Рациональная аналгетическая терапия нестероидными противовоспалительными препаратами: быстро, эффективно и безопасно

В последние годы на основе принципов доказательной медицины предлагаются новые схемы аналгетической терапии, учитывающие интенсивность болевого синдрома, тяжесть состояния больного, наличие сопутствующей патологии, вероятность возникновения нежелательных реакций. Большая роль в схемах современной аналгезии отводится нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП) – лекарственным средствам, оказывающим обезболивающее, противовоспалительное и жаропонижающее действие благодаря блокаде фермента циклооксигеназы (ЦОГ) и снижению синтеза простагландинов. Способность быстро и эффективно купировать болевой синдром различной интенсивности сделала НПВП неотъемлемой частью практической деятельности врачей различных специальностей: терапевтов и хирургов, ревматологов и анестезиологов, неврологов и гинекологов. Многочисленные показания к применению НПВП, а также широкий спектр возможных нежелательных реакций, представляющих угрозу для жизни и здоровья пациентов, требуют от врачей особой тщательности в выборе препарата. Руководствуясь данными доказательной медицины, а также учитывая клинические особенности заболевания, наличие сопутствующей патологии и фармакологические свойства отдельных представителей данной группы, можно назначить оптимальный НПВП, который позволит купировать болевой синдром не только быстро, эффективно, но и безопасно. 

Доказательные подходы к аналгезии: показания к применению

Современная стратегия обезболивания при помощи НПВП основывается на результатах рандомизированных контролированных исследований (РКИ), данных метаанализов и систематических обзоров, а также положениях опубликованных практических рекомендаций. Эффективность применения НПВП в качестве симптоматического обезболивающего средства доказана при широком спектре заболеваний и патологических состояний.

Острая мышечно-скелетная боль

Эффективно купировать острую мышечно-скелетную боль, по мнению экспертов Кокрановского сотрудничества, можно при помощи НПВП (S. Derry и соавт., 2015). Данный вывод ученые сделали на основании обновленного метаанализа 61 исследования, в которых сравнивалась эффективность различных топических форм НПВП (гель, спрей, крем) в лечении указанной патологии. Проанализировав результативность применения ингибиторов ЦОГ на большой выборке пациентов (5311 пациентов пользовались топическими формами НПВП, 3470 больных получали плацебо, 220 участников принимали пероральные НПВП), эксперты пришли к выводу, что эффективность наружного применения НПВП при небольших травматических повреждениях (растяжениях, ушибах) сопоставима с таковой при пероральном приеме этих препаратов. Следует отметить, что в данном метаанализе результативность локального применения оценивалась при помощи показателя NNT (number need to treat) – количества больных, которых необходимо пролечить для получения одного благоприятного результата. Минимальные значения этого показателя, свидетельствующие о высокой эффективности препарата, были зафиксированы для геля диклофенака (NNT 1,8; 95% ДИ 1,5-2,1), кетопрофена (NNT 2,5; 95% ДИ 2,0-3,4) и ибупрофена (NNT 3,9; 95% ДИ 2,7-6,7), тогда как для других препаратов и иных форм выпуска значения NNT превышали 4.

Аксиальный спондилоартрит

НПВП являются препаратами выбора для лечения еще одной тяжелой, инвалидизирующей патологии – аксиального спондилоартрита. Группа экспертов Кокрановского сотрудничества под руководством FP. Kroon (2015) с особой тщательностью проанализировали результаты 39 трайлов (35 РКИ, 2 частично РКИ, 2 когортных исследования), в которых изучалась эффективность НПВП в лечении аксиального спондилоартрита. Основываясь на полученных данных, эксперты утверждают, что НПВП превосходят плацебо в купировании болевого синдрома: интенсивность боли у пациентов, принимавших НПВП, была на 16,5 балла ниже, чем у больных, получавших плацебо (95% ДИ от -20,8 до -12,2; данные 4 РКИ, n=850, доказательства высокого качества; NNT=4; 95% ДИ 3-6). Прием ингибиторов ЦОГ способствовал уменьшению активности заболевания: в основной группе значения Батского индекса активности анкилозирующего спондилоартрита (индекс BASDAI) были на 17,5 балла ниже (95% ДИ от -23,1 до -11,8), чем в контрольной группе (данные 1 РКИ, n=190, доказательства среднего качества; NNT=3; 95% ДИ 2-4). Назначение НПВП благотворно сказывалось на функциональной активности больных: терапия способствовала снижению Батского индекса функциональных нарушений при анкилозирующем спондилоартрите (индекс BASFI) на 9,1 балла (95% ДИ от -13,0 до -5,1) по сравнению с контролем (данные 2 РКИ, n=356, доказательства высокого качества; NNT=5; 95% ДИ 3-8). Прием НПВП не ассоциировался с увеличением индекса BASMI (Батский метрологический индекс анкилозирующего спондилоартрита) или прогрессированием рентгенологических признаков заболевания. Подобные данные были получены в отношении селективных ингибиторов ЦОГ-2: эти препараты снижали интенсивность болевого синдрома (-21,7 балла; 95% ДИ от -35,9 до -7,4; данные 2 РКИ, n=349, доказательства высокого качества; NNT=3; 95% ДИ 2-24), уменьшали активность заболевания (индекс BASDAI: -22 балла; 95% ДИ от -27,4 до -16,6; данные 1 РКИ, n=193, доказательства среднего качества; NNT=2; 95% ДИ 1-3), улучшали функциональную активность (индекс BASFI: -13,4 балла; 95% ДИ от -17,4 до -9,5; данные 2 РКИ, n=349, доказательства высокого качества; NNT=3; 95% ДИ 2-4) по сравнению с плацебо.

