Коррекция моторно-эвакуаторных нарушений кишечника у детей школьного возраста

30.05.2016

Статья в формате PDF.

18 марта в Харькове состоялась научно-практическая конференция с международным участием «Проблемные вопросы диагностики и лечения детей с соматической патологией», в которой приняли участие более 300 специалистов из Украины, Молдовы и Таджикистана. В рамках мероприятия особое внимание было уделено вопросам детской гастроэнтерологии.

BelousovaСовременные подходы к коррекции моторно-эвакуаторных нарушений кишечника у детей школьного возраста были подробно освещены в докладе заведующей кафедрой педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктора медицинских наук, профессора Ольги Юрьевны Белоусовой.
– В настоящее время ни у кого не возникает сомнения в том, что у подавляющего числа детей, обращающихся с различными жалобами к детскому гастроэнтерологу, выявляется именно функциональная патология пищеварительного тракта. Согласно официальной статистике Американской академии педиатрии (которая, несмотря на очевидные возможные погрешности, является весьма показательной), функциональная патология регистрируется примерно у 92-95% детей с заболеваниями пищеварительной системы. Европейские специалисты считают этот показатель несколько завышенным, однако соглашаются с тем, что функциональные нарушения в детском возрасте существенно преобладают над органическими. При этом причины развития функциональных заболеваний находятся прежде всего в плос­кости расстройств регуляции органа, функция которого нарушена, – ​по сути, речь идет об изменениях нервной регуляции, связанных с психоэмоциональными или же стрессовыми факторами, обусловленных вегетативными дисфункциями либо органическими нарушениями со стороны центральной нервной системы с последующим развитием вегетативной дистонии.
Существует множество определений функциональных заболеваний – ​от классического определения Drossman до определения, сформулированного экспертами, работавшими над созданием Римского консенсуса III. На наш взгляд, одним из наиболее точных является определе­ние, предложенное профессорами В. Т.  Ивашкиным и А. А. Шептулиным. Согласно их формулировке, функциональные заболевания органов пищеварения – ​это различные устойчивые комбинации хронических и/или рецидивирующих симптомов, чаще свидетельствующих о нарушениях двигательной функции и чувствительности, которые в настоящее время не находят объяснения известными морфологическими изменениями. И это подтверждается практикой: сегодня, рассуждая о функциональных нарушениях пищеварительных органов, врачи, как правило, в первую очередь подразумевают не нарушения секреции или мальдигестию, а преимущественно двигательные нарушения.
Различные нарушения моторики, с одной стороны, оказывают значительное воздействие на клиническое течение заболевания, отражаясь на состоянии детей: нарушения перистальтики и деятельности сфинктерных аппаратов приводят к отклонениям в работе пищеварительного конвейера, влияют на полостное и мембранное пищеварение, всасывание белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов, жидкости; при этом именно моторно-эвакуаторные нарушения являются одним из ведущих факторов в механизмах развития многих гастроэнтерологических заболеваний, характеризующихся разнообразными по степени выраженности абдоминальными болевыми и диспептическими синдромами; с другой – ​определяют необходимость применения лекарственных препаратов, направленных на восстановление нарушенной моторики пищеварительного конвейера – ​пищевода, желудка и кишечника.
Во всех случаях развития гастроэнтерологических заболеваний, в основе которых лежат двигательные нарушения, ведущей соматической жалобой является болевой синдром. По данным Международной ассоциации по изучению боли (IASP), именно болевой синдром является наиболее частой причиной обращения к врачу и одним из основных показаний для экстренной госпитализации. Абдоминальная боль – ​важная адаптационная реакция организма, имеющая функции сигнала опасности в ответ на действие повреждающего фактора, что обеспечивает организму возможность выбора поведения, наиболее оптимального в конкретной ситуации. Однако этот сигнал опасности, многократно повторяясь, утрачивает свое сигнальное значение, и тогда боль, не имеющая больше защитной функции, становится одним из клинических симптомов заболевания.
Функциональная абдоминальная боль, как и другие функциональные заболевания, является диагнозом исключения, при этом очень важно исключить не только патологию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), но и нарушения со стороны других органов и систем. Особое внимание необходимо обращать на симптомы тревоги (так называемые красные флаги), к которым относятся:
• немотивированная потеря массы тела;
• боль в ночное время суток (может указывать на наличие органического заболевания, тогда как отсутствие по ночам при выраженной алгии в дневное время более характерно для функциональной патологии);
• лихорадка;
• любые изменения:
– показателей лабораторных анализов мочи, крови, кала (положительная реакция на скрытую кровь в кале, лейкоцитоз, анемия, эритроцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ, гематурия, гипербилирубинемия, гипергликемия и т. д.);
