Пункционная вертебропластика при метастазе рака щитовидной железы

01.04.2015

Н.В. Гульчий, д.м.н., Е.С. Кущаева, к.м.н., А.Б. Олейник, Киевский городской клинический эндокринологический центр ГУЗ г. Киева; С.В. Кущаев, к.м.н., ГУ «Институт нейрохирургии им. А.П. Ромоданова НАМН Украины», г. Киев

Лечение метастатического поражения позвоночника является актуальной медико-социальной проблемой. Функциональное состояние позвоночника определяет социальную активность онкологического больного, продолжительность и качество его жизни. Замещение костного мозга опухолевыми клетками обусловливает разрушение костной ткани, что приводит к развитию компрессионных переломов.

Для справки

Дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩЖ) является заболеванием с относительно благоприятным прогнозом. Исход лечения пациентов во многом определяется наличием отдаленных метастазов. Выживаемость больных с отдаленными метастазами зависит от следующих факторов: возраста пациента на момент обнаружения метастаза, гистологического типа первичной опухоли, способности опухоли аккумулировать радиоактивный йод, месторасположения метастаза, его распространенности. Наиболее часто встречаемой локализацией отдаленных метастазов ДРЩЖ являются легкие и кости [6].
Примерно половина больных ДРЩЖ с отдаленными метастазами умирают от болезни в течение 5 лет после установления диагноза, несмотря на хирургическое лечение и радиойодтерапию. Возраст более 45 лет, внелегочная локализация метастазов и диагноз фолликулярного рака являются значимыми предикторами неблагоприятного исхода [2].
Метастатическое поражение костей встречается у 40% пациентов с ДРЩЖ, имеющих отдаленные метастазы, при этом у 24% имеет место изолированное поражение костей. Наиболее часто поражаются тела позвонков (29%), тазовые кости (22%), ребра (21%), бедренная кость (15%), череп (13%) [5].
Метастатическое поражение позвоночника определяет качество жизни больного. Смертность пациентов с ДРЩЖ с метастазами в кости составляет 53% в течение года, причем всевозможные паллиативные процедуры существенно не влияют на этот показатель. Выживаемость таких больных в течение 10 лет составляет 21-27% [3].
Качество лечения пациентов с ДРЩЖ с метастазами в кости определяется своевременностью диагностики. Одним из основных маркеров пролонгации процесса при ДРЩЖ является уровень тиреоглобулина в крови, который при наличии отдаленных метастазов в большинстве случаев является значительно повышенным. Но высокий уровень тиреоглобулина только свидетельствует о наличии метастазов, не давая информации о локализации процесса.
В таких случаях первым этапом является диагностическое сканирование с радиойодом. Однако метастатические опухоли при ДРЩЖ в костях накапливают радиойод только в 55% случаев, что ограничивает лечебные возможности и, как следствие, ухудшает прогноз заболевания [3]. При опухолях больших размеров вероятность накопления достаточной дозы радиойода для терапии уменьшается [5].
Такие факторы, как увеличение размеров метастатической опухоли в теле позвонка, преимущественно литический характер метастазов рака щитовидной железы, приводят к развитию патологического компрессионного перелома тела позвонка и соответствующей неврологической симптоматике.
При метастатических поражениях позвоночника помимо радиойодтерапии используют открытые хирургические вмешательства, лучевую и химиотерапию. Нейрохирургические вмешательства проводят весьма редко, преимущественно у пациентов с единичными метастазами в телах позвонков, наличием эпидуральной компрессии. Данный метод лечения имеет такие ограничения: пожилой возраст большинства больных, частое сочетание костных метастазов с метастазами в легких, высокая травматичность и продолжительность вмешательств.
Пункционная вертебропластика – относительно новый малоинвазивный метод лечения, обеспечивающий стабилизацию и консолидацию поврежденных позвонков с использованием костных цементов на основе акриловых смол у больных с разнообразными поражениями тел позвонков. Указанная методика разработана французскими специалистами P. Galibert и H. Deramond в 1984 г., однако широкое распространение в клинической практике получила с середины 1990-х гг. [1].
Авторы предложили выполнять пункцию тела позвонка транспедункулярным подходом и заполнять опухоль костным цементом с помощью пункционной иглы. Первый опыт проведенных вмешательств при гемангиомах тел позвонков показал, что цементирование гемангиомы прекращает рост опухоли, придает стабилизацию пораженному телу позвонка, дает возможность избежать лучевой терапии и устраняет болевой синдром [1].
Внедрение пункционной вертебропластики обеспечило решительный перелом в тактике ведения больных с патологией тел позвонков на фоне остеопороза, травмы, опухолевого процесса, метастатического поражения, миеломной болезни [4]. На сегодняшний день основными факторами, определяющими клинический эффект пункционной вертебропластики, являются следующие:
• консолидация тела позвонка;
• обеспечение осевой стабильности, что препятствует развитию компрессионного перелома;
• устранение боковой (функциональной) деформации тела позвонка при нагрузках;
• термическое разрушение болевых рецепторов периоста тела позвонка;
• химическое цитотоксическое воздействие на ткань опухоли (за счет токсичности мономера костного цемента);
• термическое цитотоксическое воздействие на опухолевую ткань (за счет экзотермической реакции композиционных материалов);
• ишемическое воздействие (нарушение кровоснабжения опухоли).
Следует отметить, что пункционная вертебропластика не противопоставляется существующим методам лечения, а дополняет их.
В настоящее время пункционную вертебропластику широко используют при метастатическом поражении позвоночника, преимущественно при злокачественных новообразованиях грудной железы. Данный клинический случай рассматривает опыт применения пункционной вертебропластики для лечения пациентов с метастазами ДРЩЖ.