Латеральный эпикондилит

В лечении одной из самых распространенных патологий опорно-двигательного аппарата – латерального эпикондилита (воспаление места прикрепления мышц к латеральному надмыщелку плечевой кости), известного также как «локоть теннисиста», преимущественно используются НПВП. Эксперты Кокрановского сотрудничества проанализировали эффективность данных препаратов в лечении этой патологии. Р. Pattanittum и соавт. (2013) установили, что топические НПВП превосходят плацебо в купировании болевого синдрома (средние различия, СР -1,64; 95% ДИ от -2,42 до -0,86; NNT=7; 95% ДИ 3-21; доказательства низкого качества, данные 3 РКИ, n=153). Эффективность местного применения НПВП пациенты оценивали как «хорошую» или «отличную» к 14-му дню терапии по сравнению с плацебо (ОР 1,49; 95% ДИ 1,04-2,14; данные 1 РКИ, n=85, доказательства низкого качества). В то же время локальное нанесение НПВП достоверно чаще сопровождалось появлением кожной сыпи по сравнению с плацебо (2,5 против 1,3% соответственно).

Преимущества пероральных форм НПВП в лечении латерального эпикондилита рассматривались всего в двух РКИ, в которых были получены доказательства низкого качества или противоречивые данные: в 1 трайле пероральный прием НПВП признан более эффективным, чем плацебо, тогда как в другом исследовании не было зафиксировано достоверных межгрупповых различий. В то же время применение таблетированных форм НПВП ассоциировалось с увеличением риска развития нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) по сравнению с плацебо (данные 1 РКИ). Подчеркнув, что ни в одном РКИ не проводилось непосредственное сопоставление эффективности топических и пероральных форм НПВП, эксперты не смогли сделать однозначный вывод о превосходстве локального нанесения над пероральным применением этих препаратов в лечении латерального эпикондилита.

Боль в послеоперационном периоде

В настоящее время для купирования боли в послеоперационном периоде используются различные лекарственные средства как в виде монотерапии, так и в составе многокомпонентной аналгезии, однако пока ни одна из комбинаций не признана золотым стандартом. J.B. Dahl и соавт. (2014) попытались установить, какие препараты обладают наиболее выраженным обезболивающим действием: парацетамол, селективные/неселективные НПВП, глюкокортикоиды, габапентин или их комбинации. Оказалось, что монотерапия парацетамолом, НПВП, селективными ингибиторами ЦОГ-2, габапентином на протяжении первых 24 часов после оперативного вмешательства снижает потребность в морфине на 6,3 мг (95% ДИ 3,7-9,0), 10,2 мг (95% ДИ 8,7-11,7), 10,9 мг (9,1-12,8 мг) и ≥13 мг соответственно. Минимальный аналгетический эффект зафиксирован у глюкокортикоидов – их применение позволяет уменьшить суточную дозу морфина всего на 2,33 мг (95% ДИ 0,26-4,39). В отличие от глюкокортикоидов прегабалин (>300 мг/сут) прекрасно справлялся с болью в послеоперационном периоде – введение этого препарата ассоциировалось с сокращением суточной дозы морфина на 13,4 мг (95% ДИ 4,0-22,8). Однако ученые не смогли объяснить, чем вызвано такое усиление обезболивающих свойств прегабалина – синергизмом действия с другими препаратами или допущенной ошибкой в математических расчетах. Поэтому для облегчения состояния больных в послеоперационном периоде J.B. Dahl и соавт. рекомендуют использовать препараты с доказанной эффективностью и клинически значимыми аналгетическими свойствами: селективные и неселективные НПВП, габапентин.

