поєднання інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) з діуретиком, ІАПФ із блокатором кальцієвих каналів, блокатора рецепторів до ангіотензину ІІ з діуретиком чи блокатором кальцієвих каналів, блокатора кальцієвих каналів з діуретиком [4]. У дослідженні ACCOMPLISH було показано, що призначення фіксованої комбінації АГП (ІАПФ з діуретиком або антагоністом кальцію) протягом першого місяця призводило до майже дворазового (із 37 до 73%) збільшення кількості хворих, які досягли цільового рівня АТ [33].

Застосування ліків, що діють на ренін-ангіотензинову систему, асоціюється з підвищенням прихильності до лікування [35]. Наприклад, комплаєнс за умов призначення ІАПФ удвічі перевищує відповідний показник для тіазидних діуретиків [41]. Хороша прихильність пацієнтів також спостерігається в разі використання блокаторів рецепторів до ангіотензину  ІІ [2], проте їхня висока вартість дещо обмежує застосування цього класу АГП. Враховуючи сучасні рекомендації з лікування АГ та часту необхідність у комбінованій терапії, слід звернути особливу увагу на поєднане застосування ІАПФ із блокатором кальцієвих каналів або тіазидоподібним діуретиком. Це дозволить досягти цільового АТ та, за умов застосування фіксованої комбінації, запобігти надмірному медикаментозному навантаженню.

Таким чином, однією з умов досягнення контролю АТ є висока прихильність пацієнта до фармакотерапії. Застосування фіксованих комбінацій АГП є найпростішим шляхом підвищення комплаєнсу, оскільки забезпечує максимальне спрощення режиму прийому ліків на тлі нижчої кількості побічних ефектів і меншої вартості в порівнянні з монотерапією та призначенням кількох окремих засобів. Сучасна АГТ повинна базуватися на раціональних сполученнях АГП, визначених ESH/ESC (2013). Сімейний лікар повинен також регулярно оцінювати рівень прихильності кожного пацієнта до лікування та, у разі виявлення низьких показників, проводити відповідні заходи (підвищення обізнаності хворих, корекція доз та частота прийому ліків, заміна кількох окремих препаратів фіксованою комбінацією).

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготувала Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (407), травень 2017 р.