Венозный тромбоэмболизм как междисциплинарная проблема: современные возможности диагностики, профилактики и лечения

6 октября на базе ГУ «Институт сердца МЗ Украины» (г. Киев) состоялась научно-практическая конференция«Венозный тромбоэмболизм – инновационные подходы к диагностике и лечению». Представители ведущих научных школ и клинических центров – кардиологи, кардиохирурги, сосудистые хирурги, специалисты функциональной диагностики – обсуждали роль диагностических методов, возможности и перспективы инвазивного и медикаментозного лечения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и тромбоза глубоких вен (ТГВ).

Тодуров_БМ

Член-корреспондент НАМН Украины, генеральный директор ГУ «Институт серд­ца МЗ Украины», заведующий кафедрой кардиохирургии, рентгенэндоваскулярных и экстракорпоральных технологий НМАПО им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Борис Михайлович Тодуров представил точку зрения кардиохирурга на диагностику и лечение ТЭЛА. Актуальность этой патологии в терапевтической и хирургической практике определяется сложностью прижизненной диагностики и высокой летальностью, достигающей 30%. Опыт консервативного и хирургического лечения ТЭЛА в Институте сердца – один из наибольших в Европе. Ежегодно здесь оперируются около 100 пациентов с массивной и субмассивной ТЭЛА. Источником эмболов, приводящих к окклюзии ветвей легочной артерии (ЛА), являются тромбы, образовавшиеся, как правило, в венозном русле нижних конечностей и малого таза. При этом примерно 80% случаев ТГВ клинически никак себя не проявляют. Поэтому массивная ТЭЛА с окклюзией крупных ветвей ЛА и жизнеугрожающими нарушениями гемодинамики почти всегда развивается неожиданно. Если же происходит окклюзия мелких ветвей ЛА, то она часто остается нераспознанной. Примерно у 50% пациентов с проксимальным ТГВ наблюдается бессимптомная ТЭЛА.
По словам профессора Б.М. Тодурова, практически у половины пациентов с ТЭЛА, которые поступали в Институт сердца, были диагностированы доброкачественные и злокачественные опухоли. Любое новообразование ассоциируется с состоянием гиперкоагуляции, что способствует развитию тромбоза и эмболии.
Характерными проявлениями массивной ТЭЛА являются тахикардия, одышка с цианозом и снижение насыщения периферической крови кислородом, которые появляются внезапно. Гораздо труднее диагностировать ТЭЛА без острой декомпенсации гемодинамики. Симптомы, жалобы и ЭКГ-признаки (перегрузка правых отделов сердца) носят неспецифический характер. При осмотре и сборе анамнеза можно выявить следующие наи­более значимые факторы риска: недавно перенесенные ортопедические операции на нижних конечностях и вмешательства на органах малого таза или их вос­палительные заболевания; избыточный вес; длительную иммобилизацию; прием оральных контрацептивов.
Ценный метод на втором шаге диагностического алгоритма – эхокардиография (ЭхоКГ), которая помогает обнаружить ­увеличение давления в правом желудочке (ПЖ) и ЛА, недостаточность трехстворчатого клапана. В случае обнаружения легочной гипертензии (давление в ЛА >30 мм рт. ст.) показаны дальнейшие обследования для подтверждения ТЭЛА – компьютерная томография (КТ) с контрастированием ЛА или катетерная ангиопульмонография. К недостаткам КТ докладчик отнес невозможность визуализировать мелкие ветви ЛА и измерить давление в ЛА. Катетерная ангиография позволяет увидеть артериальное русло легких до капилляров, ввести зонд для измерения давления в ЛА и в рамках одной процедуры выполнить постановку кава-фильтра для профилактики повторных тромбоэмболий. Таким образом, при сопоставимых рентгеновской нагрузке, количестве вводимого конт­раста и стоимости ангиография является предпочтительным методом верификации диагноза ТЭЛА.
