Излечение вирусного гепатита С: реальность, которую больше нельзя игнорировать

24.06.2017

Статья в формате PDF.

Л.В. Мороз Л.В. Мороз

Мы живем в удивительное время: еще недавно вирусный гепатит С (ВГС) образно называли ласковым убийцей, тем самым подчеркивая фатальность исходов этого заболевания, а сегодня современная медицина уверенно дает утвердительный ответ на вопрос о возможности его полного излечения у подавляющего большинства пациентов. Достижения в лечении ВГС, без преувеличения, являются революционными – в настоящее время он фактически стал первой социально значимой вирусной инфекцией, которую можно полностью излечить. Появление в арсенале врачей столь высокоэффективного инструмента лечения пациентов с ВГС, как безинтерфероновые режимы терапии на основе противовирусных препаратов прямого действия (ППД), переводит проблематику данной патологии в совершенно иную, сугубо практическую плоскость: сегодня перед гепатологами, инфекционистами и гастроэнтерологами стоит задача активного выявления и современного, адекватного лечения таких пациентов, а перед фармацевтической индустрией и государством – задача обеспечения всем инфицированным вирусом гепатита С (HCV) людям доступа к самым современным, эффективным и безопасным этиотропным лекарственным средствам. Поскольку в последние годы в мире подходы к лечению HCV-инфекции действительно кардинально изменились, украинским специалистам крайне важно хорошо разбираться во всех сложных нюансах назначения такой терапии и понимать, какие возможности она открывает для пациентов с ВГС и общества в целом. Именно этой актуальной теме посвящена наша беседа с авторитетным отечественным экспертом в области диагностики и лечения ВГС, профессором кафедры инфекционных болезней Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, доктором медицинских наук Ларисой Васильевной Мороз.

 – Уважаемая Лариса Васильевна, расскажите, пожалуйста, какова распространенность ВГС в нашей стране и какие генотипы вируса преобладают в его этиологической структуре?

– Средний показатель инфицированности HCV в Украине составляет около 7%, что свидетельствует о высокой распространенности ВГС. Однако инфицированность HCV в нашей стране неоднородна: этот показатель колеблется в различных регионах от 3-4% до 12,5%. Данные о распространенности HCV-инфекции напрямую зависят от качества реализации скрининговых программ: чем лучше они организованы и чем большие когорты населения обследуются, тем выше выявляемость ВГС. Что же касается генотипической структуры ВГС в Украине, то в настоящее время в ней доминирует 1-й генотип HCV – он обнаруживается более чем у 50% всех инфицированных лиц. До 20% пациентов с ВГС инфицированы 3-м генотипом HCV, до 5% – 2-м генотипом. У части пациентов может иметь место инфицирование сразу несколькими генотипами HCV, это особенно характерно для лиц, употребляющих инъекционные наркотики. У части пациентов с ВГС генотипирование HCV не проводится ввиду достаточно высокой стоимости данного лабораторного исследования.

– Как Вы считаете, необходимо ли сегодня врачам проводить рутинный скрининг HCV-инфекции и если да, то в каких категориях пациентов он должен быть обязательным?

– В европейском регионе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к которому относится и Украина, проживает около 15 млн инфицированных HCV, при этом около 2/3 всех пациентов с ВГС проживают именно в Восточной Европе. С учетом того, что ВОЗ поставила задачу полностью элиминировать HCV-инфекцию в европейском регионе к 2030 г., рутинный скрининг, безусловно, необходим, поскольку он дает полное представление об инфицированности населения и позволяет четко спланировать дальнейшие действия по излечению пациентов с ВГС и предотвращению распространения инфекции в каждой стране. В настоящее время обязательному скрининговому обследованию на HCV-инфекцию подлежат следующие группы риска: доноры крови, беременные, потребители наркотиков и все лица, которым проводились любые оперативные вмешательства (в том числе стоматологические манипуляции) и парентеральные процедуры до середины 90-х гг. прошлого столетия, когда еще не существовало тестирования на антитела к HCV. Таким образом, скрининг на наличие HCV-инфекции необходимо проводить у очень значительной части населения Украины. Однако сегодня, к сожалению, мы все еще достаточно часто диагностируем ВГС только тогда, когда у пациента уже имеет место терминальная стадия цирроза печени.