Клинический случай
Больной М., 1953 года рождения, был оперирован по поводу фолликулярного рака щитовидной железы с инвазией в кровеносные сосуды и капсулу опухолевого узла в 1990 г. В послеоперационном периоде прошел курс лучевой терапии на область шеи (40 Гр), в дальнейшем принимал супрессивную дозу тироксина.
В 2004 г. пациент обратился с жалобами на боль в области поясничного отдела позвоночника без иррадиации, усиливавшуюся при физической нагрузке. При проведении МРТ был выявлен метастатический очаг в теле L5 позвонка. В связи с этим больной получил два курса радиойодтерапии (суммарная доза 8389,7 МБк) и один курс лучевой терапии на область L5 (44 Гр). Очаг поражения в теле позвонка L5 радиойод не фиксировал.
Несмотря на проведенное лечение, результаты контрольной магнитно-резонансной томографии (МРТ) через 2 года показали прогрессирование процесса, вызвавшего развитие патологического компрессионного перелома тела L5 позвонка.
В 2007 г. при контрольном осмотре обнаружено нарастание болевого синдрома в поясничной области, результаты компьютерной томографии (КТ) и МРТ показали дальнейшее увеличение поражения тела L5 позвонка (рис. 1).

ZU_2014_Endo_4.qxdРис. 1. Метастаз фолликулярного рака щитовидной железы в теле L5 позвонка. Компьютерная томограмма

Уровень тироглобулина на фоне приема супрессивной дозы тироксина составлял 483 нг/мл. В связи с прогрессированием компрессионного перелома тела L5 позвонка больному провели пункционную вертебропластику тела L5 позвонка, которую выполнили под местной анестезией в положении больного на животе (рис. 2, 3).

ZU_2014_Endo_4.qxdРис. 2. Этапы пункционной вертебропластики: А – пункция тела L5 позвонка. Интраоперационная спондилограмма. Боковая проекция; Б – пункция тела L5 позвонка. Интраоперационная спондилограмма. Переднезадняя проекция; В – введение костного цемента в тело L5 позвонка. Интраоперационная спондилограмма. Боковая проекция

ZU_2014_Endo_4.qxdРис. 3. Метастаз в тело L-5 позвонка до и после пункционной вертебропластики (МРТ). Фолликулярный рак щитовидной железы T3N0M1. Пациент М., 67 лет

