Распространенные ошибки в практике гастроэнтеролога, которых можно избежать

Продолжение. Начало см. в № 2 (40), май 2016 г., стр. 36-37.

М.Б. Щербинина

Проблема врачебных ошибок ненова, но никогда не теряет своей актуальности и, безусловно, заслуживает пристального внимания. В наших профессиональных изданиях пишут об этом мало и неохотно, поскольку в медицинском сообществе имеет место некоторая предубежденность относительно данной темы. Печально известна активная роль органов госбезопасности в 20-40-е годы прошлого века в «раскрытии» медицинских преступлений со сфабрикованными «врачебными делами». Да и сегодня медицинским работникам порой приходится сталкиваться с обвинениями в ненадлежащем оказании медицинской помощи, которые, как правило, оказываются беспочвенными.

Следует отметить, что врачебная ошибка считается наиболее противоречивым явлением правового осмысления медицинской практики. Пользуясь отсутствием четкой правовой базы и играя на эмоциях людей, бойкие юристы отнюдь небескорыстно выхватывают очередной «ужастик» из медицинской сферы, добиваясь негативного общественного резонанса. Подобное поведение не может не вызывать осуждения, поскольку негативно сказывается на престиже врачебной профессии. При этом игнорируется тот факт, что работа врача априори связана с высоким уровнем рисков, касающихся здоровья, исключительно ответственна и сложна, и подавляющее большинство врачей добросовестно работают на благо своих пациентов.

Однако в нашу задачу не входит обсуждение подходов к правовому регулированию медицинской деятельности и различных классификаций врачебных ошибок, например, на уголовно наказуемые действия и ошибки, не содержащие в себе признаков состава преступления. Желающие углубить свои познания в правовых аспектах этого направления легко найдут необходимую литературу. Мы предлагаем взглянуть на врачебные ошибки не только как на промахи отдельных врачей. Медицинский диагноз и лечение являются результатом сложного взаимодействия разнообразных компонентов: системы медицинского образования; системы финансирования здравоохранения, обусловливающей выгодность или невыгодность тех или иных действий; работы клинических лабораторий, фармацевтических компаний, взаимодействия внутри самой больницы – ​между врачами, другим медперсоналом, администрацией. Понимание сложности организационных систем позволяет сделать заключение, что большинство дефектов качества возникают не потому, что виноват конкретный врач, а в силу того, что система не предусматривает защиты от такой ошибки. Следовательно, врачебные ошибки должны стать предметом изучения как основы для разработки стратегии, способной предупредить их появление и/или устранить возможность повторения.

Институт медицины США имеет многолетний опыт работы по предупреждению наиболее распространенных врачебных ошибок. Первым шагом, сделанным еще 15 лет назад, стал доклад под названием «Человеку свойственно ошибаться». В нем не только была озвучена проблема безопасности больных и констатирован очевидный факт, что врачи, как и все люди, делают ошибки, но и обсуждались возможности системы здравоохранения в части повышения безопасности пациентов, а следовательно, и улучшения качества оказания медицинской помощи. Наши коллеги фиксируют проблемные моменты диагностики и лечения конкретных заболеваний, распределяя их по частоте встречаемости. Анализ такого массива данных подтвердил, что врачебные ошибки имеют известную повторяемость, или, проще говоря, типичность. Это дает основание полагать, что приобщение врачей к данной информации позволит избежать большей части таких ошибок в их дальнейшей практической работе.

Одним из экспертов в этом направлении является доктор Д. Джонсон, профессор медицины и заведующий кафедрой гастроэнтерологии Медицинской школы Восточной Вирджинии (Норфолк, США). Несколько приведенных им клинических примеров из статьи «5 диагностических ошибок у пациентов с гастроинтестинальными симптомами» (2016) были положены в основу наших публикаций. Нам понравилась эта идея, поскольку увидеть ошибку – ​значит понять, как ее избежать. Таким образом, один из путей, позволяющих свести к минимуму количество врачебных ошибок, – это углубление профессиональных знаний практического врача, в нашем случае – ​в области гастроэнтерологии.