– Какие международные рекомендации по лечению ВГС существуют сегодня? Насколько протоколы и реалии лечения ВГС в Украине соответствуют данным рекомендациям?

– В настоящее время помимо большого количества национальных протоколов по диагностике и лечению ВГС, принятых в разных странах мира, существуют и авторитетные международные рекомендации профильных ассоциаций, в частности Европейской ассоциации по изучению печени (EASL) и Американской ассоциации по изучению печени (AASLD). Каждая страна создает собственные клинические протоколы с учетом внутренних особенностей, но вместе с тем они в значительной мере соответствуют рекомендациям указанных профильных ассоциаций. Важно отметить, что в Украине с недавнего времени, согласно Приказу Министерства здравоохранения Украины от 29.12.2016 № 1422 «Про внесення змін до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 28 вересня 2012 року № 751», международные рекомендации имеют равную юридическую силу с национальными протоколами.

Что же касается реалий лечения ВГС в Украине, то с апреля 2013 г. по 2016 г. в нашей стране реализовывалась Государственная целевая программа по профилактике, диагностике и лечению ВГС. В рамках этой программы для пациентов с ВГС была доступна схема двойной терапии (пегилированный интерферон с рибавирином), а с 2015 г. – схема тройной терапии на основе пегилированного интерферона, рибавирина и ППД софосбувира. Однако недавно возможности лечения пациентов с ВГС в Украине существенно расширились – были зарегистрированы несколько новых ППД, и поэтому сейчас мы будем рекомендовать пациентам предпочтительное использование современных безинтерфероновых схем лечения.

– А какие режимы лечения ВГС сегодня характеризуются наиболее высокими показателями достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО)?

– Наиболее высокие показатели достижения УВО – до 99% – обеспечивают как раз современные безинтерфероновые режимы лечения (N. Afdhal et al., 2014). Их эффективность выше, чем при применении тройной терапии на основе пегилированного интерферона, рибавирина и софосбувира, и значительно выше, чем у комбинации пегилированного интерферона и рибавирина. Помимо более высокой эффективности, предпочтительность использования сегодня именно безинтерфероновых режимов обусловлена их кардинально лучшими профилями безопасности и переносимости по сравнению с таковыми у схем на основе пегилированного интерферона. Современные безинтерфероновые режимы лечения характеризуются гораздо меньшим спектром и частотой нежелательных реакций, а также прекрасным комплайенсом.

– Как эффективность лечения и его длительность зависят от генотипа вируса? Есть ли сегодня режимы лечения, которые высокоэффективны независимо от генотипического разнообразия инфекции?

– Согласно международным рекомендациям, длительность противовирусной терапии преимущественно определяется наличием у пациента цирротических изменений в печени. При наличии цирроза печени продолжительность терапии может быть увеличена, а к ППД может быть добавлен рибавирин. Что же касается зависимости эффективности лечения от генотипа HCV, то современные безинтерфероновые режимы обеспечивают высокие показатели достижения УВО у пациентов с 1-м генотипом HCV, у которых, как известно, наблюдалась более низкая эффективность лечения при использовании схем на основе пегилированного интерферона в сравнении с пациентами, инфицированными 2-м и 3-м генотипами HCV. Кроме того, в настоящее время в мире уже одобрен так называемый пангенотипический комбинированный ППД Эпклуза (софосбувир/велпатасвир), который используется при всех генотипах вируса (от 1-го до 6-го) в течение 12 недель, причем независимо от ранее проводившегося лечения и наличия цирроза печени. В мире этот препарат уже используется, но в Украине он пока не зарегистрирован – очевидно, это перспектива ближайших лет.

– Расскажите, пожалуйста, подробнее о ключевых преимуществах безинтерфероновых режимов противовирусной терапии перед схемами, содержащими интерферон. Каково значение профиля безопасности и переносимости режимов лечения ВГС в реальной клинической практике?