– выявленные при непосредственном обследовании больного (гепатомегалия, спленомегалия, увеличение лимфоузлов и т. д.);
– обнаруженные с помощью инструментальных исследований (желчные камни, дивертикулы толстой кишки, кисты поджелудочной железы, расширенный общий желчный проток и т. д.).
В детском возрасте к вышеперечисленным проявлениям добавляют также необычную выраженность симптомов, прогрессирующее течение заболевания, персистирующую боль в правых верхнем и нижнем квадрантах живота, дисфагию, частые эпизоды рвоты, задержку физического и полового развития, отягощенный семейный анамнез в отношении язвенного колита, болезни Крона, целиакии, язвенной болезни.
За понятием «боль» автоматически следует и понятие «обезболивание». Но задачи врача при диагностировании у пациента органической или функциональной боли существенно отличаются. В основе лечения органической абдоминальной боли лежит этиопатогенетический принцип, то есть речь идет о терапии основного заболевания, механизмы которого часто совпадают с механизмами развития болевого синдрома. Например, при выявлении язвенной болезни в комплексном лечении применяются ингибиторы протонной помпы, которые позволяют за 3-4 дня купировать болевой синдром; в случае развития хронического панкреатита назначаются препараты, которые уменьшают панкреатическую секрецию, снижают давление в панкреатических протоках, что способствует устранению боли без использования аналгетиков.
В противоположность органической купирование функциональной боли должно носить комплексный характер и быть направленным на ликвидацию ее основного механизма (т. е. корригировать нарушение моторики и чувствительности). Вместе с тем необходимо помнить о психотерапевтических воздействиях, так как ЖКТ, по образному выражению, является «громоотводом» для нервной системы – ​определенные эмоциональные состояния способны трансформировать общую или локальную моторную активность кишечника в интенсивную абдоминальную боль.
Как показывают наши статистические данные, данные наших коллег из Запорожья, каждый год весной (в период проведения экзаменов) и в начале осени (время, совпадающее с началом учебного года), то есть в периоды максимальных психоэмоциональных нагрузок, существенно возрастает количество госпитализаций детей в гастроэнтерологические стационары. Эти данные подтверж­дают взаимосвязь возникновения у детей и подростков функциональной абдоминальной боли и психогенных влияний, под воздействием которых болевые импульсы могут трансформироваться в нестерпимую абдоминальную боль.
Что касается коррекции нарушений моторики органов пищеварения, то ее можно свести к решению трех задач: борьба с гипоперистальтикой (младенческой дишезией, функциональными запорами), борьба с метеоризмом (купирование газовой колики у детей старшего возраста как одного из наиболее частых симптомов при многих патологических состояниях) и купирование гладкомышечного спазма – ​универсального патофизиологического эквивалента функциональной хронической абдоминальной боли, в большинстве случаев сопровождающего моторно-эвакуаторные нарушения функции ЖКТ.
Влияние на гладкую мускулатуру ЖКТ обеспечивают:
• антагонисты серотониновых рецепторов (ондансетрон, гранисетрон, трописетрон);
• антагонисты рецепторов холецистокинина;
• антагонисты (налоксон), агонисты (промедол) и агонисты-антагонисты (налорфин, трамадол) опиоидных рецепторов;
• блокаторы кальциевых каналов (верапамил, амлодипин);
• миотропные спазмолитики (дротаверин, папаверин, мебеверин);
• М-холинолитики.
В то же время антагонисты серотониновых рецепторов для купирования боли не применяются, антагонисты рецепторов холецистокинина до настоящего времени не зарегистрированы для клинического применения в педиатрии; веские ограничения существуют и в отношении препаратов, влияющих на опиоидные рецепторы. Блокаторы кальциевых каналов нашли широкое применение в кардиологии, но не в гастроэнтерологии. Таким образом, в распоряжении педиатров фактически остаются две группы эффективных медикаментов, влияющих на гладкую мускулатуру ЖКТ, – ​миотропные спазмолитики и М-холинолитики. В настоящее время рекомендуется отдавать предпочтение селективным блокаторам М-холинорецепторов слизистой оболочки пищеварительного тракта и желчевыводящих путей.
К представителям этого класса препаратов относится прифиния бромид (Риабал), который благодаря высокой клинической эффективности и хорошему профилю безопасности нашел широкое применение в педиатрической и гастроэнтерологической практике. Риабал применяется для нормализации моторики пищеварительного тракта, что способствует ликвидации болевого синдрома, в основе которого лежит спазм, купированию других патологических симптомов (в частности, метеоризма).
Риабал в форме таблеток применяют у детей в возрасте старше 6 лет и у взрослых пациентов. Для детей 6-12 лет суточная доза составляет 60-90 мг, разделенных на 3 приема, для подростков старше 12 лет и взрослых – ​90-180 мг. При возникновении у взрослых пациентов приступа острого болевого синдрома возможно однократное применение Риабала в дозе 90 мг с последующим переходом к стандартной схеме терапии.

