Маастрихт V:  що нового у веденні інфекції Helicobacter pylori?

07.04.2017
П. Мальфертайнер П. Мальфертайнер

Міжнародний оглядовий курс із внутрішньої медицини (MIRCIM) – початковий семінар для лікарів, який проводить у Польщі медичний факультет Університету Макмастера (Канада), що є колискою сучасної доказової медицини. На MIRCIM-2016 провідний європейський фахівець з Helicobacter pylori (H. pylori), професор Петер Мальфертайнер (Університет Отто фон Геріке, м. Магдебург, Німеччина) прочитав лекцію, присвячену ключовим моментам нового керівництва з ведення інфекції H. pylori – Маастрихту V. Зазначимо, що саме професор Мальфертайнер є першим автором цього фундаментального документа, нещодавно надрукованого в журналі Gut (Malfertheiner P. et al. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut 2016 Oct 5).

Сьогодні відомо, що H. pylori, колонізуючи шлунок, викликає гастрит у всіх людей. Залежно від факторів вірулентності, сприйнятливості макроорганізму і способу життя ця інфекція може мати різні наслідки – від безсимптомного перебігу (80% випадків) до розвитку злоякісних новоутворень.

П’ятий Маастрихтський консенсус (Маастрихт V / Флоренція 2015) містить важливі зміни у підходах до ведення цієї інфекції.

Кіотський глобальний консенсус із хелікобактерного гастриту (Sugano et al., 2015) визначає H. pylori-гастрит як інфекційне захворювання і специфічний тип диспепсії. У Маастрихті V також зазначається, що H. pylori-гастрит є інфекційним захворюванням незалежно від симптомів і ускладнень (рівень доказів ІВ, сильна рекомендація). Під час обговорення цього положення з ним погодилися 85% експертів.

Також H. pylori-гастрит є окремим захворюванням і в деяких пацієнтів викликає симптоми диспепсії. Ерадикація H. pylori забезпечує довготривале полегшення диспепсії майже у 10% пацієнтів (рівень доказів ІА, сильна рекомендація). Механізми, що призводять до гастриту й диспепсії, включають порушення моторики (акомодації, звільнення шлунка), розвиток гіперчутливості із закисленням дванадцятипалої кишки, зміни рівнів гормонів (гастрину, греліну, лептину, соматостатину) та ін.

Алгоритм діагностики H. pylori-асоційованої диспепсії є доволі простим. У разі наявності диспепсії та виявлення H. pylori призначається ерадикаційна терапія. За умови стійкого полегшення (після 6-12 міс) діагностується H. pylori-асоційована диспепсія. Якщо симптоми рецидивують або не змінюються, у пацієнта наявна функціональна диспепсія. При недослідженій диспепсії може застосовуватися стратегія test-and-treat («діагностуй і лікуй») (рівень доказів А). Проте цей підхід має враховувати регіональну ситуацію з H. pylori і співвідношення користь/витрати. Крім того, він не рекомендований літнім хворим і пацієнтам із небезпечними симптомами.

Наявні дані свідчать, що H. pylori негативно і позитивно асоціюється з багатьма захворюваннями або станами, не пов’язаними зі шлунком чи дванадцятипалою кишкою. Зокрема, тестування на H. pylori рекомендується пацієнтам з целіакією або залізодефіцитною анемією з виключеною крововтратою.

Найважливішим завданням ерадикації H. pylori є запобігання раку шлунка. Щорічно у світі діагностується майже 1 млн випадків цього захворювання. Проактивний підхід до профілактики починається з усвідомлення того, що інфекція H. pylori є найбільш вивченим етіологічним фактором раку шлунка (рівень доказів ІА, сильна рекомендація) і що ерадикація H. pylori знижує ризик розвитку раку шлунка (рівень доказів ІА, сильна рекомендація). Метааналіз низки великих контрольованих досліджень показав, що ерадикаційна терапія знижує майбутній ризик раку шлунка на 34% (р=0,02). Масова ерадикація H. pylori на рівні популяції знижує цей ризик на 25% на додаток до зменшення ймовірності атрофічного гастриту і пептичної виразки. H. pylori-гастрит вважається передраковим станом, тож дуже важливо здійснювати ерадикацію на ранніх стадіях інфекції (гастрит), до розвитку інтраепітеліальної неоплазії.

Для діагностики Нр-асоційованого гастриту принаймні необхідна стандартна біопсія: два біоптати з антрального відділу (на великій і малій кривизні, 3 см проксимальніше до пілоричного відділу) і два біоптати із середини тіла шлунка. Додаткова біопсія з ділянки вирізки шлунка рекомендується для діагностики передпухлинних змін (рівень доказів ІІВ, рекомендація середньої сили).