– Как известно, основным нежелательным эффектом при применении схем на основе интерферона, который существенно ухудшал переносимость лечения, являлось развитие гриппоподобного синдрома. У части пациентов температурная реакция была настолько выраженной, что это становилось причиной прекращения лечения. Кроме того, для схем на основе интерферона были характерны нежелательные реакции в виде нарушений со стороны кроветворной системы, в частности панцитопения. Современные ППД лишены подобных нежелательных эффектов и в целом имеют гораздо более высокий профиль безопасности. При их применении может возникать головная боль, утомляемость, а также снижение аппетита и тошнота, однако они не препятствуют продолжению лечения. Также очень важным преимуществом некоторых современных ППД является минимальная кратность приема (1 таблетка 1 раз в сутки), обеспечивающая высокую приверженность к соблюдению режима назначенного лечения.

– Сегодня в Украине уже зарегистрирован современный оригинальный препарат на основе фиксированной дозовой комбинации софосбувира и ледипасвира (SOF/LDV) – Харвони® производства всемирно известной американской биотехнологической компании Гилеад Сайенсиз (Gilead Sciences, Inc.). Насколько нам известно, в прошлом году наша страна впервые была включена в программу обеспечения глобального доступа (Global access program), которая позволяет осуществлять государственные закупки этого препарата по цене, составляющей всего 1% от его реальной коммерческой стоимости. Расскажите, пожалуйста, какое место в лечении ВГС занимает комбинация SOF/LDV, согласно международным рекомендациям, и каковы ключевые клинические преимущества этого препарата?

– Если проанализировать международные и национальные согласительные документы по лечению ВГС, то можно отметить, что более 80% рекомендуемых к применению схем терапии составляют схемы на основе софосбувира, в частности комбинация софосбувира и ледипасвира (SOF/LDV). Препарат Харвони® представляет собой фиксированную дозовую комбинацию двух действующих веществ: в одной таблетке препарата содержится 90 мг ледипасвира и 400 мг софосбувира. Они воздействуют на разные мишени HCV: софосбувир ингибирует вирусную РНК-полимеразу NS5B, а ледипасвир является ингибитором белка NS5A. Воздействие на эти 2 разные мишени эффективно прерывает репликацию HCV, а возможность приема всего 1 таблетки препарата 1 раз в сутки значительно повышает комплайенс. Данная фиксированная дозовая комбинация (Харвони®) может использоваться как у ранее не получавших лечения пациентов с ВГС, так и у тех больных, у которых оказался неэффективным предшествующий режим терапии (в том числе режим тройной терапии на основе софосбувира, пегилированного интерферона и рибавирина). Важно, что применение Харвони® также гарантирует высокую эффективность лечения независимо от наличия у пациента цирроза печени.

– Какая минимальная рекомендуемая длительность терапии фиксированной дозовой комбинацией SOF/LDV, позволяющая достичь УВО?

– Согласно данным современных клинических исследований, а также ряда международных согласительных документов, минимальная длительность терапии данной комбинацией составляет 8 недель. Это положение относится к пациентам, ранее не получавшим лечения, к пациентам без цирроза печени и к пациентам с 1-м генотипом вируса, у которых вирусная нагрузка составляет менее 6 млн МЕ/мл. У данных категорий пациентов высоких показателей УВО можно достичь при минимальной длительности терапии комбинацией SOF/LDV. Ранее не получавшим лечение пациентам с циррозом печени, а также уже получавшим лечение больным без ЦП все-таки желательно назначать 12-недельный курс терапии. Если же у пациента диагностирован цирроз печени и он ранее уже получал лечение, целесообразно увеличить длительность терапии комбинацией SOF/LDV до 24 недель. Таким образом, в зависимости от исходных характеристик конкретного пациента перед началом терапии продолжительность применения комбинации SOF/LDV может составлять от 8 до 24 недель.

– Какие современные возможности лечения сегодня существуют для таких традиционно сложных категорий пациентов с ВГС, как больные с компенсированным и декомпенсированным циррозом печени, а также пациентов, которые нуждаются в трансплантации печени?

