XVI Конгресс EFORT: в центре внимания ортопедические инфекции

27-29 мая в г. Праге (Чехия) состоялся XVI Конгресс Европейской федерации национальных ассоциаций ортопедов и травматологов (European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology – EFORT). Членом этой организации является и Украинская ассоциация ортопедов-травматологов. В этом году конгресс собрал более 7 тыс. участников, а его ключевой темой стали ортопедические инфекции. 

Традиционно конгрессы EFORT являются тематическими, то есть каждый год наибольшее внимание уделяется какой-либо одной актуальной проблеме. В этом году в центре внимания участников конгресса были ортопедические инфекции.
По данным Европейского центра профилактики и контроля заболеваний (European Center for Disease Prevention and Control – ECDC), в Европе инфекции развиваются в среднем в 0,7% случаев при эндопротезировании коленного сустава и 1% – тазобедренного сустава. Инфекционные осложнения являются одной из самых частых причин замены эндопротезов. Кроме того, согласно докладу ECDC инфекции приводят к смерти в одном из 200 случаев эндопротезирования тазобедренного сустава. Еще более серьезной является проблема инфекционных осложнений при хирургическом лечении переломов.
Актуальность проблемы ортопедических инфекций подчеркнул в своем приветственном слове президент EFORT, профессор Stephen R. Cannon. Он отметил, что с учетом стремительного роста количества эндопротезирований суставов следует ожидать и увеличения частоты ортопедических инфекций. По его словам, в Великобритании частота инфекций при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов варьирует от 0,2 до 4% в зависимости от ряда факторов. Если бы удалось повсеместно добиться снижения их распространенности хотя бы до нижней границы указанного диапазона, то можно было бы сэкономить примерно 250-370 млн евро в год. При этом наиболее серьезной проблемой, связанной с ортопедическими инфекциями, S.R. Cannon считает рост устойчивости возбудителей к антибиотикам. В свете этой тенденции ученый призвал участников конгресса к пересмотру и изменению существующих стратегий противомикробной терапии.

Смена парадигм в диагностике и лечении ортопедических инфекций: внимание на биопленки
В ходе сессии, посвященной обсуждению вопросов инфекций опорно-двигательного аппарата, президент Европейского общества инфекций костей и суставов (European Bone and Joint Infection Society), профессор Heinz Winkler акцентировал внимание на проблеме формирования возбудителями ортопедических инфекций биопленок. По его мнению, концепция инфекций, ассоциированных с образованием биопленок, должна лечь в основу пересмотра подходов к диагностике и лечению ортопедических инфекций.
H. Winkler подчеркнул, что в случае перипротезных инфекций важную роль играет не только высокодозовая антибиотикотерапия, но и качественная хирургическая обработка. Дебридмент нарушает целостность биопленки, тем самым существенно снижая устойчивость микроорганизмов к последующей антибиотикотерапии.

Лечение перипротезных инфекций без замены эндопротеза
Накопленный к настоящему времени опыт позволяет многим экспертам утверждать, что лечение перипротезных инфекций возможно без ревизионного эндопротезирования. Речь идет об инфицированных, но хорошо фиксированных и функциональных протезах.