Ниже представлен разбор нескольких клинических случаев из повседневной практики врача-гастроэнтеролога в стиле, заданном доктором Д. Джонсоном, с тем отличием, что мы старались раскрыть затронутый ситуационный вопрос более широко и аргументированно, со ссылками на актуальный источник информации. Предложенные клинические случаи подобраны эмпирически. В них не раскрывается ход диагностической мысли в процессе обследования и лечения больного: такой прием интригующе называют «тайной клинического опыта». Не приведены примеры какой-то редкой патологии с блестящей, как в лучших детективах, развязкой. Здесь, скорее, показана каждодневная необходимость четкости мысли и действий врача, которые базируются на понимании современных возможностей диагностики и лечения в области гастроэнтерологии.

Забота о пациентах – ​первостепенная задача каждого врача. Здоровье людей относится к числу важнейших государственных приоритетов. Искренне верю, что организаторам здравоохранения Украины удастся создать систему, способную максимально защитить врача от совершения ошибки. Ведь именно констатация врачебных ошибок, всестороннее их изучение и принятие мер по устранению лежат в основе повышения качества оказания медицинской помощи. И уже сегодня можно с уверенностью сказать, что одним из значимых шагов в этом направлении является ориентация врачей на использование информационных ресурсов национальных и международных стандартов на основе доказательной медицины, а также примеров лучшей клинической практики. Применение этих знаний помогает найти рациональный подход к ведению больных, проводить анализ причин нежелательных результатов лечебной работы и делать выводы, позволяющие избежать многих типичных ошибок.

Мы просим вас поделиться своим мнением по этим вопросам, а также клиническим опытом ведения пациентов гастроэнтерологического профиля. Свои сообщения при­сылайте на e-mail scherbinina@ua.fm либо на электронный адрес «Медичної газети «Здоров’я України» tereshchenko@health-ua.com с пометкой «для профессора Щербининой М.Б.». Мы обязательно вынесем их на обсуждение на страницах следующих тематических номеров «Медичної газети «Здоров’я України».

Клинический случай 1
Можно ли было избежать фатального кровотечения?
Пациент 48 лет умер на фоне кровотечения из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода. Находился под наблюдением по поводу цирроза печени, ассоциированного с вирусом гепатита В. За неделю до случившегося был на прие­ме у врача. В медицинской карте амбулаторного больного при относительно регулярном посещении отмечены перио­дические лабораторные обследования (общий анализ крови, печеночный комплекс), абдоминальное УЗИ, но не зафиксировано проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) в течение 5 последних лет.

Где же диагностическая ошибка? Оценка состояния пациента!
ВРВ пищевода и желудка рассматриваются как жизне­угрожающее осложнение цирроза печени; выявляются у 30-40% больных с компенсированным состоянием и у 60% с декомпенсированным циррозом. Частота кровотечений из ВРВ пищевода составляет 4% в год. После первого эпизода риск повторного кровотечения в первый год очень высок и зависит от тяжести цирроза по Child-Pugh: рецидив наблюдается у 28% пациентов со степенью А; у 48% со степенью B; у 68% со степенью C. После эпизода кровотечения из ВРВ пищевода и желудка в течение 6 недель смертность пациентов составляет 10-20%.

Формирование ВРВ пищевода не сопровождается клинической симптоматикой. Именно поэтому, а также для своевременного выявления гепатогенных язв, как правило, тоже «немых» по клиническим проявлениям, всем больным с циррозом печени нужно проводить ЭГДС. Отсутствие ВРВ при хронических заболеваниях печени требует проведения ЭГДС не реже 1 раза в течение 2 лет. При наличии ВРВ эндоскопическое исследование проводится ежегодно. При проведении ЭГДС обязательно оценивают риск кровотечения из ВРВ пищевода и/или желудка и необходимость профилактического лечения.

Рассматривают три фактора риска кровотечения из ВРВ пищевода:
•    чем больше размер узлов, тем выше риск; при средних и крупных размерах узлов риск увеличивается до 15%;
•    наличие покраснения и изъязвлений на слизистой оболочке, покрывающей вены пищевода («красные пятна», узлы в виде «спелой вишни»);
•    степень тяжести поражения печени (при декомпенсации, появлении признаков печеночной недостаточности и печеночной энцефалопатии риск кровотечения увеличивается многократно).

