Nota bene: гипогликемия!

Лечение сахарного диабета (СД) могло бы быть более успешным, если бы не одно «но» – гипогликемия. Она повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, вызывает когнитивную дисфункцию, существенно снижает качество жизни людей с диабетом. Все это оказывает выраженное негативное влияние на комплайенс больных, а также заставляет многих врачей проявлять чрезмерную осторожность в ведении пациентов с СД. Поэтому проблема гипогликемии заслуживает самого пристального внимания со стороны клиницистов. Напомнить об ее основных аспектах и рассказать о наиболее часто допускаемых ошибках, приводящих к развитию гипогликемических состояний, мы попросили главного внештатного эндокринолога Министерства здравоохранения Украины, члена-корреспондента НАМН Украины, заведующего кафедрой диабетологии Национальной медицинской академии им. П.Л. Шупика (г. Киев), доктора медицинских наук, профессора Бориса Никитича Маньковского.

Сахароснижающая терапия: тщательно взвешивайте пользу и риск

Для того чтобы снизить риск развития хронических диабетических осложнений, следует поддерживать показатели гликемии на уровнях, близких к физиологическим. Однако чем интенсивнее лечение СД, тем выше риск развития гипогликемии, которую часто называют обратной стороной медали сахароснижающей терапии. Стоит ли бояться этого явления?

Однозначного ответа не существует. Врач должен помнить, что лечение диабета – это, прежде всего, поиск баланса. На одной чаше весов – хронические осложнения СД, на другой – гипогликемия и прибавка веса, причем отклонение в любую сторону крайне нежелательно для больного. Поэтому хороший контроль диабета подразумевает отсутствие не только существенного повышения уровня глюкозы крови, но и гипогликемических состояний.

Факторы риска

При выборе схемы сахароснижающей терапии и индивидуальной цели гликемического контроля следует учитывать такие факторы риска развития гипогликемических состояний:

• длительный анамнез СД;
• пожилой возраст;
• выраженная вариабельность гликемии;
• наличие гипогликемических состояний, особенно тяжелых, в анамнезе;
• печеночная и почечная недостаточность;
• употребление алкоголя;
• нерегулярная/неадекватная физическая активность;
• рвота, диабетический гастропарез, синдром мальабсорбции;
• беременность, ранний послеродовой период, период лактации.

Кроме того, следует брать во внимание факторы риска неблагоприятных последствий гипогликемии, даже если вероятность ее развития невелика:

• наличие сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, поскольку каждый эпизод гипогликемии может оказаться фатальным у этой группы пациентов;
• потенциально опасные виды деятельности, требующие повышенной концентрации внимания, в том числе управление автомобилем;
• синдром атипичной гипогликемии (нейрогликопения без предвестников);
• когнитивная дисфункция.

× Ошибки врачей, повышающие риск гипогликемии

Помимо перечисленных выше факторов риск гипогликемии может повышаться также при некоторых врачебных ошибках. Основной из них является отсутствие индивидуального подхода в определении целевого уровня гликемии. Напомню, что не для всех пациентов HbA_1c ≤7% будет безопасной целью. Менее интенсивный контроль гликемии (<7,5%) оправдан для лиц с небольшой ожидаемой продолжительностью жизни, высоким риском гипогликемии, серьезной патологией сердечно-сосудистой и других систем.

Второй ошибкой является неадекватный выбор препаратов (с высокой вероятностью гипогликемии) пациентам из группы риска.

Третья ошибка – отсутствие титрации и коррекции дозы или неправильный режим приема. Многие сахароснижающие препараты следует назначать в минимальной дозе с последующим постепенным ее повышением, что позволяет получить оптимальный результат при минимальном риске. Коррекция дозы может понадобиться при смене препаратов разных производителей или, например, генно-инженерного человеческого инсулина на аналог. Такие случаи требуют более жесткого самоконтроля гликемии пациентом. Иногда врачи назначают сахароснижающие препараты длительного действия (гликлазид, глимепирид) в 2 приема, что может привести к непредсказуемым фармакокинетическим взаимодействиям и повышать риск развития гипогликемии.