Одновременно с верификацией ТЭЛА показано ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей, которое помогает выявить флотирующие венозные тромбы – источник продолжающейся угрозы эмболизации. При наличии таких тромбов профессор Б.М. Тодуров рекомендует рассмотреть возможность установки кава-фильтра. По данным Инс­титута сердца, на 1000 процедур наблюдались два случая дислокации фильтра с одним летальным исходом. Между тем у 20-25% пациентов, которым не был поставлен кава-фильтр, в течение года возникали рецидивы ТЭЛА, в половине случаев – фатальные. При 10% риске смерти от рецидива тромбоэмболии профессор Б.М. Тодуров считает процедурный риск постановки кава-фильтра 0,1-0,2% приемлемым.
При остро возникшей массивной или субмассивной ТЭЛА наиболее эффективным методом лечения является тромболитическая терапия (ТЛТ). Хирургическое лечение – тромбэмболэктомия – показано при ТЭЛА, существующей более 20 суток, а также в случае наличия противопоказаний к ТЛТ. К таковым относятся возраст старше 70 лет, подозрение на расслоение аорты, острый перикардит, разрыв аневризмы, предшествующий ишемический или геморрагический инсульт, ранний пос­леоперационный период (нестабильность гемостаза), любые другие активные кровотечения. Что касается сроков фармакологического лизиса тромба ЛА, то докладчик привел примеры успешных ТЛТ до 4 нед после первого эпизода тромбоэмболии. В этот период тромбы еще не организованы и хорошо поддаются фибринолизису.
Если первый эпизод ТЭЛА упущен и ТЛТ не проводилась, может развиться хроническая легочная гипертензия с низким насыщением крови кислородом, венозным стазом, недостаточностью трехстворчатого клапана и значительно сниженным качеством жизни. Таким больным профессор Б.М. Тодуров рекомендует тромбэндартерэктомию. Это сложное и длительное вмешательство, так как крупные организованные тромбы трудно отделить от тонких стенок ЛА. Перфорация ЛА на фоне искусственного кровообращения и гепаринизации вызывает неконтролируемое легочное кровотечение. Вместе с тем эффективность таких операций достаточно высокая: давление в ЛА снижается примерно в 2 раза, что значительно улучшает прогноз и качество жизни пациентов.
Докладчик отметил, что венозные тромбы не всегда попадают в ЛА, в некоторых случаях они застревают в хордах ПЖ. Поскольку длина тромбов может составлять десятки сантиметров, такой тромб иногда флотирует в ЛА. Это не ­является противопоказанием к проведению ТЛТ. Клинический опыт показывает, что тромболитик успешно растворяет такие тромбы. При этом не наблюдалось ни одного случая фатальной ТЭЛА вследствие фрагментации тромбов ПЖ.
Выполнение тромбэндартерэктомии из ЛА при хронической ТЭЛА с высокой легочной гипертензией должно сопровождаться пластикой трехстворчатого клапана, поскольку недостаточность клапана не только снижает качество жизни пациента, но и способствует венозному стазу и создает условия для дальнейшего тромбообразования. В Институте сердца накоплен большой опыт пластики клапана на опорном кольце  –  ​по методике De-Vega или «клеверной» методике (со сшиванием внутренних краев створок).

