Киевские дерматологические дни 2015: «Фундаментальные аспекты общей дерматологии»

Общественная организация «Украинская академия дерматовенерологии» (УАДВ), которая известна своими образовательными программами и мероприятиями по поддержке и росту профессионального уровня как украинских врачей-дерматовенерологов, так и специалистов из ближнего зарубежья, уже много лет является организатором традиционной научно-практической конференции «Киевские дерматологические дни» (КДД), которая 22 апреля 2015 г. состоялась уже в девятый раз. Тема весенних КДД, объединяющих ряд важнейших профессиональных вопросов, – «Фундаментальные аспекты общей дерматологии». Несмотря на во многом сложный период в жизни страны, конференции, организованные УАДВ, всегда востребованы и посещаются большим количеством специалистов из разных областей Украины. В работе конференции всегда принимают участие ведущие специалисты отрасли как из Украины, так и иностранные гости с оригинальными докладами. В этом году аудитории представилась возможность заслушать доклады д.м.н., проф. А.И. Литуса, д.м.н., проф. Л.Д. Калюжной, д.м.н., проф. Т.В. Святенко, д.м.н., проф. В.О. Цепколенко, д.м.н., проф. С.В. Возиановой, д.м.н., проф. С.И. Коровина, д.м.н., проф. И.В. Свистунова, директора универсальной дерматологической клиники «Евродерм» Б.В. Литвиненко и других.

А.И. Литус

Вступительным словом открыл КДД д.м.н., профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии НМАПО им. П.Л. Шупика А.И. Литус. Он подчеркнул, что обязательным и необходимым в практике врача любой специальности является непрерывное самообразование, и анонсировал ряд мероприятий и нововведений, инициированных или опосредованных УАДВ и направленных на участие отечественных специалистов в мировой дерматологии. После вступительного слова А.И. Литус перешел к своему докладу, который был посвящен псориазу волосистой части головы.

– Практически у 80% пациентов с псориазом (ПС) в той или иной степени отмечается поражение и волосистой части головы, что значительно снижает качество их жизни. Существуют определенные диагностические критерии ПС волосистой части головы: воспалительные изменения кожи, зона поражения выходит за зону волосистой части головы, псориатические поражения наружного уха, заушных складок. Необходимо также всегда при осмотре исключать псориатическую ониходистрофию и быть нацеленным на возможное наличие артропатического ПС (АПС), так как ПС волосистой части головы часто является маркером скрытого АПС. Дифференциальную диагностику ПС волосистой части головы следует проводить с рядом заболеваний и состояний, в частности ПС с себорейным дерматитом (СД), ПС и выпадением волос, рубцовыми изменениями, а также ПС и феноменом Кебнера, Ренбека.

Одним из наиболее распространенных заболеваний, с которым приходится дифференцировать ПС, является СД. Отличие ПС от СД заключается в более выраженной инфильтрации элементов высыпаний за счет акантоза и гиперпролиферации эпидермиса; высыпания при ПС часто выходят за пределы волосистой части головы, распространяясь на лоб («псориатическая корона»); шелушение при ПС сухое, при СД – чешуйки более жирные; зуд более характерен для СД; также в пользу ПС свидетельствует наличие сопутствующих специфических поражений ногтей и суставов.

Ценным диагностическим методом, способствующим правильному и как можно более раннему установлению диагноза ПС, особенно когда заболевание протекает в легкой форме и сложно поддается клинической оценке, является дерматоскопия. Картина ПС при дерматоскопии характеризуется появлением красных точек, которые представляют собой петли сосудов папиллярной дермы, при СД – ветвящиеся сосуды. Возможно также сочетание этих двух патологий – себопсориаз.

Стратегия лечения ПС волосистой части головы зависит от следующих факторов: возраст; тип ПС; степень поражения; характер и локализация высыпаний; наличие или отсутствие предыдущей терапии; сопутствующие заболевания. Первоочередным принципом лечения ПС волосистой части головы является топическая терапия и базисный уход. В комплексной терапии данной категории пациентов наряду с топической терапией методом выбора, успешно зарекомендовавшим себя в лечении ПС, является локальная фототерапия (в этом вопросе накоплен большой опыт). Также в рамках базисной терапии осуществляется топическое лечение и уход за кожей головы.

Л.Д. Калюжная

Продолжила рабочую программу д.м.н., профессор кафедры дерматовенероло­гии НМАПО им. П.Л. Шупика Л.Д. Калюжная. Она остановилась на проблеме дерматологических признаков внутренних болезней, подчеркнув важность преемственности и совместной работы со смежными специалистами.