Спровоцировать кровотечение может также подъем пациентом тяжестей.
С целью профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка используют медикаментозную терапию, поз­воляю­щую снизить давление в портальной системе (например, пропранолол, карведилол или изосорбита мононитрат), а также различные хирургические методы. В настоящее время последние считают самыми эффективными, наибольшее распространение среди них получили эндоскопическое легирование и склерозирование ВРВ пищевода.

de Franchis R. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension // J. Hepatology. – 2015. – ​Vol. 63. – ​Р. 743-752.

Клинический случай 2
Фитотерапия при хронических заболеваниях печени
Женщине 25 лет назначена противовирусная терапия пегилированным интерфероном и рибаверином по поводу хронического вирусного гепатита С (НСV, генотип 1b). Через 1 мес (4 недели) от начала терапии РНК НСV в крови не определялась, нормализовались показатели печеночных трансфераз, которые до лечения были повышены до 3N, вместе с тем выявлена лейкопения 3,6 тыс./мкл. Для повышения лейкоцитов врач посоветовал пациентке использовать настойку перегородок грецкого ореха. Женщина выполняла рекомендации на протяжении 2 мес. Через 3 мес от начала терапии (12 недель) РНК НСV в крови не определяется, число лейкоцитов периферической крови 1,8 тыс./мкл, отмечено повышение показателей печеночных трансфераз до 5N с преобладанием аспартатаминотрансферазы (АСТ).

Где же здесь ошибка? Коррекция лейкопении!
Среди населения и некоторых врачей сложилось ложное мнение о безопасности фитотерапии. Однако при многих заболеваниях, особенно заболеваниях печени, используя отвары, настои или настойки растительного сырья, можно получить скорее негативный, чем позитивный эффект. Это связано с рядом моментов, таких как регион произрастания растения (состав почвы, климатические условия, экологическое окружение), время и правила сбора, обработки и хранения сырья. Поэтому в двух одинаковых столовых ложках одного и того же по названию сырья, полученного из разных источников, будет разное содержание активного вещества и токсических компонентов. Применение таких средств каждый раз оборачивается для пациента экспериментом на переносимость. На практике мы часто видим токсическое действие фитотерапии, особенно при тяжелых поражениях печени, поскольку в этом случае в первую очередь страдает дезинтоксикационная функция органа. Официальные препараты на основе растительного сырья при изготовлении проходят стандартизацию по активному веществу и очистку от токсических примесей.

У пациентки не восстановлен уровень лейкоцитов, но вернулся цитолитический синдром с преобладанием АСТ, возможно, как следствие токсического влияния длительного ежедневного потребления трех столовых ложек настойки перегородок грецкого ореха (75 мл 40% спирта, качество спирта?). К слову, в перегородках грецкого ореха нет никакого уникального вещества – ​прямого стимулятора лейкопоэза. Аналогичный комплекс витаминов и минералов содержат многие лекарственные растения.

Для восстановления лейкопоэза с точки зрения восполнения дефицита витаминов и минералов целесообразнее рекомендовать рацион, обогащенный фруктами, ягодами, овощами, и ежедневное потребление 3-4 ядер грецкого ореха, или же назначить один из комплексных медикаментозных препаратов, сбалансированных по витаминам и минеральным элементам.

Учитывая, что лейкопения в данном случае является побочным действием противовирусной терапии и может лимитировать продолжение полноценного курса лечения, пациентке следует назначить один из медикаментозных стимуляторов лейкопоэза, например филграстим.

Руководство по скринингу, уходу и лечению пациентов с хроническим гепатитом С. Дополненное издание. – ​Апрель, 2016. – 134 с.
http://hcvstop.com/wp-content/uploads/file/Rukovodstvo_ru.pdf

Клинический случай 3
Быстрая потеря массы тела – ​безопасно?
Женщине 32-х лет с ожирением I степени была рекомендована многонедельная разгрузочная диета с целью снижения массы тела. На УЗИ перед началом терапии отмечено наличие билиарного сладжа. Через 6 недель на фоне быстрой потери массы тела возник приступ желчной колики. При повторном УЗИ выявлены множественные камни в желчном пузыре.