Хохлов

Заведующий отделением эндоваскулярной хирургии и ангиографии ГУ «Институт ­сердца МЗ Украины» Андрей Валерьевич Хохлов продолжил тему диагностики ТЭЛА.
Своевременная диагностика ТЭЛА остается сложной задачей даже в век инс­трументальных исследований высокого разрешения. Все начинается с интерпретации симптомов, которые всегда неспецифичны. Даже такой характерный симп­том, как одышка, не обязательно вызван тромбоэмболией. Тем не менее анализ совокупности клинических признаков и результатов обследования позволяет подтвердить диагноз с высокой достоверностью.
Главную роль в диагностическом процессе играют визуализирующие методы исследования. ЭхоКГ – доступный и быс­трый неинвазивный метод, позволяющий оценить функцию желудочков сердца, визуализировать мобильные тромбы в правых отделах сердца и в стволе ЛА, оценить вероятность наличия и степень легочной гипертензии. Чреспищеводная ЭхоКГ дает возможность обнаруживать тромбы в основных ветвях ЛА.
Рентгенография органов грудной клетки с целью исключения ТЭЛА не специфична и малочувствительна. Описаны такие рентгенологические признаки, как симптом Вестермарка (расширение ветвей ЛА до уровня эмболии и коллапс легочной паренхимы дистальнее места эмболии) и горб Хемптона (треугольный или округ­лый околоплевральный инфильтрат, обращенный верхушкой к воротам легких), однако в 15-20% случаев на рентгеновском снимке при ТЭЛА не обнаруживается изменений.
КТ-ангиография легких – золотой стандарт диагностики ТЭЛА. Ее чувствительность оценивается в 83%, специфичность – в 96% случаев. Недостатком является визуализация сосудистого русла легких только до уровня сегментарных ветвей.
Традиционная контрастная (катетерная) ангиопульмонография – инвазивный, но наиболее специфичный метод диагностики ТЭЛА, который позволяет выявлять в субсегментарных артериях даже мелкие тромбы размерами 1-2 мм и идеально подходит как метод контроля эффективности проведенного лечения.
В амбулаторных условиях (не в ургентных случаях) можно применять метод вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии (ВПС) легких. У среднего взрос­лого пациента лучевая нагрузка при обследовании легких с использованием радиофармпрепарата с технецием Тс‑99m составляет 1,1 мЗв, что меньше, чем при КТ-ангиографии (2-6 мЗв). Сцинтиграфия подходит как альтернативный метод визуализации для исключения ТЭЛА в сомнительных случаях (при низкой клинической вероятности и нейтральных результатах предшествующих исследований), а также у беременных, пациентов с анафилактическими реакциями на конт­растные вещества, тяжелой почечной недостаточностью, миеломной болезнью. К недостаткам метода следует отнести высокий процент ложноположительных результатов, обусловленных пневмонией, наличием жидкости, особенно у пожилых пациентов с сопутствующей патологией легких, а также высокую стоимость и ограниченную доступность.
Помимо диагностики ТЭЛА в алгоритм обследования пациента с подозрением на данное осложнение следует включить компрессионную ультрасонографию вен нижних конечностей, которая с чувствительностью 90% и специфичностью 95% позволяет диагностировать глубокий венозный тромбоз, послуживший источником эмболизации ЛА. При этом следует помнить, что около 1/3 пациентов не имеют признаков глубокого венозного тромбоза, поскольку тромба уже нет в месте его образования или он находится в венозных сплетениях малого таза. В связи с этим отрицательный результат исследования не исключает диагноз ТЭЛА.
В последние годы завоевывают популярность лабораторные тесты для диагностики ТЭЛА. Диагностическая чувствительность теста на D-димер методом иммуноферментного анализа (ELISA) достигает 95%. Следует отметить высокую негативную прогностическую значимость: отрицательный результат D-димера в совокупности с данными о невысокой клинической вероятности надежно исключает диагноз без необходимости дальнейших обследований примерно у 30% пациентов с подозрением на ТЭЛА. Вместе с тем позитивная прогностическая значимость низкая, поскольку D-димер может обнаруживаться не только при ТЭЛА, но и при ТГВ, онкопатологии, воспалении, кровотечениях, травмах, некрозе. У лиц с высокой клинической вероятностью ТЭЛА тест на D-димер не информативен.
В связи с недостаточной специфичностью симптомов и отдельных диагностических тестов для диагностики ТЭЛА разработаны прогностические системы и шкалы, учитывающие совокупность данных: шкала Уэллса –  ​для оценки клинической вероятности наличия ТЭЛА, индекс Миллера – для оценки массивности тромбоэмболии при проведении ангиопульмонографии. Также на основании клинических данных определяется индекс тяжести ТЭЛА (PESI), который отражает риск смерти в первые 30 дней и служит критерием выбора дальнейшей тактики ведения пациента: антикоагулянтная терапия при низком прогностическом риске; интервенционное вмешательство или ТЛТ при PESI >85 баллов.
Надежным ориентиром для клиницистов служат алгоритмы обследования пациентов, предложенные экспертами Европейского общества кардиологов (ЕОК) в рекомендациях по легочным тромбоэмболиям (2014). В алгоритмах четко разделяются потоки пациентов с ТЭЛА, сопровождающейся шоком или гипотензией (рис. 1), и с подозреваемой ТЭЛА, которая не сопровождается этими явлениями (рис. 2).

рис 1

рис 2
В первом случае при явной клинике острой массивной ТЭЛА оценка клинической вероятности не актуальна, а первоочередным диагностическим шагом является КТ-ангиография. Если же такая возможность отсутствует, показана ЭхоКГ. По результатам этих исследований либо подтверждается диагноз ТЭЛА, либо продолжается поиск других возможных причин гемодинамической нестабильности. У стабильных пациентов с подозрением на ТЭЛА рекомендуется использовать алгоритм оценки клинической вероятности. При высокой вероятности наличия ТЭЛА показана КТ-ангиография. При низкой или умеренной вероятности вспомогатель­ным методом может служить тест на D-димер. При его положительном результате для подтверждения диагноза рекомендуется проведение КТ-ангиографии.

 