– Существует 41 группа заболеваний, которые имеют кожные симптомы и проявления. Доклад Лидии Денисовны, как всегда, был наполнен множеством фотографий из собственной практики, иллюстрирующих такие заболевания, как системная красная волчанка в виде рубцовой алопеции, опухолевой формы хронического острого эритематоза, а также подострого эритематоза; синдром Шарпа; склеродермия в виде тяжелой инвалидизирующей формы кальциноза; кожные проявления ревматоидного артрита – васкулиты (в виде Шенлейн–Геноха), узлы, ревматоидные папулы, гангренозные, язвенные изменения, уртикарии; зуд как проявление множества заболеваний – уремии, лимфомы; нейрокожные заболевания – психодерматологические состояния (невротические экскориации, дерматозойный бред); адреналовые, андрогензависимые и гипофизарные расстройства, сахарный диабет – стрии, гирсутизм, липоидный некробиоз, ксантематоз; паранеопластические состояния – acanthosis nigricans, токсикодермия; хлоракне; факоматозы – туберозный склероз, нейрофиброматоз Реклингхаузена; ангиомы лица; саркома Капоши.

Доклад д.м.н., профессора кафедры дерматовенерологии НМАПО им. П.Л. Шупика И.В. Свистунова был посвящен дерматологическим аспектам подкожных и глубоких микозов.

И.В. Свистунов

– В связи с нарастающей миграцией населения приобретает актуальность такая патология, как подкожные глубокие микозы, которые относительно часто встречаются у иностранцев и лиц, выезжающих в эндемические зоны США, Центральной Африки, Азии и др. Также определенную роль в росте заболеваемости данной патологией играют оппортунистические микозы, такие как кандидоз, аспергиллез, криптококкоз, мукороз, часто сопровождают иммунодефицитные состояния, частота встречаемости которых растет, а с ними – и частота оппортунистических микозов, которые в таких случаях часто приводят к летальному исходу. Необходимо также отметить, что при тяжелом течении подкожных или глубоких микозов развиваются обезображивающие и инвалидизирующие формы, которые могут приводить к значительному снижению качества жизни и стойкой утрате трудоспособности.

Подкожные микозы – это группа инфекций, вызываемых грибами, при которых поражается дерма и более глубокие мягкие ткани. Обязательным условием развития подкожных микозов является нарушение целостности кожи. К группе подкожных микозов относят: споротрихоз, хромомикоз, эумицетому; более редкие – феогифомикоз, энтомофторамикозы, риноспоридоз, болезнь Лобо. Были рассмотрены некоторые из указанных нозологических форм:

• Споротрихоз – инфекционное заболевание, вызываемое диморфным грибом Sporotrix schenckii, с возможным поражением кожи, мягких тканей и внутренних органов. Распространен повсеместно, но чаще – в странах с теплым климатом. Природный источник возбудителя – почва и гниющие растения, однако данный возбудитель встречается и в помещениях. Возможно заражение детей от родителей; считается, что передача от взрослого к взрослому невозможна; часто болеют животные (кошки), но от животных к человеку не передается. Выделяют 3 клинические формы с поражением кожи: кожно-лимфатическая, локализованная кожная и диссеминированная.
• Хромомикоз – хроническое инфекционное заболевание кожи и мягких тканей, вызываемое несколькими темноокрашенными плесневыми грибами, к которым относятся Fonsecaea pedrosoi – чаще всего Phialophora verrucosa. Распространен повсеместно, случаи заболевания описаны на всех континентах, чаще – в тропиках и субтропиках. Природный источник: почва, перегной, гниющие растения. От человека к человеку и от животного к человеку не передается. В классификации выделяют только одну форму кожного хромомикоза. Данная патология характеризуется длительным хроническим течением, не склонным к самостоятельному разрешению.
• Эумицетома (эумикотическая мицетома) – хроническое инфекционное заболевание кожи, мягких тканей и костей, вызываемое 30 видами грибов из разных таксономических групп и характеризующееся гнойным воспалением с образованием свищевых ходов. Основной возбудитель – Pseudallescheria boydii. Распространение повсеместное, эндемическими районами являются страны с жарким климатом, лидеры по распространенности – Синегал и Мексика. Источник: почва и перегной, возможно обнаружение в помещениях. От человека к человеку не передается. В классификации выделяется эумицетома, или истинная мицетома, актиномицетома, которая вызывается актиномицетами.