Таким образом, лица с абдоминальной болью функционального характера не нуждаются в назначении аналгетиков независимо от интенсивности болевого синдрома – ​мы имеем в арсенале средства, позволяющие эффективно бороться с гладкомышечным спазмом, не прибегая к назначению болеутоляющих препаратов. При этом следует помнить о том, что боль в животе – ​свидетельство не только физического, но и психоэмоционального страдания. Сама по себе боль является серьезной стрессовой ситуацией в жизни ребенка, поэтому нельзя допускать ситуаций, при которых он неделями испытывает боль в животе и ждет, пока врач определит ее точную причину и только после этого назначит лечение. В первую очередь доктор должен избавить маленького пациента от страданий, своевременно назначив ему безопасную и эффективную симптоматическую терапию для купирования боли. Учитывая, что универсальным механизмом развития боли при функциональных заболеваниях органов пищеварения является спазм, применение в качестве средства первой линии селективного М-холинолитика – ​препарата Риабал – ​представляется обоснованным выбором.

Подготовила Екатерина Васютина

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

24.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Основні напрями використання ітоприду гідрохлориду в лікуванні патології шлунково-кишкового тракту

Актуальність проблеми порушень моторної функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ) за останні десятиліття значно зросла, що пов’язано з великою поширеністю в світі та в Україні цієї патології. Удосконалення фармакотерапії порушень моторики ШКТ та широке впровадження сучасних лікарських засобів у клінічну практику є на сьогодні важливим завданням внутрішньої медицини....

24.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Настанови Американської гастроентерологічної асоціації та Американської колегії гастроентерології щодо лікування хронічного ідіопатичного закрепу

Хронічний ідіопатичний (функціональний) закреп (ХІЗ) є поширеним розладом, що значно погіршує якість життя пацієнтів. Настанова з клінічної практики, розроблена експертами Американської гастроентерологічної асоціації та Американської колегії гастроентерології, спрямована на інформування клініцистів і пацієнтів шляхом надання практичних рекомендацій щодо фармакологічного лікування ХІЗ у дорослих, що ґрунтуються на доказах. ...

14.03.2024 Гастроентерологія Біорегуляційна корекція синдрому функціональної недостатності підшлункової залози

На науково-практичній онлайн-конференції «Дні гастроентерології в Чернігові», яка пройшла 15-16 лютого 2024 року, про особливості діагностичних підходів і можливостей терапії розладів функціонування підшлункової залози (ПЗ) у своїй доповіді «Синдром функціональної недостатності ПЗ: диференційна діагностика і можливості індивідуалізованої біорегуляційної корекції» розповіла професор кафедри терапії та сімейної медицини Тернопільського Національного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук Лілія Степанівна Бабінець....

13.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Гепатопротекторна стратегія в протидії побутовому пиятцтву та тихому алкоголізму

Алкоголь використовується в багатьох культурах протягом століть. Спиртні напої широко розповсюджені та доступні. І ми часто забуваємо, що це психоактивна речовина, яка спричиняє залежність, а також має серйозні соціальні та економічні наслідки....