Доцент кафедры функциональной диагностики НМАПО им. П.Л. Шупика, кандидат медицинских наук Лилия Александровна Ткаченко подробно осветила вопросы диагностики и лечения хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ). Согласно определению ЕОК‑2013 ХТЭЛГ  – это инвалидизирующее заболевание, причиной которого является хроническая обструкция основных ЛА (хроническая ТЭЛА). В 2015 г. эксперты ЕОК несколько изменили определение, сделав акцент на ремоделировании ЛА в результате тромбоэмболии крупных ветвей.
В соответствии с современной классификацией легочной гипертензии (ЛГ), предложенной в 2015 г. экспертами ЕОК и Европейского респираторного общества, ХТЭЛГ относится к 4-й клинической группе и составляет 1,5% всех случаев ЛГ. Намного чаще в клинической практике можно встретить ЛГ, ассоциированную с заболеваниями левых отделов сердца (2-я клиническая группа, до 80% случаев ЛГ).
Эпидемиологических данных по ХТЭЛГ собрано мало, в разных регистрах час­тота развития ХТЭЛГ в течение первых двух лет после перенесенной ТЭЛА ­составляет от 0,1 до 9,1%, в среднем около 1% (C. Kearon, 2003). Отечественная статистика отсутствует, расчетный показатель – 200-300 новых случаев ХТЭЛГ в год. ХТЭЛГ является одной из прогностически неблагоприятных форм ЛГ: пятилетняя выживаемость пациентов сопоставима с таковой при раке легких и желудка и обратно пропорциональна систолическому давлению в ЛА. При давлении >30 мм рт. ст. пятилетний барьер преодолевают меньше половины больных, а при САД в ЛА >50 мм рт. ст.  – меньше 10%.
В настоящее время ХТЭЛГ рассматривается не просто как повышение давления в ЛА, вызванное длительным тромбозом сосудистого русла легких, а как заболевание со сложным патогенезом, в котором участвуют сопутствующие и взаимодействующие между собой факторы – эндотелиальная дисфункция, нарушения свертываемости крови, организация тромбов. Одним из патогенетических механизмов ХТЭЛГ также является ремоделирование неокклюзированных легочных сосудов (воспаление, пролиферация, фиброз, вазо­констрикция), приводящее к дальнейшему повышению общего сосудистого сопротивления. Поскольку ХТЭЛГ развивается только у 1% пациентов после эпизода ТЭЛА, а у 2/3 пациентов с этим диагнозом не было в анамнезе ни ТЭЛА, ни ТГВ, исследователи по-прежнему озадачены вопросом, какие из перечисленных факторов являются пусковыми в механизме развития данного состояния.
Симптомы ХТЭЛГ неспецифичны, характерны для заболеваний сердца и легких, похожи на симптомы ТЭЛА. Рутинный скрининг после перенесенной ТЭЛА не рекомендуется в связи с низкой частотой выявления ХТЭЛГ у бессимптомных пациентов. Тем не менее существуют клинические критерии, которые позволяют установить диагноз ХТЭЛГ:
– симптоматика легочной гипертензии (неспецифична и может не проявляться длительное время);
– среднее артериальное давление в ЛА ≥25 мм рт. ст., давление заклинивания <15 мм рт. ст.;
– хронические организованные тромбы/эмболы в системе ЛА;
– диагноз ХТЭЛГ может быть установлен как минимум через 3 мес проведения адекватной антикоагулянтной терапии, назначенной после эпизода ТЭЛА.
В предложенном диагностическом алгоритме ЕОК рекомендованы три основных метода  – ЭхоКГ, ВПС легких и КТ-ангиография в сочетании с КТ органов грудной клетки. ЭхоКГ – ​скрининговое исследование, которое следует выполнять у всех пациентов с подозрением на ХТЭЛГ для оценки вероятности наличия ЛГ и признаков перегрузки правых отделов сердца.
ВПС рекомендуется пациентам с ЛГ неизвестной этиологии для исключения ХТЭЛГ по отсутствию дефекта перфузии, однако данный метод не дает представления о локализации и анатомических особенностях окклюзий ЛА. КТ с контрастированием ЛА остается основным методом подтверждения диагноза ХТЭЛГ, а также дифференциальной диагностики с заболеваниями легких и органов средостения. Для уточнения локализации тромбов и особенностей окклюзии ЛА можно выполнять катетерную ангиопульмонографию.
Точно оценить систолическое давление в ЛА, давление заклинивания и сосудистое сопротивление легочного русла позволяет только катетеризация правых отделов сердца, которую эксперты ЕОК рекомендуют выполнять у пациентов с ЛГ всех клинических групп. Для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями сердца и легких также могут потребоваться магнитно-резонансная ангиопульмонография, магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (ЛГ может быть связана с портальной гипертензией).
Возможности лечения ХТЭЛГ сводятся к нескольким опциям:
– пожизненная терапия оральными антикоагулянтами;
– установка кава-фильтра для пред­отвращения повторной эмболизации ЛА;
– специфическое медикаментозное лечение ЛГ;
– пульмональная эндартерэктомия, баллонная ангиопластика ЛА;
– трансплантация легких или комп­лекса сердце-легкие при исчерпании возможностей инвазивных и консервативных методов лечения.
Для специфической терапии ЛГ, в том числе у пациентов с ХТЭЛГ, применяются как традиционные классы препаратов (блокаторы кальциевых каналов (БКК), ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа, аналоги простациклина), так и новые молекулы – антагонисты рецепторов эндотелина и стимулятор гуанилатциклазы риоцигуат. Однако из перечисленных препаратов в Украине кроме БКК доступны только ингибитор ФДЕ5 силденафил и единственный аналог простациклина –  ​илопрост. Л.А. Ткаченко поделилась опытом применения илопроста в виде ингаляций по 6-9 раз в сутки при помощи небулайзера. Доза препарата 2,5-5 мкг вводится в течение 4-10 мин. Аналоги простациклина являются сильными вазодилататорами, а также обладают антиагрегантным, антипролиферативным эффектами, увеличивают сердечный выброс и уменьшают сосудистое сопротивление в легких. При длительном применении у пациентов с ЛГ они способствуют улучшению качества жизни и повышают толерантность к физическим нагрузкам.
Таким образом, ХТЭЛГ – это относительно редкая патология, которая ­вызывает трудности при диагностике. Своевременное направление пациентов с подозрением на ХТЭЛГ в клинические центры для подтверждения диагноза и назначение специфической медикаментозной терапии улучшают прогноз и качество жизни больных.