Оппортунистические глубокие микозы – инфекции, вызываемые условно-патогенными грибами, которые развиваются на фоне тяжелого иммунодефицита и могут приводить к поражению кожи, мягких тканей и внутренних органов. Фоном для развития оппортунистических инфекций является нейтропения, которая развивается вследствие различных воздействий на организм (химиотерапия, лучевая терапия). При нейтропении возбудителем микоза может стать любой представитель грибковой флоры, что обеспечивает очень большой перечень возбудителей оппортунистических микозов. Многие из таких возбудителей – распространенные почвенные плесневые грибы, споры которых постоянно находятся в воздухе, отсюда наиболее частые пути заражения – респираторный и ятрогенный (кровь, раны, перевязочный материал и т. д.).

К оппортунистическим глубоким микозам относят: глубокий кандидоз, аспергиллез, криптококкоз, мукороз, пневмоцитоз. Краткая характеристика некоторых из них:

• Глубокий кандидоз – группа оппортунистических инфекций, вызываемых грибами рода Candida; основной, наиболее частый возбудитель – Candida albicans. Клиническими вариантами диссеминированной формы глубокого кандидоза являются: кандидемия, острая кандидная септицемия, «острый» первичный (генерализованный) диссеминированный кандидоз; «хронический» вторичный (изолированный) диссеминированный кандидоз; кандидный тромбофлебит; диссеминированный кандидоз кожи.
• Аспергиллез – группа оппортунистических инфекций, вызываемых грибами рода Aspergillus. Основным возбудителем является Aspergillus fumigatus. Распространение возбудителя повсеместное. Клинические формы с поражением кожи: диссеминированный аспергиллез; первичный инвазивный аспергиллез кожи (подкожный) и онихомикозы.
• Криптококкоз – инфекционное заболевание, вызываемое грибом Cryptococcus neoformans. Не является строго оппортунистическим микозом и может встречаться у лиц без иммунодефицита. Распространение повсеместное, чаще – в тропиках и субтропиках. Природный источник возбудителя – почва, часто содержащая помет голубей; гниющие овощи, фрукты, растения. Криптококкоз не передается от животных человеку, птицы не болеют. Клинические формы с поражением кожи: диссеминированный криптококкоз с поражением кожи; первичный криптококкоз кожи.

К эндемическим глубоким микозам относят: гистоплазмоз, бластомикоз, кокцидиоидоз, паракокцидиоидоз, эндемический пенициллиноз. Данные инфекции вызываются диморфными грибами, которые обитают в почве определенных географических областей и характеризуются респираторным механизмом заражения. Ранее эту группу инфекций относили к группе бластомикозов. Необходимо подчеркнуть, что возбудители эндемических глубоких микозов относятся к 3-й группе патогенности, по уровню биологической угрозы для персонала лабораторий – к 3-й группе, не передаются от человека к человеку. Краткая характеристика некоторых из них:

• Гистоплазмоз – инфекционное заболевание, вызываемое диморфным грибом Histoplasma capsulatum. Эндемические районы: американский (классический) гистоплазмоз, страны Америки; африканский гистоплазмоз – Центральная и Западная Африка. Источник возбудителя – почва. Не передается.
• Бластомикоз – инфекционное заболевание, вызываемое грибом Blastomyces dermatitidis. Эндемические районы: Северная Америка, Африка. Источник возбудителя – почва. Не передается. Клинические формы поражения кожи: диссеминированный бластомикоз с поражением кожи – кожный бластомикоз; первичная кожная (шанкриформная) форма бластомикоза (без диссеминации).
• Кокцидиоидоз – инфекционное заболевание, вызываемое грибом Coccidioides immitis. Эндемические районы: юго-западные штаты США, северная часть Мексики, Центральная Америка: Гватемала, Гондурас, Никарагуа и Сальвадор; Южная Америка: Венесуэла, Колумбия, Парагвай, Аргентина. Источник возбудителя – почва. Не передается. Две клинические формы с поражением кожи: диссеминированный кокцидиоидоз с поражением кожи – кожный кокцидиоидоз; первичный кокцидиоидоз кожи.

Говоря о лечении микозов, важно отметить, что наибольшей активностью обладают амфотерицин В, вориконазол, каспофунгин; также при всех видах микозов применяются итраконазол, тербинафин, флюцитозин, флюконазол. При эумицетоме с успехом применяют антибактериальные препараты – стрептомицин, триметроприм-сульфаметоксазол, рифампицин, цефотаксим, амоксициллин. При споротрихозе эффективен йодид калия. При необходимости осуществляют хирургическое и криохирургическое удаление очагов в сочетании с системной противогрибковой терапией.