Одной из относительно новых тенденций в купировании болевого синдрома у постоперационных больных является назначение НПВП перед проведением оперативного вмешательства. Состоятельность данного подхода доказана группой китайских ученых под руководством Z.W. Ji (2015), опубликовавших метаанализ 6 РКИ (n=228), в которых изучался аналгетический эффект предоперационного назначения НПВП пациентам, нуждавшимся в тотальном эндопротезировании коленного сустава. Оказалось, что средние значения визуальной аналоговой шкалы через 12 (взвешенная разность средних, ВРС -0,60; 95% ДИ от -0,83 до -0,37; р<00001) и 24 часа (ВРС -0,74; 95% ДИ от -1,29 до -0,19; р=0,008) после оперативного вмешательства у больных, начавших принимать НПВП в предоперационный период, были значительно меньше по сравнению с аналогичными показателями у пациентов, которым эти препараты были назначены после завершения операции. Прием НПВП перед хирургическим вмешательством способствовал снижению интенсивности болевого синдрома в раннем постоперационном периоде: показатели модифицированной цифровой рейтинговой шкалы боли у пациентов основной группы через 24 (ВРС -0,50; 95% ДИ от -0,70 до -0,30; p<0,00001) и 48 часов (ВРС -0,55; 95% ДИ от -0,65 до -0,45; p<0,00001) после завершения операции и иммобилизации сустава достоверно отличались от соответствующих показателей у больных контрольной группы. Аналогичная картина наблюдалась при расширении двигательного режима: увеличение объема движений и повышение нагрузки на сустав в течение 24 (ВРС -0,82; 95% ДИ от -1,26 до -0,38; p<0,00001) и 48 часов (ВРС -0,71; 95% ДИ от -0,82 до -0,60; p<0,00001) вызывало меньше болезненных ощущений у тех пациентов, которые начали принимать НПВП перед операцией, в отличие от больных, приступивших к приему ингибиторов ЦОГ после хирургического вмешательства. Пациенты основной группы меньше нуждались во введении морфина в течение первого (ВРС -1,35; 95% ДИ от -1,92 до -0,79; p<0,00001) и второго (ВРС -1,60; 95% ДИ от -2,68 до -0,52; p=0,004) послеоперационных дней по сравнению с больными контрольной группы. Z.W. Ji и соавт. также провели сравнительный анализ безопасности пред- и постоперационного назначения НПВП: частота возникновения таких гастроинтестинальных побочных эффектов, как тошнота и рвота, достоверно не отличалась между группами (ОР 0,83; 95% ДИ 0,54-1,28; р=0,40). Ученые подчеркнули, что прием НПВП перед оперативным вмешательством позволяет уменьшить риск возникновения постоперационного зуда (ОР 0,35; 95% ДИ 0,15-0,84; р=0,02).

Следует привести результаты еще одного метаанализа, в котором анализировалась безопасность применения НПВП как составной части многокомпонентной аналгезии при колоректальной резекции (А. Bhangu и соавт., 2014). Ученые рекомендуют с осторожностью относиться к назначению НПВП в послеоперационном периоде у больных, перенесших резекцию толстого кишечника и прямой кишки, так как применение этих препаратов может спровоцировать несостоятельность анастомоза (данные 8 РКИ, n=4464, ОР 2,14; р<0,001). Наибольшие опасения у экспертов вызывает прием неселективных НПВП, на фоне которых вероятность несостоятельности наложенного анастомоза более высока (данные 6 РКИ, n=3074, ОР 2,37; р<0,001), чем при применении селективных ингибиторов ЦОГ (данные 4 РКИ, n=1223; ОР 2,32; р=0,170).