Джефри Андерсон

Профессор кардиологии Джеффри ­Андерсон (Университет Юта, США) ­осветил практические аспекты применения новых оральных антикоагулянтов (НОАК) у пациентов с венозными тромбоэмболиями (ВТЭ).
В настоящее время существуют два показания для длительного приема НОАК – профилактика инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и предотвращение повторных ВТЭ у лиц, которые перенесли острый эпизод ТГВ или ТЭЛА.
Все НОАК показали эффективность в длительных контролируемых исследованиях у пациентов с ТГВ и ТЭЛА: дабигатран – в исследованиях RECOVER I и RECOVER II, эдоксабан – в исследовании Hokusai-VTE, ривароксабан – в исследованиях EINSTEIN-DVT и EINSTEIN-PE, апиксабан  – в исследовании AMPLIFY. Лечение с применением НОАК не уступало по эффективности традиционным схемам с низкомолекулярными гепаринами и антагонистами витамина К (АВК) при сопоставимом или меньшем риске больших кровотечений. Все НОАК признаны безопасной и удобной альтернативой варфарину, несмотря на то, что намного дороже.
В настоящее время одобрены следующие режимы пероральной антикоагулянтной терапии при ВТЭ:
– ривароксабан – 15 мг 2 раза/сут (21 день), затем 20 мг 1 раз/сут;
– апиксабан – 10 мг 2 раза/сут (7 дней), затем по 5 мг 2 раза/сут;
– дабигатран – 150 или 110 мг 2 раза/сут (в первые 5 дней – на фоне парентеральной антикоагулянтной терапии);
– эдоксабан – 60 мг/сут (в Украине не зарегистрирован).
При принятии решения о замене варфарина на один из НОАК переход следует выполнять по следующей схеме:
– для ривароксабана –  ​прекратить прием варфарина и после достижения МНО<3,0 назначить первую дозу ривароксабана;
– для дабигатрана и апиксабана – прекратить прием варфарина и после достижения МНО <2,0 назначить первую дозу НОАК.
Лектор напомнил о том, что почечная недостаточность изменяет фармакокинетику НОАК – ​в большей степени дабигатрана с преимущественно почечным путем экскреции, в меньшей степени – ривароксабана и апиксабана. Колебания концентрации антикоагулянта в крови напрямую связаны с риском развития кровотечения. Исходя из этого, рекомендованы специальные сниженные дозы НОАК для пациентов с почечной дисфункцией: дабигатран 75 мг (в США) или 110 мг (в Европе), апиксабан 2,5 мг, ривароксабан 15 мг.
Также профессор Дж. Андерсон напомнил о необходимости учитывать межлекарственные взаимодействия. Все НОАК метаболизируются с участием Р-гликопротеина, а в преобразованиях ривароксабана также участвует фермент СYP 3A4 системы цитохрома печени. Такие препараты, как кетоконазол, итраконазол, ритонавир, кларитромицин, амиодарон и верапамил являются ингибиторами указанных ферментов, поэтому способны повышать концентрацию НОАК в крови. Рифампицин и фенитоин, на­оборот, являются индукторами СYP 3A4, поэтому снижают эффективную концентрацию НОАК. Важное значение может иметь время приема лекарств. Например, при приеме дабигатрана через 1 ч после приема верапамила его концентрация в крови увеличивается в 2,4 раза, а если этот промежуток времени удвоить, то верапамил практически не влияет на фармакокинетику дабигатрана.
При планировании процедур, связанных с возможными кровотечениями (операции, колоноскопия), прием НОАК следует прекратить заранее на промежуток времени, равный 2-3 периодам полувыведения препарата при вмешательствах низкого риска или 4-5 периодам полувыведения при высокотравматичных операциях. Кроме того, профессор Дж. Андерсон рекомендовал проверять показатели коагуляции непосредственно перед вмешательством, чтобы убедиться в прекращении антикоагулянтного эффекта. Для дабигатрана таким контрольным показателем может служить активированное час­тичное тромбопластиновое время, а для ривароксабана  –  ​протромбиновое время.
В ходе контролируемых исследований все НОАК реже вызывали фатальные кровотечения, чем варфарин. Если кровотечение возникает на фоне приема НОАК, следует применить местные гемостатические средства и ожидать прекращения действия последней принятой дозы. По данным нескольких исследований, при массивных кровотечениях на фоне приема ­ривароксабана или апиксабана эффективным средством, является концентрат протромбинового комплекса. В настоящее время в США уже доступен специфический антидот для дабигатрана –  ​идаруцизумаб, а также ожидается выход на фармацевтический рынок антидота для ингибиторов фактора Xa  –  ​андексанета. Однако в Украине специфические антидоты НОАК не зарегистрированы.