В завершении И.В. Свистунов акцентировал внимание на том, что при всем многообразии клинической картины микозов с наибольшей точностью диагноз можно установить только при проведении патогистологического исследования с использованием гистохимии.

Необходимо сказать, что все представленные в докладе нозологические формы микозов были проиллюстрированы фотографиями клинических случаев из собственных наблюдений автора.

В.А. Цепколенко

Пленарное заседание продолжил д.м.н., профессор, генеральный директор Украинского института пластической хирургии и косметологии «Виртус», президент Украинского общества эстетической медицины В.А. Цепколенко с докла­дом «Клеточные технологии в регенерации кожи».

– Уже несколько лет регенеративные технологии активно внедряются в эстетической медицине. Проблемы, с которыми сталкиваются специалисты в дерматологии и неотъемлемом ее направлении – эстетической медицине, где используется огромное количество синтетических продуктов: аллергические реакции, непереносимость, недолгосрочность полученных результатов, хроническое воспаление с последующими осложнениями, фиброз и др. Анализируя опыт клиники эстетической хирургии «Виртус» за последние 10 лет, авторы пришли к выводу, что в современных условиях люди стали прибегать к омолаживающим операциям в гораздо более молодом возрасте, чем раньше. Ранее средний возраст омолаживающих операций составлял 52,5 года, в настоящее время – 47,5 года. Таким образом, к подобным операциям стали прибегать на 5 лет раньше на фоне так называемых инъекций красоты, которые широко внедряются в ежедневную практику дерматологов и косметологов.

Еще один момент, который заставляет пересмотреть современный взгляд на проблемы эстетической медицины, – онкологические заболевания кожи. В Украине 7–8 лет назад все виды онкологических заболеваний кожи занимали 7-е место по частоте выявляемости, на сегодняшний день рак кожи занимает первое место. Таким образом, необходим пересмотр вопросов эстетики и с точки зрения современных возможностей.

Понимание механизмов возрастных изменений кожи и ее компонентов способствует более обоснованному использованию возможностей регенеративной медицины. Регенеративная медицина (согласно определению устава Национального общества регенеративной медицины России) охватывает все медицинские, технические, биологические аспекты научных и практических направлений по восстановлению структуры и функции поврежденных тканей и органов, включая клеточные технологии и применение продуктов клеточных технологий, в том числе и клеточную терапию, тканевую инженерию, создание и трансплантацию искусственных технических конструкций.

Говоря о механизмах старения кожи, необходимо обратить внимание на биохимические механизмы старения кожи (Р. Фитцпатрик, 2009), в основе которых лежит системная гормонопатия; снижение регуляторной функции рецепторов; снижение локального кровотока, который во многом регулируется гормонами (особенно если речь идет о коже лица); ацидоз, гипоксия, снижение метаболизма, снижение синтетических возможностей кожи, снижение микроциркуляции, уменьшение дермального объема, изменение 3D-организации, дерматопороз, снижение количества фибробластов. На основании указанной схемы развития патологического процесса можно сформулировать лечебные подходы.

Таким образом, в процессе старения кожи происходят изменения, касающиеся в основном следующих параметров: уменьшение гидроресурса кожи; изменения в трехмерной организации кожи, связанные со снижением уровня коллагена, эластина и ретикулина в дерме; снижение микроциркуляции крови в коже; снижение количества и ухудшение качества клеток кожи, так как при уменьшении микроциркуляции приходящее количество питательных веществ обеспечивает только их минимальное содержание в дерме.

Биомеханические механизмы регенерации возрастной кожи, каков бы ни был механизм ее повреждений – естественное или преждевременное старение, раны любого происхождения (травмы, ожоги), лазерное воздействие – приводят к одним и тем же механизмам развития воспалительного процесса: активация активных форм кислорода, опосредованное разрушение межклеточного матрикса. И произойдет ли регенерация или разовьется фиброз и рубцевание, будет зависеть от восстановления соматического здоровья: чем больше сопутствующих заболеваний, гормональных изменений и меньше необходимых факторов роста, тем больше риск развития фиброза и осложнений.