З метою підвищення точності й селективності біопсії рекомендується застосовувати ендоскопію високої чіткості. За наявності вираженої атрофії опціональним є серологічний скринінг із визначенням гастрину, антихелікобактерних антитіл і співвідношення пепсиногену I і пепсиногену II (так звана гастропанель). Дослідження у США – країні з відносно низькою захворюваністю на рак шлунка – показало, що серологічний скринінг (визначення сироваткового пепсиногену) в загальній популяції у віці 50 років знижує ризик аденокарциноми шлунка на 26,4% порівняно з 21,2% у разі ендоскопічного скринінгу.15-

У дорослих пацієнтів із діагностованою інфекцією H. pylori ерадикація повинна здійснюватись якомога раніше, проте вона ніколи не є занадто пізньою. Так, метааналіз п’яти досліджень показав, що навіть після ендоскопічної резекції ерадикація H. pylori знижує ризик метахронного раку шлунка на 61% (р<0,0001).

У регіонах з низьким або середнім ризиком розвитку раку шлунка рекомендується стратегія screen-and-treat («проводь скринінг і лікуй») (рівень доказів ІА, сильна рекомендація). Серологічний скринінг інфекції H. pylori в рамках стратегії screen-and-treat можна проводити одночасно з ендоскопічним скринінгом колоректального раку.

Останніми роками спостерігається істотне підвищення резистентності до кларитроміцину. На цій підставі в регіонах, де рівень резистентності до кларитроміцину перевищує 15%, не слід використовувати трикомпонентну схему з інгібітором протонної помпи (ІПП) і кларитроміцином без попереднього визначення чутливості до антибіотиків (сильна рекомендація).

У регіонах з високою (>15%) резистентністю до кларитроміцину рекомендується проведення квадротерапії з препаратом вісмуту або одночасної квадротерапії без вісмуту (ІПП, амоксицилін, кларитроміцин, нітроімідазол). У регіонах з високою подвійною резистентністю до кларитроміцину і метронідазолу як терапія першої лінії рекомендується чотирикомпонентна схема з вісмутом (рівень доказів ІІВ, сильна рекомендація).

Раніше як один з підходів до подолання кларитроміцинрезистентності вивчалася послідовна терапія (спочатку ІПП і амоксицилін, потім ІПП, кларитроміцин і метронідазол). Проте нещодавно проведений метааналіз показав, що одночасна терапія на 51% ефективніша за послідовну (р=0,02). Серед чотирикомпонентних схем, які не містять препарату вісмуту, одночасна 14-денна терапія ІПП, амоксициліном, кларитроміцином і нітроімідазолом є терапією вибору, оскільки вона найбільш ефективна в подоланні антибіотикорезистентності (рівень доказів ІА, сильна рекомендація).

У попередньому Маастрихті як друга лінія терапії рекомендувалася комбінація левофлоксацину, препарату вісмуту, амоксициліну й езомепразолу. Проте сьогодні цей підхід не завжди є оптимальним унаслідок зростання резистентності до фторхінолонів. Замість левофлоксацину у чотирикомпонентних вісмутвмісних схемах можна використовувати тетрациклін або рифабутин.

Алгоритм антихелікобактерної терапії, згідно з Маастрихтом V, подано на рисунку. У більшості випадків ці схеми призначаються тривалістю 14 днів.

15р

16

З відеодоповіддю П. Мальфертайнера, присвяченою основним моментам Маастрихту V (англійською мовою), можна ознайомитися тут:

http://empendium.mp.pl/mircim/2016-presentations/143232, maastricht-v-what-is-new-in-the-management-of-h-pylori-infection

Підготував Олексій Терещенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

24.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Основні напрями використання ітоприду гідрохлориду в лікуванні патології шлунково-кишкового тракту

Актуальність проблеми порушень моторної функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ) за останні десятиліття значно зросла, що пов’язано з великою поширеністю в світі та в Україні цієї патології. Удосконалення фармакотерапії порушень моторики ШКТ та широке впровадження сучасних лікарських засобів у клінічну практику є на сьогодні важливим завданням внутрішньої медицини....

24.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Настанови Американської гастроентерологічної асоціації та Американської колегії гастроентерології щодо лікування хронічного ідіопатичного закрепу

Хронічний ідіопатичний (функціональний) закреп (ХІЗ) є поширеним розладом, що значно погіршує якість життя пацієнтів. Настанова з клінічної практики, розроблена експертами Американської гастроентерологічної асоціації та Американської колегії гастроентерології, спрямована на інформування клініцистів і пацієнтів шляхом надання практичних рекомендацій щодо фармакологічного лікування ХІЗ у дорослих, що ґрунтуються на доказах. ...

14.03.2024 Гастроентерологія Біорегуляційна корекція синдрому функціональної недостатності підшлункової залози

На науково-практичній онлайн-конференції «Дні гастроентерології в Чернігові», яка пройшла 15-16 лютого 2024 року, про особливості діагностичних підходів і можливостей терапії розладів функціонування підшлункової залози (ПЗ) у своїй доповіді «Синдром функціональної недостатності ПЗ: диференційна діагностика і можливості індивідуалізованої біорегуляційної корекції» розповіла професор кафедри терапії та сімейної медицини Тернопільського Національного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук Лілія Степанівна Бабінець....

13.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Гепатопротекторна стратегія в протидії побутовому пиятцтву та тихому алкоголізму

Алкоголь використовується в багатьох культурах протягом століть. Спиртні напої широко розповсюджені та доступні. І ми часто забуваємо, що це психоактивна речовина, яка спричиняє залежність, а також має серйозні соціальні та економічні наслідки....