Что не предусмотрено врачом? Высокий риск образования желчных камней!
У пациентов с ожирением в ситуациях, ассоциированных с быстрым снижением веса (более 1,5 кг/неделю), например, диета с очень низким содержанием калорий, бариатрическая операция, существует высокий риск образования желчных камней. Для профилактики камнеобразо­вания следует назначать урсодезоксихолевую кислоту (УДХК). Препарат назначается в дозе не менее 500 мг/сут в течение 3-6 мес до тех пор, пока масса тела пациента полностью не стабилизируется. Применение УДХК достоверно снижает риск развития желчных камней, при этом такая профилактика является экономически эффективным решением, существенно снижающим затраты на лечение в случае развития желчнокаменной болезни.

EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones // J. Hepatology. – 2016. – ​Vol. 65. – ​Р. 146-181.
Lammert F., Neubrand M.W., Bittner R. et al. S‑3 guidelines for diagnosis and treatment of gallstones. German Society for Digestive and Metabolic Diseases and German Society for Surgery of the Alimentary Tract // Z. Gastroenterol. – 2007. – ​Bd. 45, H. 9. – ​S. 971-1001.

Клинический случай 4
Горечь во рту при урсотерапии
Женщине 46 лет, страдающей гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и желчнокаменной болезнью, назначили урсотерапию в дозе 750 мг однократно в сутки перед сном с целью медикаментозного литолиза желчных камней. Через несколько дней женщина обратилась к врачу повторно с жалобами на появившуюся горечь во рту и невозможность продолжать из-за этого лечение.

Что не предусмотрел врач? Наличие ГЭРБ!
У пациентов с выраженным гастроэзофагеальным рефлюксом на фоне приема УДХК может наблюдаться появление горечи во рту, особенно если препарат был принят непосредственно перед сном. Для коррекции этого состояния пациенту следует принимать препарат тотчас после ужина и придерживаться общепринятых лечебных мероприятий при ГЭРБ (не ложиться сразу после еды, лежать или спать с приподнятым изголовьем, следить за регулярным опорожнением кишечника, не надевать тугой пояс, не употреблять продукты, вызывающие метеоризм, и т.д.), при необходимости – с соответствующей медикаментозной терапией ингибиторами протонной помпы (ИПП).

EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones // J. Hepatology. – 2016. – ​Vol. 65. – ​Р. 146-181.
Lammert F., Neubrand M. W., Bittner R. et al. S‑3 guidelines for diagnosis and treatment of gallstones. German Society for Digestive and Metabolic Diseases and German Society for Surgery of the Alimentary Tract // Z. Gastroenterol. – 2007. – ​Bd. 45, H. 9. – S. 971-1001.

Клинический случай 5
Амоксициллин / клавулановая кислота лучше амоксициллина в схеме антихеликобактерной терапии (АХТ)?
Мужчине 45 лет с пептической язвой желудка, ассоци­и­рованной с Helicobacter (Н.) рylori, назначили АХТ по схеме: амоксициллин / клавулановая кислота (500 мг / 125 мг 2 табл.) + кларитромицин (500 мг) + ИПП – ​все 2 р/сут в течение 10 дней.

В чем ошибка врача? Незнание особенностей Н. рylori!
Амоксициллин является гидрофильным антибиотиком, вследствие чего его пассивная диффузия через биологические мембраны затруднена. Мишенью действия для амоксициллина является пенициллин-связывающий белок (ПСБ) Н. рylori. ПСБ представлен ферментами (транспептидазы и карбопептидазы), отвечающими за синтез пептидогликана клеточной стенки микроорганизма. Амоксициллин, связываясь с ПСБ, блокирует действие ферментов и нарушает синтез клеточной стенки хеликобактера. Резистентность к амоксициллину в большинстве случаев связана со снижением продукции ПСБ 1 и появлением дополнительного ПСБ 2 или ПСБ 3. Другие механизмы резистентности к β-лактамам, например эффлюкс (активное выведение антибиотика), у Н. рylori не выявлены.