Важным фактором успешности эстетических мероприятий является подготовка кожи к агрессивной процедуре – большое количество осложнений лазерных и инъекционных технологий в настоящее время связано с тем, что никто не уделяет внимание этой проблеме, а также соматическому состоянию пациента. Так, подвергая неподготовленную кожу эстетической агрессии у неподготовленного, с точки зрения соматического здоровья, пациента, не восстановленного тканевого кровотока, который обеспечивает кожу необходимыми факторами роста, получить адекватный процесс регенерации невозможно.

Точками приложения регенеративных технологий являются: дерматопороз, снижение микроциркуляции, снижение метаболизма и уменьшение количества клеток в коже. Предложены следующие этапы интенсивной регенерации кожи: создание объема при помощи гиалуроновой кислоты; васкуляризация объема за счет факторов роста; лазерные технологии (управляемое воспаление) – дозированные травмы при достаточном объеме влаги и кровотоке, что позволит через кровоток получить необходимые питательные вещества и стволовые клетки, которые являются потенциальными фибробластами, а если этого недостаточно – трансплантация аутологических фибробластов, которая может быть эффективна только при соответствующей подготовке кожи и особенно при условии достаточного кровотока, иначе процедура окажется неэффективной.

В наши дни существует проблема чрезмерного увлечения инъекциями гиалуроновой кислоты, что способно приводить к воспалению, которое может закончиться фиброзом и даже развитием рака кожи. Поэтому так важно последовательно выстроить схему терапии и регенерации кожи, учитывая результаты большого количества доказательных методов и не ограничиваясь монотерапией.

Отдельное внимание было уделено PRP-терапии (platelet rich plasma) методом AGF-биоармирования (Auto Growth Factors). PRP-терапия – технология омоложения и восстановления тканей на клеточном уровне путем внутрикожного введения обогащенной тромбоцитами плазмы пациента. Данный вид терапии с применением метода AGF с успехом использовался при заживлении ран у бойцов АТО.

При применении факторов роста необходимо оценивать неоангиогенез, рост кровеносных сосудов, что можно сделать при помощи высокочастотных дуплексных систем, позволяющих оценивать микроциркуляцию. Использование этого метода оценки поможет определиться с количеством необходимых PRP-процедур. Эффект PRP-терапии не развивается быстро, но является более выраженным по сравнению с другими методами, направленными на восстановление микроциркуляции кожи

Что касается фракционного фототермолиза, в результате его применения образуются белки ожогового шока вокруг каждой зоны термического повреждения тканей, через которые могут поступать компоненты регенерации. Сами белки ожогового шока также впоследствии превращаются в пептиды, из которых в последующем строится необходимый для восстановления кожи коллаген. При проведении фракционного фототермолиза через 7–10 дней наступает пролиферативная стадия воспаления и образуется структура новой кожи.

Аутотрансплантация фибробластов: для полного восстановления кожи необходимо не 5, а 13 факторов роста, которые содержатся непосредственно в фибробластах. При недостаточном количестве фибробластов полная регенерация невозможна, они нужны и как клетки, синтезирующие коллаген и гиалуроновую кислоту, и как регулировщики регенерации кожи, так как через них осуществляются взаимосвязи между структурами кожи, регуляция кровотока, иммунитета, ответных реакций кожи за счет выработки факторов роста.

С.И. Коровин

Проблеме эпидемиологии, диагностике и хирургическому лечению меланом кожи посвятил свой доклад д.м.н., профессор, заведующий научно-исследовательским отделением опухолей кожи и мягких тканей Национального института рака МЗ Украины С.И. Коровин.

– В нашей стране ежегодно диагностируют порядка 3 300 новых случаев меланомы, что является 16-й рейтинговой позицией среди всех онкопатологий в Украине. Если говорить об онкологических заболеваниях кожи, меланома занимает первое место в данной категории, и ее частота составляет около 14% случаев, а случаев смерти от меланомы среди всех онкопатологий кожи – 67%. Ежегодный стабильный прирост заболеваемости данной патологией за последние 25 лет составляет около 5%. Средняя кумулятивная 5-летняя выживаемость больных меланомой кожи в Украине – 48,5%: у мужчин – 40%, у женщин – 54,2%.

Главной причиной возникновения меланомы кожи является в первую очередь ультрафиолетовая (УФ) нагрузка. Другие неблагоприятные факторы, а также генетическая наследственность вызывают ряд генных изменений, большинство из которых пока неизвестны, но основные виды мутаций, приводящих к интенсивному, бурному, неконтролируемому росту меланоцитов, уже известны: KIT, NRAS, BRAF. Основная масса пациентов с меланомой кожи содержит BRAF-мутации.

