Римские критерии IV: особенности диагностики, клиники и лечения синдрома раздраженного кишечника

10.05.2017

Функциональные желудочно-кишечные расстройства (ФЖКР) не только являются неотъемлемой частью работы врача-гастроэнтеролога, но и занимают особую нишу в современной медицине. Распространенность синдрома раздраженного кишечника (СРК), относящегося к указанной группе, в мире и в Украине достаточно велика (в нашей стране – около 19%).

СРК встречается у лиц любого пола и возраста, однако его частота выше среди женщин 20-40 лет. Согласно метаанализу 80 клинических исследований (n=260 960), СРК страдает 11,2% населения мира. По разным данным, этот показатель варьирует от 10 до 20%, в количественном выражении составляя около 1 млрд человек. При этом пациенты не всегда обращаются за медицинской помощью по поводу во­зникших симптомов, предпочитая лечить их самостоятельно. По приблизительным оценкам, количество таких больных (т.  н. non-patient) достигает 60-85%. Таким образом, если верить статистике, к специалистам обращаются лишь 15-30% пациентов с ФЖКР.
На сегодняшний день остаются актуальными вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения ФЖКР. Учитывая вышеперечисленное, возник­ла потребность внести коррективы в Римские критерии III и модифицировать стандарты диагностики. В рамках Американской гастроэнтерологической недели в мае 2016 г. были впервые обнародованы новые Римские критерии IV, посвященные ФЖКР, включая СРК.
Согласно Римским критериям IV, выделяют несколько вариантов СРК:

  • с преобладанием запора (IBS-C);
  • с преобладанием диареи (IBS-D);
  • смешанный вариант (IBS-M);
  • неклассифицированный вариант (IBS-U).

Определение

На основании Римских критериев IV СРК следует рассматривать как функциональное кишечное расстройство, проявляющееся периодической абдоминальной болью, ассоциированной с актом дефекации, с изменениями частоты последней и/или формы стула (запор и/или диарея, смешанный вариант), при наличии этих симптомов на протяжении последних 3 мес при общей продолжительности нарушений 6 мес.

Диагностические критерии СРК (С1):

Периодическая абдоминальная боль с частотой ≥1 эпизода в нед за последние 3 мес, которая ассоциируется с ≥2 критериями:

  1. Связь с актом дефекации.
  2. Связь с изменением частоты стула.
  3.  Связь с изменением формы стула.

Римские критерии IV: модификации в разрезе СРК

  1. В новом издании Римских критериев IV на смену определению «дискомфорт», которое было предложено в 2006 г. (Римские критерии III), пришел термин «абдоминальная боль» (в связи с определенным субъективизмом, существовавшим ранее и вносившим неясность в диагностические критерии). Более того, не во всех языках мира существует слово «дискомфорт», что и стало предпосылкой для внедрения понятия «абдоминальная боль».
  2. Следующее изменение касается частоты абдоминальной боли. В предыдущем издании документа частота абдоминальной боли (или дискомфорт) как критерия установления диагноза определялась как «не менее 3 дней в мес». В текущей версии формулировка заменена на «как минимум 1 раз в нед за последние 3 мес». Такое изменение было сделано на основании данных анкетирования с помощью диагностических опросников.
  3. Поскольку не все пациенты отмечают уменьшение болевых ощущений после дефекации, в перечне обязательных признаков алгии определение «улучшение абдоминальной боли после дефекации» (Римские критерии III) изменили на «боль, связанная с дефекацией».
  4. Внесены уточнения касательно определения типа СРК. Согласно Римским критериям III, при верификации варианта СРК учитывали соотношение общей частоты актов дефекации и таковых с изменением консистенции стула в соответствии с Бристольской шкалой оценки формы стула: с преобладанием диареи (>25% жидкого/водянистого стула, <25% твердого/комковатого стула); с преобладанием запоров (>25% твердого/комковатого стула, <25% жидкого/водянистого стула); смешанный тип СРК (>25% жидкого/водянистого стула, >25% твердого/комковатого стула) и неклассифицированный СРК (<25% жидкого/водянистого стула, <25% твердого/комковатого стула).

Однако в силу того, что у пациентов в течение достаточно долгого периода времени может отмечаться нормальная консистенция стула, у значительной части больных регистрируется неклассифицированный вариант СРК. С учетом данного факта критерии типа СРК были изменены и в настоящее время четко коррелируют с пропорцией эпизодов измененного по консистенции стула (жидкий/водянистый стул, твердый/жидковатый стул). Благодаря этому чис­ленность группы пациентов, у которых вариант СРК трактовался как неклассифицированный, заметно сократилась.