– По моему мнению, прежде чем начинать этиотропную противовирусную терапию у пациентов с декомпенсированным циррозом печени (класс С по классификации Чайльда-Пью), необходимо сначала стабилизировать клиническое состояние пациента. Сразу же после коррекции нежелательных клинических проявлений цирроза печени мы начинаем этиотропную терапию и таким образом препятствуем дальнейшей декомпенсации, а также предупреждаем развитие последующих осложнений, в частности первичного рака печени. При этом следует подчеркнуть, что в настоящее время в Украине единственно возможным вариантом проведения этиотропной терапии у пациентов с декомпенсированным циррозом печени является назначение именно фиксированной дозовой комбинации SOF/LDV, поскольку только она зарегистрирована в нашей стране по данному показанию.

– Какая эффективность современных безинтерфероновых режимов лечения у пациентов, коинфицированных HCV и вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)? Можно ли сегодня рассчитывать на получение у них таких же показателей частоты достижения УВО, как и у пациентов без ВИЧ-инфекции?

– Те клинические исследования, которые были проведены в достаточно больших группах пациентов с коинфекцией HCV/ВИЧ, продемонстрировали статистически достоверно сопоставимые результаты в отношении частоты достижения УВО у пациентов с моноинфекцией HCV и с коинфекцией HCV/ВИЧ. Поэтому сегодня мы настоятельно рекомендуем этой группе пациентов этиотропную противовирусную терапию, причем предпочтительно комбинацией SOF/LDV. Это обусловлено тем, что пациенты с коинфекцией HCV/ВИЧ, как правило, уже получают комплексную антиретровирусную терапию, подразумевающую ежедневный прием большого количества препаратов. Поэтому для обеспечения высокого комплайенса целесообразно выбрать препарат, характеризующийся минимальной кратностью приема. Напомню, что таблетку Харвони® принимают всего 1 раз в сутки. Кроме того, для этой категории пациентов крайне важно, что фиксированная дозовая комбинация софосбувира с ледипасвиром (Харвони®) не вступает в нежелательные межлекарственные взаимодействия с антиретровирусными препаратами и, соответственно, схемы лечения ВИЧ-инфекции можно не изменять.

– Очень многие пациенты с ВГС также имеют ряд сопутствующих заболеваний, по поводу которых им назначается соответствующее медикаментозное лечение. Как в этой связи решается проблема профилактики нежелательных межлекарственных взаимодействий и есть ли сегодня противовирусные препараты, характеризующиеся минимальной вероятностью их развития?

– В настоящее время в распоряжении врачей существуют таблицы лекарственных взаимодействий, которые постоянно обновляются и доступны на сайте Ливерпульского университета (www.hep-druginteractions.org). Перед назначением и планированием противовирусной терапии следует обязательно уточнить у пациента, какие сопутствующие заболевания он имеет и какие препараты получает с целью их лечения. Вводя названия принимаемых пациентом препаратов в данную таблицу, можно сразу же увидеть, какие противовирусные препараты можно назначать с учетом риска межлекарственных взаимодействий, а какие – нежелательно. Назначая этиотропную терапию пациентам с ВГС и коморбидной патологией, совместно с коллегами других специальностей мы можем на период курса приема противовирусных препаратов изменять схемы лечения того или иного сопутствующего заболевания. Таким образом, следует индивидуально подходить к выбору оптимального режима лечения для пациента с ВГС и коморбидной патологией.

– Какие существуют подходы к назначению ППД у пациентов разных возрастных категорий (в частности, у подростков, лиц пожилого и старческого возраста) и у больных с высоким индексом массы тела? Нужна ли коррекция дозы при применении у них комбинации SOF/LDV?

– Нет, при применении комбинации софосбувира и ледипасвира (Харвони®) не требуется какой-либо коррекции дозы у пациентов разных возрастных категорий. Независимо от возраста, пола и массы тела используется одинаковая дозировка препарата. Совсем недавно, 7 апреля 2017 г., препарат Харвони® был одобрен Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) для применения с целью лечения HCV-инфекции у подростков в возрасте 12-17 лет. Кроме того, в настоящее время уже начато клиническое исследование I фазы по изучению возможностей применения фиксированной дозовой комбинации SOF/LDV у беременных, инфицированных HCV (NCT02683005 в базе ClinicalTrials.gov).

– Есть ли данные об эффективности комбинации SOF/LDV у пациентов с рецидивом инфекции после использования режимов на основе ППД и интерферона (в частности, комбинации софосбувир + пегилированный интерферон + рибавирин)?

