Діагностика та корекція зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози: сучасний стан питання

10.06.2016

Статья в формате PDF.

7-8 квітня в м. Києві відбулася ХVІІІ Національна школа гастроентерологів, гепатологів України за участю провідних вітчизняних фахівців під керівництвом головного позаштатного спеціаліста МОЗ України за спеціальністю «Гастроентерологія», члена-кореспондента НАМН України, доктора медичних наук, професора Наталії В’ячеславівни Харченко, а також практикуючих лікарів. Важливі питання сучасної гастроентерології і гепатології обговорювалися в рамках кількох секцій: «Проблемні питання лікування кислотозалежних захворювань», «Захворювання печінки. Шляхи підвищення ефективності лікування», «Захворювання кишечнику й підшлункової залози», «Діагностика і лікування хронічного панкреатиту», «Коморбідна патологія в гастроентерології» та ін.

OLYMPUS DIGITAL CAMERAПатологія підшлункової залози (ПЗ) посідає особливе місце серед хвороб органів травлення. Останнім часом захворюваність на хронічний панкреатит значно зросла, особливо серед осіб молодого й середнього віку, що зумовлює втрату працездатності й інвалідизацію хворих унаслідок рецидивного перебігу й розвитку функціональної недостатності ПЗ (С.М. Чуклин, Я.Р. Дутка, 2009). У зв’язку з цим актуальною виявилася доповідь головного позаштатного спеціаліста МОЗ України за спеціальністю «Дієтологія», доцента кафедри внутрішньої медицини № 1 Національного медичного університету (НМУ) ім. О. О. Богомольця (м. Київ), кандидата медичних наук Олега Віталійовича Швеця, присвячена сучасним методам діагностики порушень зовнішньосекреторної функції ПЗ і можливості замісної ферментної терапії (ЗФТ).
– ПЗ – ​один із ключових органів травної системи. Вона секретує приблизно 1,5 л/добу багатого ферментами соку (у нормі – ​прозорий безбарвний ізотонічний секрет, який має лужну реакцію). Його склад значно варіює у базальну й стимульовану фази травлення. Натще (у базальну фазу) панкреатичний сік містить багато білка й бікарбонати в концентрації 80 мг-екв/л. Стимуляція ПЗ (під час прийому їжі) супроводжується підвищенням секреції води і бікарбонату до 120 мг-екв/л, що створює умови для нейтралізації та оптимального перетравлення шлункового вмісту, який надходить у дванадцятипалу кишку. Панкреатична секреція відбувається під впливом нервових впливів і за участю гормонального механізму. Ключовими гормонами є секретин і холецистокінін, їх продукція часто регулюється механізмами зворотного зв’язку.
Відомо, що ПЗ має досить значний функціональний резерв. Клінічно явна зовнішньосекреторна недостатність ПЗ (ЗНПЗ) розвивається у разі заміщення сполучною тканиною 90% ацинусів. Проте її перші ознаки, зокрема порушення нутритивного статусу, можуть виникати набагато раніше. Зміст панкреатичної ліпази в панкреатичному соку в десятки разів перевищує добову потребу, тому клінічні прояви мальдигестії (недостатності перетравлення жирів і білків), стеаторея і втрата ваги виникають лише в разі значного (>90%) зниження зовнішньосекреторної функції ПЗ. Провідними причинами розвитку ЗНПЗ є гострий і хронічний панкреатит, муковісцидоз, рак ПЗ, цукровий діабет (1 типу – ​40-80% хворих, 2 типу – ​15-50%), панкреатектомія, гастректомія, панкреатодуоденектомія, целіакія, запальні захворювання кишечнику та синдром Золлінгера-Еллісона.
При ЗНПЗ унаслідок значного зниження кількості функціонуючих ацинусів ПЗ порушується її здатність брати участь у процесі травлення. Своєчасна диференційна діагностика панкреатичної і позапанкреатичної мальабсорбції – ​обов’язкова умова для призначення адекватної терапії. Рання оптимальна ЗФТ запобігає розвитку порушень травлення у хворого й дефіциту окремих нутрієнтів (ліпопротеїнів, амінокислот, жирних кислот), забезпечує профілактику системної патології, що ускладнює перебіг хронічного панкреатиту (серед пацієнтів із ЗНПЗ реєструється досить високий рівень смертності внаслідок респіраторних і кардіоваскулярних захворювань; у них часто розвиваються остеопороз, імунодефіцитні стани). Прогноз у хворих із панкреа­титом і ЗНПЗ значною мірою залежить від наявності/характеру порушень дієти, своєчасності виявлення ЗНПЗ і ефективного підбору ЗФТ.
До основних методів діагностики ЗНПЗ відносять панкреатичні функціональні тести: прямі (кількісне визначення стимульованої секреції ферментів і бікарбонатів), непрямі (секретинстимульована магнітно-резонансна холангіопанкреатографія та 13С-тригліцеридний дихальний тест – ​13С-ТДТ), а також фекальні тести (кількісне визначення фекального жиру, панкреатичної еластази‑1). На жаль, не всі вищенаведені методи дослідження ЗНПЗ доступні в Україні, але 13С-ТДТ і визначення панкреатичної еластази‑1 у калі успішно проводять у нашій країні, у тому числі на кафедрі внутрішньої медицини № 1 НМУ ім. О. О. Богомольця.