Патофизиология СРК

К основным патофизиологическим механизмам СРК относятся висцеральная гиперчувствительность, нарушения моторики, иммунная дисрегуляция, барьерная дисфункция, а также изменения состава кишечной микробиоты.

Для более четкого понимания вышеуказанных механизмов целесообразно рассмотреть их по отдельности. Итак, что же лежит в основе висцеральной гиперчувствительности и нарушенной моторики? Следует вспомнить роль центральных и периферических механизмов в регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). К центральным механизмам относятся ЦНС, а именно такие структуры головного мозга, как таламус, ретикулярная система, поясная извилина, которая дает основу ­эмоциональному компоненту боли, островковая часть, играющая роль в мотивационных и поведенческих реакциях, и префронтальная область. Поскольку некоторыми исследованиями было обнаружено, что у людей с СРК наблюдается повышение кровотока в перечисленных отделах, можно сделать вывод об усиленной генерации нервных импульсов, влияющих на работу кишечника. Более того, присутствие эмоциональных и стрессовых триггеров только усиливает импульсы, поступающие по нисходящим путям; это происходит на фоне снижения продукции эндогенных опиатов, которые отвечают за активность антиноцицептивной системы. К периферическим структурам мы относим рецепторы, ганглии, спинной мозг. Также стоит отметить роль нейротрансмиттеров в передаче нервного импульса (глутамат, аспартат, оксид азота). Именно нарушение обмена данных медиаторов, их аномальная структура, увеличенное количество периферических рецепторов и др. могут играть роль в эскалации болевого синдрома.

Под иммунной дисрегуляцией и барьерной дисфункцией подразумеваются наличие постинфекционного компонента, потеря плотных контактов (tight junctions) между клетками кишечного эпителия, проникновение повреждающих агентов в подслизистый шар и активация мастоцитов с последующим усилением выработки провоспалительных цитокинов, что сопряжено с сенситизацией нервных окончаний и, как следствие, приводит к висцеральной гиперчувствительности.

Стоит также отметить роль кишечной микробиоты в развитии СРК. На сегодняшний день в мире обсуждается концепция микробиота-кишечник-мозг. У пациентов с СРК наблюдаются некоторые различия в составе кишечной микробиоты (увеличение количества представителей типа Firmicutes, снижение – Bacteroidetes, Bifidobacterium) по сравнению с таковым у здоровых людей. Во-вторых, при лечении больных СРК пробиотиками отмечается умеренный положительный симптоматический эффект. Однако для определения четкой роли микробиоты в патогенезе СРК необходимы дальнейшие исследования.

Клинические особенности различных вариантов СРК

Как уже упоминалось, выделяют 4 типа СРК:

  • СРК с запором (IBS-C);
  • СРК с диареей (IBS-D);
  • смешанный вариант СРК (IBS-M);
  • неклассифицированный вариант СРК (IBS-U).

В соответствии с Римскими критериями IV, обязательным симптомом каждого из вариантов СРК является абдоминальная боль.
Интенсивность и локализация последней существенно варьируют.

  1. Характер и интенсивность боли: пациенты могут жаловаться как на ­умеренную ноющую боль, так и на более интенсивную постоянную и даже острую. Обычно болевой синдром неспецифичен и отличается ноющей или распирающей болью. Интенсивность боли достаточно изменчива: ее пик приходится на период перед дефекацией, что связано с усилением перистальтической волны, тогда как после опорожнения наблюдается ее уменьшение или полное исчезновение.
  2. Локализация боли: обычно боль локализируется внизу живота либо в левой подвздошной области. Однако с учетом непостоянности симптоматики следует помнить, что алгия может отмечаться в правой подвздошной области, по ходу петель толстого кишечника, в правом и левом подреберье (при синдромах печеночного и селезеночного изгиба).
  3. Период возникновения болевого синдрома: зачастую боль появляется утром, после завтрака, иногда приобретает ургентный характер – т.  н. синдром утренней бури (morning rush syndrome).

СРК с диареей характеризуется мягким/водянистым стулом >25% времени (типы 6-7 по Бристольской шкале) и <25% времени твердым/шероховатым стулом (типы 1-2 по Бристольской шкале). Частота дефекации у таких пациентов ≥3 р/день с наличием жидкого стула (75%), иногда с наличием небольшого количества слизи или нерасщепленных остатков пищи. Обычно диарея наблюдается утром, чаще после завтрака (т.  н. синдром утренней бури), что объясняется физиологическими механизмами, в частности активацией гастроколического рефлекса, усилением перистальтики толстого кишечника.