Четвертая ошибка заключается в нерациональных сочетаниях препаратов, поскольку не все классы сахароснижающих средств безопасно комбинируются между собой. Например, нельзя сочетать друг с другом секретагоги (производные сульфонилмочевины с глинидами), а также очень осторожно стоит их применять в сочетании с инсулинами. Разновидностью этой ошибки и серьезной проблемой даже в развитых странах мира является терапевтическое дублирование (использование более чем одного лекарственного средства из того же класса у одного пациента). Например, по данным исследования K. Schmader и соавт. (1994), в одной из американских клиник общей практики терапевтическое дублирование обнаружено в назначениях 5,7% больных. В канадском исследовании с участием 12 560 пациентов пожилого возраста этот показатель составил 4% (R. Tamblyn et al., 2003). Причиной такого дублирования чаще всего является недопонимание между пациентами, врачами и провизорами. Например, пациент принимает один препарат амбулаторно, а при госпитализации другой врач изменяет лечение, но пациент после выписки решает, что должен принимать оба препарата. Однако иногда причиной дублирования могут быть и недостаточные знания врачей. Что касается лечения СД, то назначение, например, сразу двух производных сульфонилмочевины существенно повысит риск гипогликемии.

И наконец, очень важной ошибкой является отсутствие или некачественное обучение больных, поскольку в лечении СД результат во многом зависит от правильных и своевременных действий пациента.

∨ Препараты и технологии, снижающие риск гипогликемии

У пациентов с высоким риском гипогликемии и/или ее неблагоприятных последствий предпочтение следует отдавать препаратам с низким потенциалом в отношении этого осложнения: метформин, агонисты глюкагоноподобного пептида-1, ингибиторы дипептидилпептидазы-4, ингибиторы α-глюкозидазы. Среди производных сульфонилмочевины стоит выбирать препараты нового поколения (гликлазид, глимепирид), которые характеризуются значительно более низким риском гипогликемии по сравнению с глибенкламидом.

Что касается инсулинотерапии, повысить безопасность лечения могут современные технологии и препараты: аналоги инсулина, инсулиновые помпы, системы постоянного мониторинга гликемии.

× Ошибки пациента и непредвиденные факторы, повышающие риск гипогликемии

Основные ошибки, которые допускают пациенты с СД, связаны с нарушением режима лечения, питания и физической активности. Так, больной может по забывчивости пропустить прием сахароснижающего препарата, а затем постараться наверстать упущенное применением двойной дозы. Иногда пациенты с когнитивной дисфункцией просто забывают о том, что уже принимали лекарство, и делают это повторно.

Особенно высок риск ошибок при инсулинотерапии, прежде всего с выбором дозы, поскольку ее нужно рассчитывать с учетом питания и физической активности. Целый ряд нарушений техники инъекции инсулина может быть причиной гипогликемии (внутримышечное введение, неправильная ротация мест инъекций, массаж места инъекции и др.). Бывают и такие случаи, когда пациент некоторое время вводил себе «ослабленный» инсулин, который неправильно хранился или был просроченным, а потом начинает колоть «свежий» инсулин в такой же дозе, что приводит к развитию гипогликемии. Все еще в клинической практике можно встретить пациентов, которые вводят инсулин в концентрации 40 ЕД в 1 мл. При переходе на введение инсулина в концентрации 100 ЕД в 1 мл и введении такого же количества «делений шприца» больной получает дозу инсулина в 2,5 раза большую, что, естественно, приводит к гипогликемии.

Что касается непредвиденных факторов, то пациента может подвести неисправный глюкометр или инсулиновая шприц-ручка.

∨ Обучение пациента

Уменьшить риск гипогликемических состояний у пациентов с СД 1 и 2 типа, особенно получающих инсулинотерапию, можно с помощью обучения их самоконтролю диабета. Больного необходимо научить рассчитывать дозу инсулина в зависимости от количества получаемых с пищей хлебных единиц, выполняемой физической нагрузки, реакции на инсулин, которую отмечает пациент в дни предшествующих инъекций, а также обучить правильной технике его введения. Попросите пациента повторить ваши инструкции, чтобы проверить их понимание. Больному с когнитивными нарушениями не лишним будет предложить принести с собой на прием лекарства, которые он принимает, и провести их ревизию для исключения терапевтического дублирования и применения просроченных средств.