Резистентность Н. рylori к амоксициллину можно назвать редким явлением. В мире было выделено менее десяти штаммов с истинной резистентностью к амоксициллину. Большинство штаммов, резистентных к амоксициллину, восстанавливали чувствительность после глубокой заморозки (–70 °C) и рекультивирования. Резистентные штаммы были нечувствительны ко всем β-лактамным антибиотикам, в том числе защищенным клавулановой кислотой. Н. рylori – ​один из немногих микроорганизмов, которые не способны вырабатывать β-лактамазы. Поэтому β-лактамные антибиотики, защищенные ингибиторами β-лактамаз (клавуланатом, сульбактамом или тазобактамом), не имеют преимущества перед амоксициллином. Таким образом, защищенные аминопенициллины нерационально использовать для эрадикации Н. рylori.

Malfertheiner P. et al. Management of Helicobacter pylori infection – ​the Maastricht IV / Florence Consensus Report. // Gut. – 2012. – № 61. – ​С. 646-664.
Наказ МОЗ України від 03.09.2014 № 613 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандар­тизації медичної допомоги при пептичній виразці шлунка та дванадцятипалої кишки».

Клинический случай 6
Удастся ли избежать НПВП-гастропатии?
У пациента 38 лет, неделю назад окончившего курс лечения по поводу пептической язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК), возникла необходимость приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в связи с травмой ноги. Врач исключил пероральный прием НПВП, заменив его приемом в виде инъекций и свечей, а также назначил ранитидин в дозе 300 мг/сут, учи­тывая, что пациент недавно получал препарат из группы ИПП.

Где же здесь ошибка? Ненадлежащая профилактика возможных осложнений!
Назначение НПВП в виде инъекций или свечей не является надлежащим методом профилактики осложнений со стороны желудка и ДПК. Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и связанный с ними риск кровотечения обусловлены сис­темным, а не контактным действием НПВП, поэтому нежелательные эффекты могут возникать при использовании любых фармакологических форм этих препаратов. Так, в популяционном исследовании, проведенном L. Mellemkjaer et al. (2002) в Дании, показано, что риск осложнений со стороны пищеварительного тракта более чем у 131 тыс. пациентов, принимавших НПВП в таб­летках, был существенно ниже, чем у 4,6 тыс. больных, получавших НПВП в виде свечей – ​3,25 (2,9-3,7) и 8,47 (4,4-14,8) соответственно.

Кроме того, доказано, что результативная профилактика НПВП-гастропатии возможна только при использовании ИПП или мизопростола. Н₂-блокаторы (ранитидин 150-300 мг/сут и фамотидин 20-40 мг/сут) не дают значимого снижения риска развития язв желудка на фоне прие­ма НПВП и существенно уступают ИПП по своей эффективности в отношении профилактики язв ДПК. Антацидные препараты также малопродуктивны.

Mellemkjaer L., Blot W., Sorensen H. et al. Upper gastrointestinal bleeding among users of NSAIDs: a population–based cohort study in Denmark // Br. J. Clin. Pharmacol. – 2002. – 53. – ​Р. 173-181.
Dubois R., Melmed G., Henning J., Lane L. Guidelines for the appropriate use of non-steroidal anti-inflammatory drugs, cyclooxygenase – ​2 specific inhibitors and proton pump inhibitors in patients requiring chronic anti-inflammatory therapy // Aliment Pharmacol Ther. – 2004. – 19. – ​Р. 197-208.