УФ нагрузка чаще всего приводит к развитию BRAF-мутации. Существует короткий УФ диапазон – менее 320 нм, который может вызывать генные мутации, и более значительное УФ-излучение, которое вызывает уже химические изменения, которые опосредованно влияют на генную структуру клетки, трансформируя ее в опухолевую. Подтверждением теории УФ как причины возникновения злокачественных новообразований кожи является ряд фактов и анализ заболеваемости меланомой в Украине в разные периоды.

Так, например, при анализе заболеваемости меланомой в то десятилетие, когда произошла Чернобыльская катастрофа (1987–1996 гг.), уровень заболеваемости не изменился, более того, снизился, однако глобально заболеваемость злокачественной меланомой впоследствии продолжала расти. Всплеск заболеваемости меланомой пришелся на 1997–2002 гг. и составил 7%, на тот момент самый большой уровень среди всех онкопатологий в Украине, что связано с ростом благосостояния населения и возможностью маятниковой миграции. Последующий прирост заболеваемости за период с 1999 по 2003 г. составил 71,3%. Анализируя уровень заболеваемости меланомой в Европе, наибольший уровень можно отметить в скандинавских странах, что также объясняется материальным благополучием. Мировыми лидерами по заболеваемости меланомой являются Австралия и Новая Зеландия, а также Швеция. Прирост заболеваемости злокачественной меланомой как в Украине, так и в мире в целом происходит в основном за счет более старшего поколения вследствие накопления мутаций, заболеваний кожи.

Меланома – заболевание, которое достаточно легко поддается визуальной диагностике, однако, например, в Украине локальные (начальные) формы меланомы диагностируются только в 42% случаев, основная масса – 58% больных – это пациенты с высоким риском прогрессии заболевания. Как уже упоминалось выше, уровень 5-летней кумулятивной выживаемости в Украине низкий, однако существует такая закономерность: в регионах с наибольшей заболеваемостью выживаемость пациентов выше, например, Киев – один из лидеров по заболеваемости меланомой, но 5-летняя выживаемость составляет 68,6%.

Таким образом, уровень заболеваемости меланомой как в Украине, так и в Европе достаточно высок и продолжает неуклонно расти. В этих условиях единственным способом повлиять на ситуацию возможно проводя скрининг – выявление злокачественной опухоли на ранних стадиях ее развития. Меланома кожи первого уровня инвазии при ее хирургическом удалении приводит к излечению в 100% случаев.

Клиническая диагностика меланомы относительна легка: асимметрия, неровный контур, неравномерная черная окраска, диаметр, появление внешних изменений (ABCDE; Asymmetry, Вoundary, Сolor, Diameter, Еlevation). При единичном образовании возможно его иссечение с дальнейшим патоморфологическим исследованием и выбором тактики лечения. Однако когда речь идет о множественных новообразованиях, незаменимым методом в диагностике является дерматоскопия, которая является своего рода революционным методом в дохирургической диагностике злокачественной меланомы кожи при условии владения методом и правильной трактовки результатов специалистов.

Цифровая диагностика меланом с помощью специальных компьютерных программ является информативной, но очень дорогостоящей. В настоящее время в Германии проходит исследование, которое позволит определить экономический эффект скрининговой программы меланомы кожи; его стоимость – 40 млн евро, а если в результате будет доказана эффективность данного скринингового метода, стоимость внедрения в практику такой программы будет составлять 3 млрд евро.

В 2009 г. на государственном уровне было принято решение о проведении Всеукраинской недели диагностики рака кожи, и в частности Недели меланомы в Украине. В результате показатель летальности у больных с меланомой, составлявший в 2009 г. 41,8, к 2013 г. снизился до 34, продемонстрировав четкую тенденцию к снижению (в Европе данный показатель составляет 28).

В заключение, говоря о хирургическом лечении локальных форм меланомы, были приведены данные ряда рандомизированных исследований в отношении объема операции при таких формах меланомы. Было доказано, что рецидивы меланомы кожи – крайне редкое явление, и нет необходимости в больших отступах во время проведения хирургического иссечения опухоли, достаточно 1–2 см от видимого края опухоли (ранее было принято около 5 см). По данным Национального института рака, локальные рецидивы меланомы (то есть возникновение опухоли в области послеоперационного рубца) составляют менее 1%.