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Ведущий научный сотрудник Нацио­нального института хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова, вице-президент Ассоциации сосудистых хирургов, флебологов и ангиологов ­Украины, доктор медицинских наук Лариса ­Михайловна Чернуха охарактеризовала проблему ТГВ в междисциплинарном аспекте и прокомментировала современные рекомендации по антикоагулянтной терапии у пациентов с острыми венозными тромбозами. ТГВ – проблема в одинаковой мере актуальна для терапевтической, хирургической и онкологической практики, но зачастую она недо­оценивается. ТГВ практически не бывает самостоятельным заболеванием, а развивается в результате сочетания факторов риска или как осложнение основного заболевания, в том числе скрытого рака, предрасполагающего к венозному стазу и тромбозу.
Клиническая картина ТГВ в виде признаков острого нарушения венозного оттока в нижних конечностях наблюдается у активных пациентов, в то время как у послеоперационных и обездвиженных больных ТГВ часто никак не проявляется. В связи с этим данное состояние не диагностируется в пределах сроков госпитализации (например, после хирургического лечения), и пациент выписывается с высоким риском развития ТЭЛА. Золотым стандартом скрининга на ТГВ является компрессионная ультрасонография нижних конечностей, которая требует наличия опытного специалиста ультразвуковой диагностики и доступна не во всех стационарах.
Современная стратегия ведения пациентов с острыми венозными тромбозами подразделяется на три направления:
– прерывание коагуляционного кас­када и восстановление проходимости магистральных вен, что достигается проведением адекватной антикоагулянтной терапии;
– предотвращение ТЭЛА (хирургические и эндоваскулярные вмешательства, предупреждающие миграцию тромбоэмбола в ЛА);
– профилактика рецидивов (местная ТЛТ, тромбэктомия).
Если у пациента сохраняется гиперкоагуляционное состояние, то даже правильно выполненная операция ­тромбэктомии не гарантирует профилактику рецидивов. Отсюда важность антикоагулянтной терапии как основы любой стратегии лечения ТГВ. Традиционно с этой целью применяются нефракционированные (НФГ) и низкомолекулярные гепарины (НМГ) в комбинации с АВК, и только в 2012 г. после серии успешных исследований эксперты Американской коллегии торакальных врачей (АССР) впервые рекомендовали НОАК (ривароксабан) в качестве альтернативы для лечения острого ТГВ или ТЭЛА.
В новых рекомендациях АССР по антитромботической терапии ВТЭ) (2016 г.) эксперты впервые указывают на пре­имущества НОАК (дабигатран, ривароксабан, апиксабан или эдоксабан) перед варфарином при лечении ТГВ или ТЭЛА у пациентов без злокачественных новообразований. Также подчеркивается, что АВК предпочтительнее НМГ у данной категории больных.
Кроме того, в рекомендациях АССР‑2016 больше внимания уделено проблеме ВТЭ, связанного с онкопатологией. Указывается, что НМГ предпочтительнее АВК или НОАК в течение первых 3 мес у пациентов с ВТЭ на фоне рака. НОАК или АВК позиционируются как равнозначная альтернатива для пациентов, которые не могут получать инъекции НМГ или отказываются от такого лечения.
Вызывает дискуссии вопрос, каким больным антикоагулянтная терапия не показана. У пациентов с острым изолированным ТГВ дистальных сосудов нижних конечностей (голени) без наличия тяжелых симптомов или факторов риска усугубления тромбоза эксперты АССР рекомендуют не начинать антикоа­гулянтную терапию, а проводить серийную визуализацию глубоких вен в течение двух недель. По-видимому, рекомендация основывается на данных о том, что при тромбозе вен голени ТЭЛА наблюдается намного реже, чем при проксимальных ТГВ. Тем не менее лектор выразила свое несогласие с данной рекомендацией, так как повторное проведение УЗИ стоит дорого, и тромбоз, который может усугубиться за один день, не будет вовремя распознан, что создаст угрозу развития ТЭЛА.
Что касается продолжительности антикоагулянтной терапии, то, согласно рекомендациям АССР‑2016, у пациентов с изолированным дистальным или проксимальным ТГВ нижних конечностей, который спровоцирован хирургическим вмешательством или нехирургическими временно действующими (устранимыми) факторами, рекомендуется ограничить сроки терапии тремя месяцами, так как риск рецидива ТГВ в этом случае невысокий. При неспровоцированном проксимальным ТГВ риск рецидива намного выше (до 20% в первые 2 года), поэтому рекомендуется длительность терапии как минимум 3 мес с возможностью продления до 6-12 мес.
Ценой снижения риска рецидивов ВТЭ на фоне длительной оральной антикоагулянтной терапии является повышение риска кровотечений, что следует учитывать при выборе варфарина или одного из НОАК, а также при решении вопроса о длительности лечения.