После послойной инфильтрации мягких тканей с введением анестетика поднадкостнично производили пункцию тела пораженного позвонка иглой 13G, используя односторонний доступ. Направление продвижения иглы выбирали таким образом, чтобы ее дистальный конец располагался в центре тела позвонка. Костный цемент приготовили путем смешивания порошка и жидкой части цемента с добавлением специальных рентгенконтрастных веществ. В целом было введено 6 мл костного цемента. По завершении вертебропластики в течение 20 мин (до застывания цемента) больной, не меняя положения, находился на операционном столе, после чего был переведен в палату.
Через 3 ч (после проведения контрольной КТ) пациент был выписан из стационара. В послеоперационный период отмечали регресс люмбалгического синдрома. Больной находится под наблюдением. При последнем контрольном обследовании, проведенном в 2011 году, деформация тела L5 позвонка не прогрессировала.
Литература
1. Deramond H. Percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate. Technique, indications, and results / H. Deramond, C. Depriester, P. Galibert, D. Le Gars // Radiol. Clin. North. Amer. – 1998. – Vol. 36. – P. 533-546.
2. Nixon I.J. The impact of distant metastases at presentation on prognosis in patients with differentiated carcinoma of the thyroid gland / I.J. Nixon, M.M. Whitcher, F.L. Palmer et al. // Thyroid. – 2012. – Vol. 22, № 9. – P. 884-889.
3. Proye С. Is it worth to treat bone metastases from differentiated thyroid carcinoma with radioactive iodine? / С. Proye, D. Dromer, B. Carnaille // World J. Surg. – 1992. – Vol. 16. – P. 640-644.
4. Rоllinghoff M. Indications and contraindications for vertebroplasty and kyphoplasty / M. Rоllinghoff, K. Zarghooni, K. Schluter-Brust et al. // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 2010. – Vol. 130, № 6. – P. 765-774.
5. Schlumberger M. Thyroid tumors // M. Schlumberger, F. Pacini // Nucleon, Paris. – 1999. – P. 172-179.
6. Sweeney D. Radioiodine therapy for thyroid cancer // D. Sweeney, G. Johnston // Endocrin. Metab. Clin. North. Amer. – 1995. – Vol. 24. – P. 803-839.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

24.03.2024 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Вітамін D і ризик цукрового діабету 2 типу в пацієнтів із предіабетом

За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я, цукровий діабет (ЦД) – ​це група метаболічних розладів, що характеризуються гіперглікемією, яка є наслідком дефектів секреції інсуліну, дії інсуліну або обох цих чинників. За останні 15 років поширеність діабету зросла в усьому світі (Guariguata et al., 2014). Згідно з даними Diabetes Atlas (IDF), глобальна поширеність діабету серед осіб віком 20-79 років становила 10,5% (536,6 млн у 2021 році; очікується, що вона зросте до 12,2% (783,2 млн у 2045 році (Sun et al., 2022). Наразі триває Програма профілактики діабету (ППД), метою якої є визначити, які підходи до зниження інсулінорезистентності (ІР) можуть допомогти в створенні профілактичних заходів ЦД 2 типу (The Diabetes Prevention Program (DPP), 2002). У цьому світлі визначення впливу вітаміну D на розвиток ЦД є актуальним питанням....

24.03.2024 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Посттравматичний стресовий розлад і метаболічний синдром

Внутрішній біологічний годинник людини тісно та двоспрямовано пов’язаний зі стресовою системою. Критична втрата гармонійного часового порядку на різних рівнях організації може вплинути на фундаментальні властивості нейроендокринної, імунної та вегетативної систем, що спричиняє порушення біоповедінкових адаптаційних механізмів із підвищеною чутливістю до стресу й уразливості. Поєднання декількох хвороб зумовлює двоспрямованість патофізіологічних змін....

24.03.2024 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Протизапальні ефекти метформіну: нові молекулярні мішені

Метформін – ​протидіабетичний препарат першої лінії, який пригнічує глюконеогенез у печінці і в такий спосіб знижує рівні глюкози в крові. Крім того, він знижує ризик кардіоваскулярних подій, чинить нефропротекторний ефект і здатен подовжувати тривалість життя. Завдяки цим властивостям метформін нині розглядають як мультифункціональний препарат і дедалі частіше застосовують для лікування та профілактики різноманітних захворювань....

12.03.2024 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Чинники, пов’язані з низькою прихильністю до лікування у пацієнтів із діабетом 2 типу, та особлива роль метформіну

Сучасне лікування хворих на цукровий діабет (ЦД) 2 типу включає зміну способу життя і медикаментозну терапію для контролю глікемії та профілактики ускладнень. Проте дослідження показують, що на практиці небагато хворих досягають контролю захворювання (частково через погану прихильність до лікування). Частка пацієнтів, які дотримуються протидіабетичної терапії, коливається від 33 до 93% (упродовж 6-24 міс) [1, 2]....