Большой интерес аудитории вызвал доклад врача-пато­морфолога клинико-диагностического центра CSD Health Care Л.Г. Кирпичевой «Дифференциальная диагностика псориаза и экземы. Патоморфологические критерии», который продемонстрировал, насколько важным и ценным в диагностическом плане является патоморфологическое исследование кожи, особенно когда речь идет о диагностике сложных клинических ситуаций и затруднительной дифференциальной диагностике; а также доклад врача-дерматоонколога Национального института рака М.Н. Кукушкиной, в котором автор представила сложный клинический случай комплексной терапии генерализованной лимфомы кожи.

Доклад к.м.н., доцента кафедры семейной медицины и дерматологии, венерологии Б.М. Паращука был посвящен современным подходам к лечению атопического дерматита.

– Атопический дерматит (АД) – хронический дерматоз, характеризующийся рецидивирующим течением, выраженной сезонностью обострений (осенне-зимний период, начало весны), наследственной предрасположенностью (если один из родителей имеет в анамнезе какой-либо аллергодерматоз или бронхиальную астму, риск развития аллергопатологии у ребенка составляет 10–30%; если оба родителя имеют отягощенный аллергоанамнез, риск для ребенка увеличивается и составляет 60%).

В основе АД лежит IgE-зависимые воспалительные реакции в коже, однако следует учитывать, что, согласно последним данным, у 10–30% пациентов с АД уровень IgE в сыворотке крови является нормальным, что влияет на особенности ведения таких пациентов. В патогенезе АД важную роль играют гиперреактивность и нарушения естественных реакций кожи на внешние раздражители и социальной адаптации вследствие основного симптома данной патологии – зуда. Аллергические заболевания кожи у детей занимают второе место после пиодермий, и среди этой аллергологической патологии от 50 до 75% приходится на АД.

Для АД у детей характерно раннее развитие и быстрая хронизация, а также снижение социальной адаптации вследствие выраженного зуда. Основной симптом АД – зуд. Симптомами острого воспаления которое, как правило, непродолжительно, являются: гиперемия, папулезно-везикулезные высыпания, мокнутие; при хроническом воспалении наблюдается сухость кожи, шелушение, экскориации, лихенификация и трещины.

В классификации АД выделяют 3 фазы:

1. Младенческая фаза – от 2 мес до 2 лет.

2. Детская фаза – от 2 лет до пубертатного периода.

3. Взрослая фаза – с 12–13 лет.

Для младенческой фазы клинически характерна гиперемия и отек: эритема на щеках ребенка, мокнутие, впоследствии в патологический процесс вовлекается лоб, заушные складки, воротниковая зона, процесс распространяется на туловище, волосистую часть головы.

При детской фазе на первый план выходит сухость кожи, поражается кожа лица, она приобретает тусклый серый оттенок с гиперпигментацией вокруг глаз, под нижними веками образуются специфические складки-морщинки (синдром Денье–Моргана); поражается кожа локтевых и подколенных складок, внешняя поверхность бедер.

Для взрослой фазы характерно поражение верхней трети туловища, верхних конечностей, кожа приобретает синюшный оттенок и беспокоит выраженный мучительный зуд.

Диагностические критерии АД по Hanifin и Rajka, как известно, подразделяются на 2 группы: обязательные и дополнительные. К обязательным критериям относятся: зуд кожных покровов различной интенсивности; типичные морфологические изменения на коже и характерное расположение очагов поражения; хроническое рецидивирующее течение, атопия в анамнезе или отягощенная по атопии наследственность. Дополнительных критериев – 23. Для установления диагноза АД необходимо наличие 3 и более обязательных признаков и 3 и более дополнительных. Для оценки тяжести заболевания существуют специальные индексы и шкалы.

Основными направлениями и способами ведения и терапии АД являются: элиминация аллергенов, наружная терапия (топические стероиды, эмольенты), системные антигистаминные препараты (АГП); системные глюкокортикостероиды при АД в настоящее время применяются редко. Нельзя недооценивать диетотерапию в ведении данной категории пациентов. Необходимо помнить, что до 2–3 лет жизни у пациентов с IgE-зависимым АД причинно-значимыми аллергенами могут быть пищевые. Важно учитывать возможность развития перекрестной аллергии у пациентов с АД; возможность влияния аэроаллергенов и необходимости их элиминации, насколько это возможно; поддерживать оптимальную влажность воздуха в помещении, где ребенок проводит большее количество времени; использовать синтетические наполнители для постельных принадлежностей, менять постельное белье 2 раза в день в связи с возможностью накопления пыли и пылевых клещей; устранять источники накопления пыли и плесени, применять акарицидные средства; сушить белье и одежду вне комнаты, где находится ребенок, использовать вытяжку на кухне, избегать ношения одежды из шерсти и меха животных, исключить контакты с пылящими растениями.