– Да, сегодня такие данные есть. В клинических исследованиях убедительно показано, что даже у тех пациентов, у которых имела место неэффективность других режимов терапии (в том числе тройной терапии на основе софосбувира, пегилированного интерферона и рибавирина), назначение комбинации софосбувира и ледипасвира (Харвони®) обеспечивает высокие показатели достижения УВО, практически сопоставимые с таковыми у пациентов, ранее не получавших лечение.

– Поддерживаете ли Вы включение современных фиксированных дозовых комбинаций на основе ППД (в частности, SOF/LDV) в Национальный перечень лекарственных средств в Украине? Позволит ли это качественно улучшить результаты лечения пациентов с ВГС в Украине?

– По моему мнению, фиксированная дозовая комбинация софосбувира и ледипасвира (Харвони®) обязательно должна быть включена в Национальный перечень лекарственных средств в нашей стране, поскольку она характеризуется очень высокой эффективностью (выше 90%) и может использоваться практически у всех категорий пациентов с ВГС (ранее не получавших лечения, с нулевым ответом на предшествующую терапию, с циррозом печени и без такового). Кроме того, данная фиксированная комбинация характеризуется высоким профилем безопасности, хорошей переносимостью и очень высоким комплайенсом, поскольку пациент должен принимать всего 1 таблетку препарата в сутки. Применение фиксированной дозовой комбинации SOF/LDV в качестве терапевтического режима первой линии целесообразно и с сугубо экономической точки зрения: ведь пациентов, у которых не был достигнут ответ на лечение при использовании схем на основе интерферона, все равно приходится лечить повторно, что означает повторные значительные финансовые затраты.

– Лариса Васильевна, а как обстоят дела с разработкой новой Национальной программы по лечению пациентов с ВГС (с учетом того, что предыдущая программа завершилась в 2016 г.)? Ожидается ли ее принятие в ближайшее время?

– Пока я не располагаю информацией о разработке последующей подобной программы. Вместе с тем известно, что в этом году запланировано включение в государственные закупки современных комбинированных ППД. Мы очень надеемся на то, что все пациенты с ВГС, которые нуждаются в таком лечении, все же получат к нему доступ.

 

Подготовила Елена Терещенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

24.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Основні напрями використання ітоприду гідрохлориду в лікуванні патології шлунково-кишкового тракту

Актуальність проблеми порушень моторної функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ) за останні десятиліття значно зросла, що пов’язано з великою поширеністю в світі та в Україні цієї патології. Удосконалення фармакотерапії порушень моторики ШКТ та широке впровадження сучасних лікарських засобів у клінічну практику є на сьогодні важливим завданням внутрішньої медицини....

24.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Настанови Американської гастроентерологічної асоціації та Американської колегії гастроентерології щодо лікування хронічного ідіопатичного закрепу

Хронічний ідіопатичний (функціональний) закреп (ХІЗ) є поширеним розладом, що значно погіршує якість життя пацієнтів. Настанова з клінічної практики, розроблена експертами Американської гастроентерологічної асоціації та Американської колегії гастроентерології, спрямована на інформування клініцистів і пацієнтів шляхом надання практичних рекомендацій щодо фармакологічного лікування ХІЗ у дорослих, що ґрунтуються на доказах. ...

14.03.2024 Гастроентерологія Біорегуляційна корекція синдрому функціональної недостатності підшлункової залози

На науково-практичній онлайн-конференції «Дні гастроентерології в Чернігові», яка пройшла 15-16 лютого 2024 року, про особливості діагностичних підходів і можливостей терапії розладів функціонування підшлункової залози (ПЗ) у своїй доповіді «Синдром функціональної недостатності ПЗ: диференційна діагностика і можливості індивідуалізованої біорегуляційної корекції» розповіла професор кафедри терапії та сімейної медицини Тернопільського Національного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук Лілія Степанівна Бабінець....

13.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Гепатопротекторна стратегія в протидії побутовому пиятцтву та тихому алкоголізму

Алкоголь використовується в багатьох культурах протягом століть. Спиртні напої широко розповсюджені та доступні. І ми часто забуваємо, що це психоактивна речовина, яка спричиняє залежність, а також має серйозні соціальні та економічні наслідки....