СРК с запором отличается твердым/шероховатым стулом >25% времени и мягким/водянистым стулом <25% времени. Дефекация у таких пациентов происходит менее 3 раз в нед и сопровождается напряжением, чувством неполного опорожнения, выделением слизи.
Смешанный вариант СРК является достаточно частым, для него характерно примерно одинаковое соотношение (>25% времени) эпизодов дефекации с наличием мягкого/водянистого и твердого/шероховатого стула. При этом, как правило, затруднена дефекация по утрам, а потом на протяжении дня регистрируется 2-3 акта дефекации по типу диареи.

У пациентов, которые не соответствуют критериям ни одной из вышеперечисленных групп, диагностируют неклассифицированный вариант СРК.

Также при СРК возможны внекишечные проявления: мигрень, фибромиалгия, интерстициальный цистит, диспареуния, дисменорея, кардиалгия, бессонница, синдром хронической усталости.

Особенности диагностики СРК

Первый этап в диагностике любого заболевания – сбор анамнеза. В случае СРК этот метод является чрезвычайно ценным и информативным с точки зрения постановки предварительного диагноза. Необходимо уточнить данные касательно наличия боли, ее локализации и связи с частотой (>3 раз в день или <3 раз в неделю) либо консистенцией стула. ­Последнюю оценивают с помощью Бристольской шкалы (табл.), где типы 1 и 2 соответствуют запорам, а типы 6 и 7 – диарее.

nf, 19

Второй этап в диагностике СРК, позволяющий заподозрить функциональную патологию со стороны кишечника, – осмотр пациента. Третий этап – применение лабораторных и инструментальных методов. В первую очередь показан общий анализ крови, при этом наличие анемии и лейкоцитоз, как правило, свидетельствуют о другом заболевании. Такие показатели, как С-реактивный белок и кальпротектин, помогают в дифференциальной диагностике СРК без запоров с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона (подтверждают или исключают органическую патологию). По показаниям могут выполнятся тесты, оценивающие функцию щитовидной железы, поскольку и гипер-, и гипотиреоз способны усиливать и угнетать моторику кишечника.

Если у пациента диагностирован СРК с преобладанием диареи, нужно проводить дифференциальную диагностику с целиакией.

С помощью такого, на первый взгляд, простого метода диагностики, как копрограмма, можно исключить ряд заболеваний, вызванных паразитами и гельминтами.

В качестве скрининга рекомендуется колоноскопия. Основные показания к использованию метода: возраст (≥50 лет, у афроамериканцев ≥45 лет), наличие тревожных симптомов, отягощенный семейный анамнез в отношении колоректального рака, диарея, не отвечающая на лечение.

С целью исключения сопутствующих заболеваний верхних отделов ЖКТ применяется эзофагогастродуоденоскопия, обструкции или других органических изменений – рентгенконтрастные исследования (ирригография), ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

СРК является диагнозом исключения. Ввести в заблуждение практикующего врача при верификации патологии могут целиакия, антибиотикассоциированная диарея, непереносимость лактозы и других углеводов, пищевая непереносимость, первичная мальабсорбция солей желчных кислот, псевдообструкция кишечника.

Диагноз СРК правомочен только в случае исключения органической патологии кишечника с использованием всех вышеперечисленных методов. Общие принципы ведения пациентов с СРК представлены на рисунке.

Рис

Лечение СРК

Один из основных принципов лечения СРК – индивидуальный подход к каждому больному. Первостепенное значение при данной патологии имеют доверительные отношения между пациентом и врачом. Исходя из индивидуальных особенностей больного, преобладающей симптоматики и тяжести проявлений, врач может подобрать наиболее оптимальный режим питания и лекарственные препараты с учетом тяжести заболевания.

СРК легкой степени тяжести. К этой группе относятся пациенты с минимальной симптоматикой СРК, не имеющие психических нарушений. Количество больных с легким течением патологии – около 40%, именно с такими пациентами наиболее часто встречаются в практике врачи первичного звена.

Основные подходы к лечению таких пациентов:

  • обучающая беседа с разъяснениями касательно возможных причин и механизмов возникновения патологических симптомов;
  • поиск причин проблемы и внедрение мероприятий, направленных на их коррекцию;
  • назначение диеты и фармакотерапии.

Следует определить, какие диетические вещества (лактоза, короткоцепочечные углеводы (олиго-, ди- и моносахариды, полиолы; т. н. FODMAP), кофеин, жирная еда, алкоголь) и медицинские препараты провоцируют появление симптомов СРК, а затем ограничить или исключить их потребление/прием.
Долговременные эффекты и безопасность диетического режима с низким содержанием FODMAP (особенно для пациентов с СРК) требуют уточнения.

Полезным является также ведение пищевого дневника.