Лутай_яМ
Cтарший научный сотрудник отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, кандидат медицинских наук Ярослав Михайлович Лутай прокомментировал некоторые вопросы диагностики и терапии ТЭЛА с точки зрения кардиолога.
Основой лечения массивной ТЭЛА остаются парентеральная антикоагулянтная терапия НФГ или НМГ и реперфузионные вмешательства –  ​системный тромболизис, катетерная или оперативная эмболэктомия. В последние годы обсуждается целесообразность тромболитической терапии при субмассивной ТЭЛА. Результаты метаанализа 8 исследований (S. Chatterjee et al., 2014) подтвердили преимущества ТЛТ в краткосрочном снижении смертности по сравнению с применением только антикоагулянтов, однако при этом наблюдали трехкратное увеличение риска больших кровотечений. Большую часть данных для метаанализа обеспечило исследование PEITHO: это 1006 пациентов с субмассивной ТЭЛА промежуточно высокого риска (без нару­шений гемодинамики, но с положительным D-димером и дисфункцией ПЖ. В этом году на конгрессе ЕОК были представлены результаты продленного наблюдения за популяцией исследования PEITHO. Оказалось, что несмотря на обнадеживающие первичные результаты  –  ​достоверное снижение риска смерти/гемодинамического коллапса в первые 7 дней после введения тенектеплазы на 56% относительно контрольной группы (S. Konstantinides et al., 2014), в течение двух лет продленного наблюдения между группами не наблюдалось достоверных различий по показателю смертности (11,3 и 11,2%), выраженности персистирующих симптомов, включая одышку, и частоте развития ХТЭЛГ. Таким образом, ТЛТ у пациентов промежуточно высокого риска не обеспечивает долгосрочных преимуществ, однако повышает риск большого кровотечения. В рекомендациях ЕОК‑2014 по ТЭЛА рутинное применение системной ТЛТ у пациентов без шока или гипотензии не рекомендуется, и это положение, по-видимому, не изменится в ближайшее время. Таким пациентам следует назначить гепарин и тщательно мониторировать для раннего выявления возможной гемодинамической декомпенсации, при появлении которой показана ТЛТ.
Современная антикоагулянтная терапия с применением НОАК обеспечивает полную или частичную регрессию тромба ЛА даже без проведения ТЛТ практически у 90% пациентов с ТЭЛА, что было показано в исследовании EINSTEIN-PE с ривароксабаном. На основании дизайна и результатов основных исследований НОАК в действующих рекомендациях­ ­одобрены три варианта антикоагулянтной терапии у пациентов с ТЭЛА: 1) пер­оральная монотерапия ривароксабаном или апиксабаном, при которой не требуется предварительный этап инъекций НМГ (преимущественно у пациентов категории низкого риска); 2) параллельное применение АВК и НМГ или НФГ; 3) начало с парентеральной терапии НМГ, затем переход на пероральный прием дабигатрана. Вместе с тем докладчик отметил, что если терапия при острой ТЭЛА начиналась с гепаринов, то это не является противопоказанием к переходу на пероральный прием ривароксабана или апиксабана в продленной фазе профилактики рецидивов (до 3 мес и дольше).