Для ведения таких пациентов ортопеды из Оксфорда предлагают использовать стратегию DAIR, которая подразумевает проведение дебридмента, антибиотикотерапии, ирригации и сохранение протеза (debridement, antibiotics, irrigation, retention). Такой подход позволяет существенно уменьшить длительность госпитализации пациентов и снизить затраты на лечение при достаточно хороших показателях эрадикации и сроках службы протезов.
Стратегия DAIR подразумевает достаточно агрессивную хирургическую обработку с удалением максимального количества поврежденных тканей. Обязательно проводится микробиологическая диагностика полученного во время операции материала с определением чувствительности к антибиотикам. Желательно взять как минимум шесть образцов с использованием отдельных инструментов, чтобы предотвратить перекрестное загрязнение. Обращает на себя внимание большая длительность антибиотикотерапии в рамках режима DAIR – 6 нед внутривенно и далее в течение года перорально. В рамках DAIR возможна замена отдельных модулей импланта, но основная часть протеза сохраняется.
Пациенты с плохо фиксированным или плохо функционирующим протезом и/или с очень плохим состоянием мягких тканей вследствие хронической инфекции не подходят для применения DAIR и подвергаются одно- или двухступенчатому ревизионному эндопротезированию.
Хирург-ортопед из Nuffield Orthopaedic Centre (Оксфорд, Великобритания) William Jackson представил на конгрессе результаты ретроспективного исследования, в ходе которого была осуществлена оценка эффективности стратегии DAIR. В когорте DAIR (n=56) частота эрадикации инфекции составила 90% через год и 78% через 3 года. Данные результаты были практически сопоставимы с частотой эрадикации при одно- и двухэтапном ревизионном эндопротезировании и значительно превышали таковую при простом промывании антисептиками. Кроме того, в когорте DAIR наблюдалось значительное улучшение функциональных результатов. Через 8 лет частота сохранности импланта была несколько ниже в группе DAIR, чем в группе ревизионного эндопротезирования, но разница была очень небольшой (84 vs 96%).
Между тем исследователей неприятно удивила значительно меньшая общая выживаемость пациентов в группе DAIR, чем в контрольной группе – 58% по сравнению с 79% через 8 лет соответственно. W. Jackson отметил, что авторы исследования пока не могут точно объяснить повышенную смертность в группе DAIR. Возможно, имели место какие-то особенности пациентов в группе DAIR, которые сначала могли предрасполагать к развитию инфекции, а затем повышать риск смерти. Однако существует вероятность и того, что это оказалось результатом негативного влияния лечения, поскольку целый год антибиотикотерапии не мог не отразиться на состоянии здоровья пациентов. В любом случае, важно понимать, что это было ретроспективное исследование типа «случай-контроль», а не рандомизированное контролируемое испытание, поэтому делать выводы о влиянии DAIR на выживаемость пациентов преждевременно.
W. Jackson также рассказал о том, что лучшие результаты были получены при применении DAIR у пациентов с ранними инфекционными осложнениями после первичного эндопротезирования по сравнению с теми, кому имплантат был установлен более чем за 90 дней до вмешательства. Значительно хуже оказались результаты лечения в случаях инфекции, вызванной стафилококками.
Результаты еще одного похожего исследования представил Georgios K. Triantafyllopoulos. Он с коллегами провел ретроспективный анализ лечения пациентов с ранними послеоперационными или гематогенными перипротезными инфекциями, у которых применяли дебридмент и ирригацию без ревизионного эндопротезирования. В исследование включили 154 пациента, в том числе 60 больных с тазобедренными и 94 – с коленными эндопротезами. Минимальный период наблюдения составил 12 мес.
Лечение оказалось успешным у 70% лиц с тазобедренными и 55,3% больных – с коленными имплантами. Шансы на успех были значительно ниже у пациентов с длительностью заболевания более 5 дней, а также при инфекциях, вызванных метициллинрезистентным стафилококком. У пациентов с тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава независимым фактором риска неэффективности лечения перипротезной инфекции было ожирение, а при тотальном эндопротезировании коленного сустава – заболевания щитовидной железы.

Одно- или двухэтапное ревизионное эндопротезирование коленного сустава?
Долгое время ведется дискуссия о том, какой метод ревизионного эндопротезирования коленного сустава является более предпочтительным – одно- или двухэтапный? Совсем недавно большинство экспертов склонялось к тому, что золотым стандартом является двухэтапный подход, поскольку он обеспечивает снижение риска инфекционных осложнений. Однако новый обзор, результаты которого на конгрессе представил профессор Carlo Roman˜o, показал, что преимущества двухэтапной ревизии не такие отчетливые, как это казалось ранее. Разница по частоте инфекционных осложнений составила всего 4%. При этом одноэтапный подход требует значительно меньших финансовых затрат благодаря сокращению периода госпитализации. Поэтому его следует шире внедрять в клиническую практику.