Клинический случай 7
Псевдомембранозный колит на фоне АХТ?
У женщины 24 лет выявлена язва ДПК, ассоциированная с H. pylori, по поводу чего на 10 дней назначена эрадикационная терапия по схеме 2 р/сут: амоксициллин (1 г) + кларитромицин (500 мг) + метронидазол (500 мг) + ИПП. На второй день приема препаратов у пациентки появились жалобы на выраженное урчание в животе и диа­рею до 2 раз/сут без температурной реакции. Антибиотикотерапию в течение предшествующего года не получала. Хроническими заболеваниями, протекающими с диареей, не страдала. Врач отменил схему эрадикации H. pylori. Поставлен диагноз псевдомембранозного колита, в назначениях оставлен ИПП и добавлены пробиотические средства. Через 8 дней наблюдения клиническая ситуация не изменилась.

В чем ошибся врач? Диагностика псевдомембранозного колита!
Диагноз псевдомембранозного колита поставлен, но не подтвержден, не назначено полноценное лечение.
Известно, что антибиотик-ассоциированная диарея встречается почти у 25% пациентов, получающих антибактериальную терапию. Чаще всего это связано с инфекцией Clostridium (C.) difficile на фоне применения таких антибиотиков, как линкосамиды (клиндамицин), пенициллины широкого спектра действия (ампициллин, амоксициллин) и цефалоспорины, особенно III поколения. Наиболее тяжелым проявлением инфекции C. difficile является псевдомембранозный колит. К факторам риска развития инфекции, вызванной C. difficile, относятся:

•    возраст (<6 или >65 лет);
•    повторный курс антибактериальной терапии;
•    госпитализация, операции на органах брюшной полости;
•    предшествующий дисбиоз кишечника;
•    угнетение иммунной системы.

Однако, сопоставляя данные анамнеза, факторы риска, клинические проявления и учитывая использование в схеме метронидазола, к которому чувствительна C. difficile, можно заключить, что вероятность развития псевдомембранозного колита в этом случае невысока.

Наблюдающаяся у женщины усиленная перистальтика кишечника, вероятнее всего, связана с прокинетическим действием кларитромицина. Как все представители макролидов, кларитромицин может взаимодействовать с рецепторами мотилина, имитируя его действие на гастродуо­денальный моторный комплекс. Это приводит к ускорению опорожнения желудка от жидкой и твердой пищи и сокращает время транзита кишечного содержимого по толстой кишке. Поэтому макролиды лучше назначать не менее чем за 1 час до или через 2 часа после еды. При нарушении этого режима ускоренная перистальтика в виде урчания и послабления кишечника могут беспокоить пациента в течение месяца даже после завершения приема препарата.

Если же идти в сторону подтверждения диагноза псевдомембранозного колита, необходимо использовать ­глутаматдегидрогеназный (ГДГ) тест для обнаружения общего антигена. Чувствительность ГДГ-теста достигает 96-100%, однако это нивелируется тем, что некоторые другие микроорганизмы также способны продуцировать глутаматдегидрогеназу. Поэтому специфичность теста слишком низка и применим он только для скрининговых экспресс-исследований. При ГДГ-положительной пробе следует сделать посев кала с целенаправленным выявлением C. difficile. Кроме того, важно подтвердить вовлеченность в процесс толстой кишки и характер ее поражения. Здесь предпочтительнее использовать ­колоноскопию, а не сигмоидоскопию, поскольку в трети случаев характерные для псевдомембранозного колита поражения локализуются в правой половине толстой кишки. При подтверждении диагноза – ​провести соответствующее лечение (оральный прием в течение 10 дней метронидазола 500 мг 3 р/сут или 250 мг 4 р/сут, или ванкомицина 125 мг или 500 мг 4 р/сут; восстановление водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, проведение дезинтоксикационной и иммуномодули­рующей терапии, использование пробиотиков).

Следует также помнить, что причиной назначения анти­бактериальной терапии была язва ДПК, ассоциированная с H. pylori, и при проведении успешной эрадикации бактерии в 70-80% случаев удается добиться стойкой ремиссии заболевания. В этой связи целесообразно подобрать пациентке другую схему АХТ, уточнить режим прие­ма препаратов, использовать дополнительно про­биотические средства.

Wiedel N., Gilbert J., Baloun B., Nelson C. Clostridium difficile Associated Diarrhea // S D Med. – 2016. – ​Mar; 69(3). – ​Р. 124-127.