У Європі для діагностики ЗНПЗ часто використовують ендоскопічний панкреатичний функціональний тест. Це технологічно складна процедура – ​окрім тривалого перебування пацієнта під наркозом, вона передбачає використання секретину, однак даний препарат не зареєстрований в Україні і до того ж має високу вартість. Методика проведення тесту така: ендоскоп вводять у ретробульбарний відділ дванадцятипалої кишки хворого, який перебуває під наркозом; внутрішньовенно вводять секретин 0,2 мкг/кг/год, після чого здійснюють забір 5 проб дуоденального вмісту (через 0, 15, 30, 45 і 60 хв). Аспірований вміст повинен зберігатися охолодженим (на льоду) до моменту дослідження. Проводиться визначення концентрації бікарбонату (норма – ​≥80 мг-екв/л).
Секретинстимульована магнітно-резонансна панкреатохолангіографія – ​високоінформативний метод, який дозволяє одночасно оцінити і морфологічні зміни ПЗ, і її зовнішньосекреторну функцію.
Кількісне визначення фекального жиру – ​найточніший серед непрямих методів діагностики ЗНПЗ – ​асоціюється з низкою труднощів: необхідність збору калових мас за 3 доби, дотримання спеціальної дієти (100 г жиру на добу) тощо. Екскреція >6 г жиру з калом вважається патологічною, >20 г – ​розцінюється як стеаторея.
Оптимальним методом діагностики ЗНПЗ на сьогодні є 13С-ТДТ. Цей неінвазивний тест дозволяє не лише непрямо визначити активність панкреатичної ліпази, а й оцінити ефективність ЗФТ вже після прийому першої дози препарату. Згідно з протоколом для проведення тесту передбачається використання метоклопраміду (одного з найефективніших препаратів для прискорення евакуації їжі зі шлунка), 20 г масла на 2 шматочках хліба, 250 мг суміші тригліцеридів. Тривалість дослідження становить 6 ч, хоча автори деяких робіт пропонують скорочений варіант протоколу. Оскільки метод передбачає використання лише 20 г жиру, його результат не може повною мірою бути екстрапольований на показники середньостатистичної людини, адже під час звичайного прийому їжі в організм надходить значно більша кількість жиру. Останні дослідження показали, що тест має високу чутливість і специфічність >96%, його єдиний недолік – ​висока вартість.
З метою аналізу ефективності ферментних препаратів у формі таблеток і міні-таблеток у 2015 р. на базі кафедри внутрішньої медицини № 1 НМУ ім. О. О. Богомольця було проведено дослідження із використанням 13С-ТДТ. У ході дослідження оцінювали сумарну активність панкреатичної ліпази двічі: після перорального прийому таблетованого ферментного препарату Мезим форте 20 000 ОД і після використання міні-таблеток Пангрол 25 000 («Берлін-Хемі», Німеччина). Враховуючи високу собівартість тесту (приблизно 100 євро), дослідники змушені були обмежитися включенням у спостереження лише 10 пацієнтів. Відзначалася тяжка (n=5) і средньотяжка (n=5) ЗНПЗ (за результатами визначення фекальної панкреатичної еластази – ​<50 ­і ­50-100 мкг/г калу відповідно). Сумарна активність панкреатичної ліпази (власної і замісної) оцінювалася за сумарною екскрецією 13СО2 на 210-й і 360-й хвилині тесту. У ході дослідження було ­отримано такі результати: після прийому Мезиму форте 20 000 сумарна активність панкреатичної ліпази до 210-ї хвилини досягла нормальних значень у всіх (100%) учасників із середньотяжкою ЗНПЗ та у 2 (40%) пацієнтів із тяжким перебігом ЗНПЗ. У разі використання Пангролу 25 000 сумарна активність панкреатичної ліпази досягла норми в усіх хворих до 360-ї хвилини тесту.
Результати дослідження продемонстрували, що послідовне визначення фекальної панкреатичної еластази‑1 і проведення 13С-ТДТ дозволяють досить точно диференціювати панкреатичну мальабсорбцію від інших причин порушень розщеплення і всмоктування макро- і мікронутрієнтів, а також індивідуально підбирати препарати для ЗФТ. Кишковорозчинні таблетки Мезим форте 20 000 є доступним і ефективним варіантом ЗФТ для компенсації легкої та помірної ЗНПЗ. Пацієнтам із тяжким перебігом захворювання можна рекомендувати кишковорозчинні міні-таблетки Пангрол 25 000. Вибір дози препаратів для ЗФТ залежить від збереження зовнішньосекреторної функції ПЗ і об’єму їжі, яку вживає пацієнт. Так, за наявності ЗНПЗ середня доза ліпази становитиме 25 000-50 000 ОД на основний прийом їжі та 10 000-20 000 ОД – ​на додатковий (так званий перекус).
Отже, можна резюмувати, що ЗНПЗ є найважливішим клінічним проявом хронічного панкреатиту та інших захворювань ПЗ. У клінічній практиці можуть використовуватися усі вищенаведені методи діагностики ЗНПЗ із урахуванням наявних переваг і недоліків у кожному конкретному випадку. 13С-ТДТ вважається надійним методом оцінки ЗНПЗ та ефективності ЗФТ. Рання діагностика ЗНПЗ і проведення адекватної ЗФТ сприяють покращенню прогнозу. Результати порівняльного дослідження ефективності Пангролу 25 000 і Мезиму форте 20 000 дозволяють говорити про можливість диференційованого підходу до призначення ЗФТ у пацієнтів із середньої тяжкості і тяжкою ЗНПЗ.