Тем не менее, по словам профессора C. Roman˜o, в некоторых ситуациях двухэтапное ревизионное эндопротезирование, безусловно, предпочтительнее. Например, в тех случаях, когда возбудитель неизвестен, при длительных либо распространенных инфекциях. В таких случаях двухэтапное вмешательство позволит лучше удалить инфицированные ткани.

Современные покрытия для имплантатов снижают риск инфекций после эндопротезирования суставов
Профессор Gordon Blunn рассказал участникам конгресса об инновационных антибактериальных и неприлипающих покрытиях для эндопротезов, которые могут способствовать снижению риска перипротезных инфекций. Он отметил, что на таких поверхностях затруднено образование биопленок. Такими свойствами обладают, например, протезы с алмазоподобным углеродным или серебряным покрытием.

Комбинированные режимы антибиотикотерапии эффективнее монотерапии
Tiago Frada с коллегами (Португалия) ретроспективно проанализировали результаты лечения перипротезных инфекций у 146 пациентов, из которых у 83 лиц применяли спейсеры (временные имплантаты) с гентамицином и у 63 больных – с комбинацией ванкомицина и гентамицина.
На момент проведения второго этапа ревизии положительная микробная культура наблюдалась у 23% пациентов в группе гентамицина и только у 6% лиц – в группе комбинации антибиотиков. Через 4,5 года инфекционный контроль был лучше в группе ванкомицин+гентамицин (81%) по сравнению с группой гентамицина (69%).

Для молодых пациентов лучше эндопротезы с парой трения керамика-керамика,
чем керамика-полиэтилен
Philippe Hernigou (Франция) представил результаты продолжительного наблюдения за пациентами с разными типами эндопротезов тазобедренного сустава. В исследование были включены 60 молодых пациентов с остеонекрозом, перенесших двухстороннее тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с 1978 по 1985 г. При этом каждому пациенту один сустав заменили имплантатом с парой трения керамика-керамика, а другой – керамика-полиэтилен. В остальном эндопротезы были идентичны – изготовлены из титанового сплава с полированной поверхностью, покрытой диоксидом титана, и алюминиевыми головками 32 мм. Пациентов наблюдали в течение примерно 30 лет.

Как оказалось, необходимость ревизионного эндопротезирования в несколько раз чаще возникала для имплантатов с парой трения керамика-полиэтилен. Так, за 30 лет пришлось заменить 15 из 60 имплантатов керамика-керамика (25%). За это же время потребовалась замена 25 эндопротезов керамика-полиэтилен (42%), из которых 21 – по причине остеолиза и 4 – из-за позднего привычного вывиха. Но если учесть, что из 25 замененных имплантатов 18 пришлось менять повторно, а 4 – еще и в третий раз, то общее количество ревизий для эндопротезов с парой трения керамика-полиэтилен составило 47.
P. Hernigou отметил, что разница не ограничивалась только частотой ревизионных эндопротезирований. При использовании имплантатов с парой трения керамика-керамика в случае ревизионного эндопротезирования значительно реже возникала потребность в использовании аллотрансплантатов – в 3/15 случаев по сравнению с 35/47 для полиэтиленовых эндопротезов.
Кроме того, при использовании имплантатов керамика-керамика отмечалась значительно меньшая частота остеолитических изменений вертлужной впадины и бедренной кости, по данным рентгенографии, по сравнению с полиэтиленовыми эндопротезами – 5 vs 100% (р<0,001). У всех без исключения пациентов остеолиз был более выраженным на стороне полиэтилена, тогда как со стороны керамики у большинства больных его можно было рассмотреть только с помощью компьютерной томографии.
В ходе обсуждения результатов указанного исследования модератор заседания профессор K. Knahr уточнил, что керамика по-прежнему остается очень хорошим материалом, а вот говоря о полиэтилене, следует понимать, что этот материал за прошедшие годы очень изменился. Поэтому с более современными имплантатами в будущем можно ожидать лучших результатов.