Второй важный аспект обучения касается поведения пациента при появлении признаков гипогликемии. В первую очередь важно разъяснить больному СД возможные причины этого состояния и его симптомы. Опрос пациентов с СД, проведенный несколько лет назад в Украине, показал, что многие респонденты не сразу стали связывать симптомы с гипогликемическими приступами, относя их на счет инфекций, других внутренних заболеваний или же вообще не имея представления об их причине. Только со временем после консультаций с врачом, чтения специализированной литературы или участия в школе диабета пациенты получили навыки распознавания приступов гипогликемии. Во вторую очередь следует акцентировать внимание на необходимости постоянного наличия при себе легкоусвояемых углеводов. Для формирования и поддержания этого навыка рекомендуется при каждом амбулаторном визите просить пациента показать углеводы, которые тот имеет при себе на случай гипогликемии.

Какие симптомы свидетельствуют о гипогликемии?

Все симптомы гипогликемии условно можно разделить на две группы: вегетативные (связанные с активацией автономной нервной системы) и нейрогликопенические (обусловленные недостаточным снабжением головного мозга глюкозой). Первыми появляются вегетативные симптомы, к которым относятся дрожь, потливость, учащенное сердцебиение, мидриаз, бледность кожи, чувство голода, беспокойство, тошноту. Вторая группа симптомов свидетельствует о более тяжелой гипогликемии и включает слабость, головную боль, головокружение, затрудненную речь, нарушение концентрации внимания, координации и зрения, эмоциональную лабильность, повышенную тревожность. При очень тяжелой гипогликемии возникают судороги, спутанность сознания и, в конце концов, развивается кома.

Важно понимать, что далеко не все перечисленные симптомы возникают при каждом эпизоде гипогликемии; ее клиническая картина может не только значительно отличаться у разных пациентов, но и меняться у одного и того же больного. Об этом важно рассказать пациенту, чтобы он не ожидал появления всех перечисленных симптомов, а немедленно предпринимал необходимые действия даже при появлении отдельных признаков.

Нераспознавание гипогликемии

Серьезной проблемой является снижение чувствительности к гипогликемии, когда пациент не распознает начало эпизода и не успевает вовремя принять углеводы, что способствует развитию более тяжелого состояния. Факторами риска нераспознавания гипогликемии являются длительный анамнез СД, пожилой возраст, частые гипогликемии в анамнезе.

Регулярное измерение уровня глюкозы в крови является одним из наиболее эффективных способов выявления бессимптомной гипогликемии. Мониторинг глюкозы можно проводить путем периодического самоконтроля глюкозы капиллярной крови с помощью глюкометра либо непрерывного мониторинга глюкозы. Для пациентов на инсулинотерапии в настоящее время рекомендуется проводить самоконтроль уровня глюкозы по крайней мере 4-6 раз в день.

∨ Лабораторное подтверждение гипогликемии

Поскольку клиническая картина гипогликемии неспецифична и изменчива, ее диагноз нуждается в лабораторном подтверждении. Например, на потливость и сердцебиение могут также жаловаться пациенты с вегетативной диабетической нейропатией при очень высоком уровне гипергликемии. Без лабораторного контроля эти клинические признаки ошибочно трактуют как гипогликемию и уменьшают дозы сахароснижающих препаратов вместо их увеличения. Без определения гликемии в период наличия симптомов невозможен также дифференциальный диагноз гипогликемии и панической атаки.

Какие показатели глюкозы крови свидетельствуют о гипогликемии?