Наружная терапия включает увлаженение, применение топических глюкокортикостероидов, местных противовоспалительных препаратов – ингибиторов кальциневрина.

Системная терапия АД, в частности терапия системными АГП, может способствовать разрыву порочного круга «зуд–расчесывание–повреждение–высвобождение гистамина, серотонина» и др. Среди системных АГП следует выделить цетиризин, который характеризуется наиболее быстрым наступлением эффекта и его продолжительностью.

Цетиризин – достойный представитель современных АГП из группы активных метаболитов, не требует превращения в активную форму в печени, имеет высокое сродство с Н₁-гистаминовыми рецепторами, влияет на раннюю и позднюю фазы аллергического процесса; характеризуется быстрым наступлением эффекта и продолжительностью действия более 24 часов, отсутствием блокады других рецепторов, низкой проходимостью или отсутствием проходимости через гематоэнцефалический барьер, отсутствием седативного эффекта, отсутствием взаимосвязи с приемом пищи, возможным сочетанием с антидепрессантами, отсутствием влияния на мочевыделительную систему; возможность длительного применения.

Цетиризин возможно принимать в детском возрасте – начиная с 6 мес, доза для детей с 6 мес до 5 лет составляет от 2,5 до 5 мг, с 6 до 11 лет – 5 мг, возможно повышение дозы до 10 мг. Согласно адаптированным клиническим рекомендациям по лечению АД, рекомендовано применять АГП, что подтверждается результатами двойного слепого плацебо-контролированного исследования, выводы которого свидетельствуют о том, что цетиризин может эффективно контролировать зуд и другие кожные симптомы у детей с АД без ощутимых побочных эффектов.

Показано, что цетиризин имеет весьма благоприятные фармакологические свойства. Цетиризин имеет низкую аффинность к мышечной ткани, включая миокард. Цетиризину присущ наименьший объем распределения среди большинства АГП II поколения, обеспечивающий эффективное взаимодействие с целевыми Н₁-рецепторами, которые в основном расположены на поверхности клеток эндотелия и гладкой мускулатуры, при этом препарат обходит органы, где он является неэффективным или токсичным. Клинически доказана безопасность длительного применения цетиризина у детей.

В заключение автор привел результаты собственных наблюдений эффективности цетиризина у данной категории пациентов в комплексной терапии АД. Также важно не забывать об активном и адекватном увлажнении кожи у пациентов с АД, для чего необходимо использовать умягчители воды и наносить эмольенты после купания: в период ремиссии АД следует наносить их три раза в день, в период обострения – столько, сколько потребуется каждому конкретному пациенту.

Л.Д. Калюжная, Б.В. Литвиненко и А.И. Литус во время розыгрыша поездок в Мюнхен

А.И. Литус и победитель конкурса среди молодых специалистов на лучший клинический случай – Яремкевич Роман (г. Львов)

В рамках конференции КДД был объявлен конкурс среди молодых специалистов (до 35 лет) на лучший клинический случай. Всего в конкурсе приняли участие 9 молодых докторов. В заключение мероприятия были объявлены победители, по мнению группы экспертов. Наиболее интересный с клинической точки зрения случай «Эруптивные кисты пушковых волос (Eruptive vellus hair cysts) представил Роман Яремкевич (г. Львов), которому был вручен грант на участие в IV Мюнхенской международной летней академии практической дерматологии (ISA 2015) под патронатом профессора Томаса Ружички (Германия). Второе место занял Максим Гордейкин (г. Одесса) с презентацией «Наследственная мукоэпителиальная дисплазия, синдром Urban–Schlosser–Spohn»; третье место – Наталья Резниченко c презентацией «Синдром LEOPARD» с правом публикации в одном из последующих номеров журнала «Дерматолог».

Конференция прошла на высоком научном и практическом уровне, доклады касались самых разнообразных направлений специальности, было представлено большое количество наглядных клинических случаев из собственной практики участников мероприятия, а также фундаментальные научные данные. Эффектным и одновременно волнующим завершением девятых КДД стал розыгрыш грантов среди молодых ученых на участие в IV Мюнхенской международной летней академии практической дерматологии.

Подготовила Анна Артюх