Бесцементные керамические тазобедренные имплантаты чаще скрипят
Известно, что издавать звуки могут в том числе и хорошо функционирующие эндопротезы. Однако при этом некоторым пациентам они доставляют столь значимый дискомфорт, что из-за этого приходится проводить ревизионное эндопротезирование.
Stephen Key с коллегами (Великобритания) проанализировали частоту возникновения скрипа при использовании различных керамических эндопротезов тазобедренного сустава у 143 пациентов при средней продолжительности наблюдения 3,6 года. Общая частота такого звукового явления составила 13,3%. При этом единственным фактором риска скрипа оказалось использование бесцементных керамических стержней, тогда как ни один пациент с гибридным эндопротезом, у которого стержень фиксируется с цементом, не жаловался на наличие звуков (18,4 vs 0,0%, p=0,011).

Эндопротезирование тазобедренного сустава ассоциируется с более высоким качеством жизни, чем эндопротезирование коленного или голеностопного суставов
Fr˜ed˜eric Dalat с коллегами проанализировали результаты эндопротезирования различных суставов с точки зрения их влияния на качество жизни и активность пациентов. В исследование включили 60 пациентов после эндопротезирования голеностопного сустава, 60 – коленного и 132 – тазобедренного.
Данные анализа показали, что функциональные результаты были хорошими или отличными у 60% больных после эндопротезирования голеностопного сустава, у 49% – коленного и 78% – тазобедренного сустава. Это определило значительно более высокие оценки качества жизни в группе эндопротезирования тазобедренного сустава.

Частота остеопоротических переломов шейки бедра неуклонно растет, а смертность при них коррелирует с возрастом и полом
По данным Marina Angulo Tabernero и соавт. (Испания), распространенность остеопоротических переломов бедра выросла примерно на две трети за последние 20 лет. Так, в 1989-1990 гг. было зафиксировано 98 случаев на 100 тыс. населения, а через 20 лет (2009-2010 гг.) этот показатель составил уже 159. Вырос и средний возраст пациентов – с 80,3 до 82 лет. Причиной этого роста, очевидно, являются демографические изменения, в частности увеличение доли пожилых пациентов в популяции.
В другом итальянском исследовании, результаты которого представила Federica Rosso, была отмечена четкая зависимость смертности пациентов с переломами шейки бедра от возраста. В среднем смертность через 30 дней, 6 мес и 1 год после хирургического лечения переломов составила 4, 14,1 и 18,8% соответственно. Возраст до 74 лет четко коррелировал с более низкой годичной смертностью. Кроме того, смертность была ниже в тех случаях, когда хирургические вмешательства осуществлялись в течение 48 час после госпитализации. Интересно, что у мужчин смертность была значительно выше за 6 мес и год по сравнению с женщинами.

Ампутацию при открытых переломах нижних конечностей не следует рассматривать как неудачу
Исследование Monique Fioravanti и соавт. показало, что функциональные результаты и качество жизни у пациентов с открытыми переломами нижних конечностей (Gustilo IIIB/IIIC) могут оказаться лучше после ампутации, нежели при консервативном лечении. В проведенное ими ретроспективное исследование были включены 30 пациентов – по 15 в каждую группу.
Анализ результатов наблюдения показал, что пациенты, получавшие консервативное лечение, провели в больнице в среднем в два раза больше времени, чем лица после ампутации (10,4 недели против 5,6 недели). В группе консервативной терапии количество операций было в 2,5 раза больше (4,9 vs 2 на одного пациента) и в два раза выше частота инфекционных осложнений.
Удивительно, но у пациентов после ампутации была значительно лучше общая оценка качества жизни (согласно данным опросника SF-36). В группе ампутации 14 из 15 пациентов восстановили способность управлять автомобилем по сравнению с 10 из 15 в группе консервативного лечения.
M. Fioravanti отметила, что у пациентов после ампутации были лучше результаты тестов с ходьбой и подъемом по лестнице. Кроме того, они чаще возвращались к занятиям спортом, чем больные из группы консервативного лечения. Не было статистически значимой разницы между группами по частоте восстановления профессиональной деятельности.

Авторы исследования пришли к выводу, что ампутация может обеспечить более быстрое функциональное восстановление, меньшую частоту осложнений, меньшую длительность госпитализации и лучшее качество жизни, поэтому ее следует рассматривать как эффективный вариант лечения, а не как неудачу терапии.

Подготовила Наталья Мищенко