Якщо перефразувати французького філософа й письменника XVIII століття Люка де Вовенарга, який свого часу написав, що «хороших шлунків значно менше, ніж хорошої їжі», можна стверджувати, що Мезим форте і Пангрол (у відповідних дозах) дозволяють нам не відмовляти собі у гастрономічних задоволеннях навіть за наявності ЗНПЗ, прояви якої можна успішно усунути за допомогою ЗФТ.

Підготувала Олена Сорокопуд

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

24.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Основні напрями використання ітоприду гідрохлориду в лікуванні патології шлунково-кишкового тракту

Актуальність проблеми порушень моторної функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ) за останні десятиліття значно зросла, що пов’язано з великою поширеністю в світі та в Україні цієї патології. Удосконалення фармакотерапії порушень моторики ШКТ та широке впровадження сучасних лікарських засобів у клінічну практику є на сьогодні важливим завданням внутрішньої медицини....

24.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Настанови Американської гастроентерологічної асоціації та Американської колегії гастроентерології щодо лікування хронічного ідіопатичного закрепу

Хронічний ідіопатичний (функціональний) закреп (ХІЗ) є поширеним розладом, що значно погіршує якість життя пацієнтів. Настанова з клінічної практики, розроблена експертами Американської гастроентерологічної асоціації та Американської колегії гастроентерології, спрямована на інформування клініцистів і пацієнтів шляхом надання практичних рекомендацій щодо фармакологічного лікування ХІЗ у дорослих, що ґрунтуються на доказах. ...

14.03.2024 Гастроентерологія Біорегуляційна корекція синдрому функціональної недостатності підшлункової залози

На науково-практичній онлайн-конференції «Дні гастроентерології в Чернігові», яка пройшла 15-16 лютого 2024 року, про особливості діагностичних підходів і можливостей терапії розладів функціонування підшлункової залози (ПЗ) у своїй доповіді «Синдром функціональної недостатності ПЗ: диференційна діагностика і можливості індивідуалізованої біорегуляційної корекції» розповіла професор кафедри терапії та сімейної медицини Тернопільського Національного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук Лілія Степанівна Бабінець....

13.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Гепатопротекторна стратегія в протидії побутовому пиятцтву та тихому алкоголізму

Алкоголь використовується в багатьох культурах протягом століть. Спиртні напої широко розповсюджені та доступні. І ми часто забуваємо, що це психоактивна речовина, яка спричиняє залежність, а також має серйозні соціальні та економічні наслідки....