DSC_0215
Продолжаются дискуссии о том, когда можно прекращать антикоагулянтную терапию после острого эпизода ВТЭ, поскольку известно, что ее отмена повышает риск повторной эмболии в среднем на 10% в год. В рекомендациях ЕОК‑2014 и АССР‑2016 предлагается гибкий подход к определению продолжительности терапии на основании таких факторов, как причины ТЭЛА (обратимые или необратимые), первый или повторный эпизод, наличие активного рака. Базовый курс 3 мес может быть продлен при идиопатической ТЭЛА, а также в случае ТЭЛА или ТГВ у пациентов с активным онкопроцессом. На другой чаше весов –  ​риск кровотечений, для оценки которого до недавнего времени не было надежного инструмента. В этом году на конгрессе ЕОК была представлена новая шкала VTE-BLEED, разработанная на основании анализа результатов исследования RE-COVER для оценки риска кровотечений у пациентов с ТЭЛА, которым показана антикоагулянтная терапия (таблица).

таб

При суммарной оценке <2 баллов, что наблюдалось у 74% популяции исследования RE-COVER, риск кровотечений на фоне продленной антикоагулянтной тромбопрофилактики был минимальным (2,8%).
Оптимизировать сроки антикоагулянтной терапии также помогают биомаркеры. Если через 2-3 нед после отмены антикоагулянтной терапии наблюдается повышенный уровень D-димера, то вероятность рецидива ТЭЛА в ближайшее время повышается в 2,5 раза, а продолжение приема антикоагулянта нивелирует этот риск.
Перед отменой антикоагулянтной терапии Я.М. Лутай рекомендовал следующие обследования:
– определение уровня D-димера;
– УЗИ сосудов нижних конечностей (выявление остаточного тромбоза);
– ЭхоКГ (определение степени дисфункции ПЖ);
– онкологический скрининг;
– скрининг на коагулопатии;
– оценка риска кровотечений.

Жаринов_ОИ
Заведующий кафедрой функциональной диагностики Национальной медицинской академии им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Олег Иосифович Жаринов прокомментировал некоторые аспекты профилактики тромботических осложнений у пациентов с сердечной недостаточностью (СН). Это чрезвычайно актуальная, но недооцененная клиническая проблема, поскольку практически все пациенты с ХСН находятся в группе риска развития венозных и артериальных тромбоэмболий. Однако консенсус в отношении оптимальных режимов тромбопрофилактики до сих пор не выработан. Ни один из прогноз-улучшающих и симптом-улучшающих препаратов или методов лечения СН не предотвращает тромбоэмболические события у данной категории больных. Вы­сокий риск тромбообразования при СН обу­словлен сочетанием таких факторов, как дилатация камер сердца и акинез стенок, замедление кровотока и гиперкоагуляция, нейрогуморальная активация, системный иммуновоспалительный ответ и эндотелиальная дисфункция. По данным крупных наблюдательных исследований, основными предикторами тромбоэмболических осложнений при ХСН являются тяжесть СН, дисфункция левого желудочка, наличие фибрилляции предсердий (ФП), тромбообразование в полостях сердца, а также перенесенные тромбоэмболии в анамнезе.
Наличие ФП у пациента с СН по критериям шкалы CHA2DS2-VASc является показанием к назначению перорального антикоагулянта для профилактики кардиоэмболического инсульта. Вместе с тем для пациентов с СН и синусовым ритмом целесообразность длительной антикоагулянтной терапии не определена. Последние рекомендации ЕОК-2016 по лечению СН содержат лишь несколько положений, касающихся тромбопрофилактики, и базируются в основном на мнениях экспертов. Так, в случае развития венозного тромбоза рекомендуется продолжать антикоагулянтную терапию (если пациент ее уже получает по поводу ФП). Отмечено отсутствие доказательств пользы от приема ацетилсалициловой кислоты у пациентов с СН без ишемической болезни сердца (ИБС) при существенном риске желудочно-кишечных кровотечений. Только одна рекомендация основывается на доказательной базе: для снижения риска ТГВ и ТЭЛА у пациентов с острой СН, которые не принимают антикоагулянтов, рекомендуется профилактика тромбоэмболий, например, назначением НМГ (класс рекомендации I, уровень доказательности В).
Профессор О.И. Жаринов уделил внимание перспективам, связанным с применением оральных антикоагулянтов для профилактики тромботических событий у пациентов с СН. Выборка исследования ROCKET-AF, в ходе которого оценивали эффективность ривароксабана в профилактике инсульта при ФП, на 62% состояла из пациентов с СН. В этой большой субпопуляции ривароксабан не уступал варфарину по эффективности и безопасности. В настоящее время продолжается международное исследование COMMANDER HF, в котором изучается влияние антикоагулянтной терапии ривароксабаном на риски инфаркта миокарда, инсульта и смерти у пациентов с СН и ИБС после эпизода декомпенсации. Результаты исследования, которые ожидаются в мае 2018 г., должны пролить свет на вопрос о том, как защитить пациентов с СН от тромботических осложнений в долгосрочной перспективе.

Подготовил Дмитрий Молчанов

  • 0.0