СРК средней степени тяжести. Эту группу, численность которой приблизительно 30%, составляют пациенты с умеренными симптомами, которые периодически отмечают нарушение работоспособности, имеют место несколько фоновых заболеваний.
Схема лечения предполагает:

  • определение триггерного фактора и внесение его в дневник, что позволит упростить задачу врача и пациента в поиске пускового механизма развития СРК;
  • соблюдение диеты (продукты, богатые клетчаткой, органическими кислотами и сахарами, необходимы достаточный прием жидкости при преобладании запора, ограничение содержания грубой клетчатки, исключение жирной пищи, фруктозы, сорбитола, кофе, алкоголя и газированных напитков при диарее);
  • модификацию образа жизни пациента (физические упражнения, профилактика стресса, здоровый сон);
  • фармакотерапию, направленную на купирование патологических симп­томов, которые беспокоят пациента и ухудшают качество его жизни (спазмолитики, антидиарейные, слабительные средства);
  • психотерапию (когнитивно-поведенческая терапия, релаксация, гипноз и др.; особенно актуальна у пациентов с умеренными или выраженными симп­томами со стороны ЖКТ, болевым синдромом).

СРК тяжелой степени тяжести. Под данным контингентом подразумеваются пациенты, имеющие выраженные и/или рефрактерные патологические нарушения (численность – 20-25%). В анамнезе часто наблюдаются указания на симп­томы тревоги, депрессии, нарушение личности, соматизация, хроническое нарушение работоспособности.

Вышеперечисленные методы терапии дополняются использованием антидепрессантов. Если ведущим симптомом является боль, используются трициклические антидепрессанты (дезипрамин, амитриптилин и др.) или ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (например, дулоксетин, милнаципран), которые уменьшают выраженность боли и депрессивные симптомы. Ингибиторы обратного захвата серотонина (циталопрам, флуоксетин, паро­ксетин) менее эффективны в облегчении болевого синдрома, но результативны в случае возникновения тревоги и депрессии.

Антидепрессанты показаны пациентам с хронической болью, нарушением ежедневной деятельности, симптомами выраженной депрессии, тревоги или панической атаки.

Если сравнивать между собой Римские критерии III и IV в разрезе СРК, можно отметить некоторые нововведения, касающиеся терминологии (изъятие понятия «дискомфорт», замена определения «боли уменьшаются после акта дефекации» на «боли связаны с актом дефекации», изменение частоты дней, когда возникают клинические симптомы, как критерия верификации СРК).

Но главным (пусть и очень небольшим) шагом вперед стало признание неспецифичности клинических проявлений СРК, которые характерны и для других патологий. Призывая верифицировать СРК сугубо на основании патологических симп­томов, авторы, перечисляя те или иные диагностические тесты (определение серологических маркеров целиакии, уровня кальпротектина в кале, колоноскопия с биопсией и др.), в действительности рассматривают его как диагноз исключения.

Список литературы находится в редакции.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (404), квітень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

24.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Основні напрями використання ітоприду гідрохлориду в лікуванні патології шлунково-кишкового тракту

Актуальність проблеми порушень моторної функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ) за останні десятиліття значно зросла, що пов’язано з великою поширеністю в світі та в Україні цієї патології. Удосконалення фармакотерапії порушень моторики ШКТ та широке впровадження сучасних лікарських засобів у клінічну практику є на сьогодні важливим завданням внутрішньої медицини....

24.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Настанови Американської гастроентерологічної асоціації та Американської колегії гастроентерології щодо лікування хронічного ідіопатичного закрепу

Хронічний ідіопатичний (функціональний) закреп (ХІЗ) є поширеним розладом, що значно погіршує якість життя пацієнтів. Настанова з клінічної практики, розроблена експертами Американської гастроентерологічної асоціації та Американської колегії гастроентерології, спрямована на інформування клініцистів і пацієнтів шляхом надання практичних рекомендацій щодо фармакологічного лікування ХІЗ у дорослих, що ґрунтуються на доказах. ...

14.03.2024 Гастроентерологія Біорегуляційна корекція синдрому функціональної недостатності підшлункової залози

На науково-практичній онлайн-конференції «Дні гастроентерології в Чернігові», яка пройшла 15-16 лютого 2024 року, про особливості діагностичних підходів і можливостей терапії розладів функціонування підшлункової залози (ПЗ) у своїй доповіді «Синдром функціональної недостатності ПЗ: диференційна діагностика і можливості індивідуалізованої біорегуляційної корекції» розповіла професор кафедри терапії та сімейної медицини Тернопільського Національного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук Лілія Степанівна Бабінець....

13.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Гепатопротекторна стратегія в протидії побутовому пиятцтву та тихому алкоголізму

Алкоголь використовується в багатьох культурах протягом століть. Спиртні напої широко розповсюджені та доступні. І ми часто забуваємо, що це психоактивна речовина, яка спричиняє залежність, а також має серйозні соціальні та економічні наслідки....