В настоящее время нет общепринятого лабораторного критерия гипогликемического состояния. Так, например, согласно рекомендациям ЕМА таковым является показатель ≤3,0 ммоль/л. В свою очередь эксперты ADA до текущего года определяли гипогликемию при уровне глюкозы крови менее 3,9 ммоль/л, а тяжелую гипогликемию – при показателе менее 2,2 ммоль/л. В обновленном руководстве ADA-2017 года указывается, что клинически значимая гипогликемия имеет место при уровне глюкозы крови ниже 3,0 ммоль/л, в то время как показатель ≤3,9 ммоль/л теперь рассматривается как gредупреждающее значение, которое еще не свидетельствует о гипогликемии, но указывает на необходимость приема пищи или коррекции схемы лечения. Отечественные протоколы лечения предусматривают диагностику гипогликемии при уровне глюкозы крови ≤3,9 ммоль/л. В клинических исследованиях также пока еще используются разные критерии.

Когда пациенту обращаться за помощью?

Врач должен обязательно проинструктировать больного СД, как ему следует вести себя при появлении симптомов гипогликемии.

В зависимости от тяжести симптомов пациент может оказать себе помощь самостоятельно, нуждаться в посторонней неврачебной помощи или же в обращении к врачу. Если больной находится в сознании, он должен незамедлительно измерить уровень глюкозы в крови и при обнаружении гипогликемии принять легкоусвояемые углеводы. В случаях невозможности определения глюкозы крови следует поступить так же, как и при подтверждении гипогликемии. Иногда больной не может устранить гипогликемию самостоятельно и требует посторонней помощи, однако прием углеводов помогает купировать это состояние. Если же такое вмешательство оказалось безуспешным или же у пациента отмечаются нарушения сознания или поведения, следует незамедлительно обращаться к врачу.

∨ Лечение гипогликемии

Если пациент с гипогликемией находится в сознании, ему следует принять 15-20 г углеводов (5 больших таблеток глюкозы, 4-5 чайных ложек сахара, меда или варенья, стакан сладкого сока или сладкого газированного напитка (не диетического!), несколько конфет и т.д.). Спустя 15 мин следует обязательно провести самоконтроль уровня глюкозы крови, и если гипогликемия не устранена, прием углеводов следует повторить. Большее количество глюкозы может понадобиться, если гипогликемия развилась утром натощак или после длительной физической нагрузки, поскольку в этих случаях запас гликогена в печени невелик, следовательно, его вклад в купирование гипогликемии будет крайне малым. Если гипогликемия вызвана действием инсулина длительного действия, особенно ночью, то после ее купирования дополнительно следует съесть 8-10 г медленноусвояемых углеводов (кусок хлеба, 2 столовые ложки каши и т.д.) для профилактики развития повторной гипогликемии в ночное время.

Если пациент в бессознательном состоянии, необходимо немедленно начать введение глюкозы внутривенно и/или глюкагона внутримышечно. Нельзя вливать в полость рта сладкие растворы из-за риска аспирации и асфиксии. Внутривенно струйно вводится 20-100 мл 40% глюкозы до восстановления сознания.

Альтернативой, особенно в домашних условиях, до приезда бригады скорой помощи является подкожное или внутримышечное введение 1-2 мг глюкагона, что значительно ускоряет выведение больного из бессознательного состояния. Однако следует помнить, что глюкагон стимулирует эндогенную продукцию глюкозы печенью, поэтому для его эффекта необходимо наличие запаса гликогена. Он будет неэффективен при алкогольной гипогликемии и гипогликемии, вызванной массивной передозировкой инсулина или препаратов сульфонилмочевины. В первом случае продукция глюкозы печенью будет заблокирована этанолом, во втором – инсулином.

Если сознание не восстанавливается после внутривенного введения 100 мл 40% глюкозы, то показано внутривенное капельное введение 5-10% глюкозы и госпитализация больного.

Если по каким-либо причинам измерить гликемию невозможно, показано эмпирическое внутривенное введение 40% глюкозы и другие мероприятия, исходящие из предполагаемого диагноза гипогликемии. При гипогликемии они окажутся адекватными, а при других состояниях, в том числе диабетическом кетоацидозе или гиперосмолярном гипергликемическом состоянии, такое количество глюкозы не ухудшит состояние пациента.