Почечная колика

Нюансы целесообразности и безопасности назначения НПВП больным острой почечной коликой рассматривались в недавно опубликованном систематическом обзоре, представленном экспертами Кокрановского сотрудничества (К. Afshar и соавт., 2015). Результаты метаанализа 37 РКИ (n=4483) свидетельствуют, что применение НПВП при почечной колике позволяет эффективнее купировать болевой синдром, чем введение спазмолитиков (СР -12,97; 95% ДИ от -21,80 до -4,14; данные 5 РКИ, n=303; I²=74%), а аналгетический эффект комбинации НПВП и спазмолитика превосходит таковой монотерапии НПВП (СР -1,99; 95% ДИ от -2,580 до -1,40; данные 2 РКИ, n=310; I²=0%). Эксперты утверждают, что введение НПВП ассоциировано с 50% снижением интенсивности болевого синдрома в течение первого часа заболевания по сравнению с плацебо (ОР 2,28; 95% ДИ 1,47-3,51; данные 3 РКИ, n=197; I²=15%). При этом НПВП эффективнее купируют боль при почечной колике, чем гиосцин – известный спазмолитик из группы М-холинолитиков (ОР 2,44; 95% ДИ 1,61-3,70; 5 сравнений, n=196, I²=28%). Представители Кокрановского сотрудничества попытались определить наиболее эффективный НПВП, однако смогли только установить самый «слабый» препарат из этой группы: К. Afshar и соавт. утверждают, что для купирования почечной колики не стоит использовать индометацин, так как этот препарат хуже всех НПВП справляется с болевым синдромом (ОР 1,27; 95% ДИ 1,01-1,60; данные 4 РКИ, n=412; I²=55%). Кроме того, эксперты рекомендуют внимательно отнестись к пациентам, принимающим диклофенак: на фоне приема 75 мг этого препарата вероятность рецидива болевого синдрома в течение первых 24 часов достоверно выше, чем при применении 40 мг пироксикама (ОР 0,05; 95% ДИ 0,00-0,81; n=60). В то же время внутримышечное введение пироксима не гарантирует защиту от возобновления боли через 72 часа по сравнению с внутривенным введением парацетамола (ОР 1,00; 95% ДИ 0,65-1,54; n=82).

Желчная колика

Одна из самых интенсивных среди всех известных видов боли – желчная колика – также может быть успешно купирована при помощи НПВП. К такому выводу пришли А. Colli и соавт. (2012), основываясь на результатах метаанализа 11 РКИ (n=1076). Оказывается, прием НПВП позволяет не только полностью нивелировать болевой синдром у большинства пациентов по сравнению с плацебо (ОР 3,77; 95% ДИ 1,65-8,61; I²=73%), но и значительно снизить риск развития осложнений (ОР 0,53; 95% ДИ 0,31-0,89; I²=35%). Исследователи утверждают, что НПВП более эффективно купируют боль, чем спазмолитики (ОР 1,47; 95% ДИ 1,03-2,10; I²=55%), причем результативность НПВП в лечении желчной колики не уступает таковой опиоидных аналгетиков (ОР 1,05; 95% ДИ 0,82-1,33; I²=74%). «У пациентов с желчной коликой НПВП являются препаратами первой линии терапии, поскольку они купируют боль с такой же эффективностью, как опиоиды, и достоверно снижают вероятность появления тяжелых осложнений», – утверждают А. Colli и коллеги.

Первичная дисменорея

Распространенная гинекологическая проблема, досаждающая многим девушкам и женщинам детородного возраста и проявляющаяся появлением сильной боли внизу живота во время менструации, может быть решена при помощи НПВП. Эксперты Кокрановского сотрудничества решили проверить состоятельность данного утверждения. Проанализировав результаты 80 РКИ (n=5820), J. Marjoribanks и соавт. (2015) подтвердили, что эффективность НПВП в купировании болевого синдрома при первичной дисменорее превосходит таковую плацебо (ОР 4,37; 95% ДИ 3,76-5,09; данные 35 РКИ; I²=53%; низкое качество доказательств). При этом ученые подчеркнули, что прием плацебо в 18% случаев ассоциирован с достижением хорошего или отличного контроля над болью, тогда как прием НПВП позволяет добиться таких показателей в 45 и 53% случаев соответственно. Однако купирование болевого синдрома при помощи НПВП сопряжено с появлением различных побочных действий (любые нежелательные явления: ОР 1,29; 95% ДИ 1,11-1,51; данные 25 РКИ, I²=0%; низкое качество доказательств), в том числе гастроинтестинальных (ОР 1,58; 95% ДИ 1,12-2,23; данные 14 РКИ, I²=30%) и неврологических (ОР 2,74; 95% ДИ 1,66-4,53; данные 7 РКИ, I²=0%; низкое качество доказательств). Особенности дизайна отобранных РКИ не позволили экспертам Кокрановского сотрудничества определить наиболее эффективный НПВП для купирования болевого синдрома при первичной дисменорее, однако J. Marjoribanks и соавт. смогли доказать, что применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 не имеет преимуществ по сравнению с неселективными НПВП. В то же время эксперты представили данные, подтверждающие, что любой НПВП лучше справляется с болью, чем парацетамол (ОР 1,89; 95% ДИ 1,05-3,43; данные 3 РКИ, I²=0%; низкое качество доказательств).

Паллиативная обезболивающая терапия

НПВП отводят значительную роль в паллиативной аналгетической терапии при онкологических заболеваниях. Изредка они применяются в качестве монотерапии, но в большинстве случаев эти препараты назначаются в комплексе с опиоидными аналгетиками. По данным метаанализа 42 РКИ (n=3084), представленного экспертами Кокрановского сотрудничества под руководством Е. McNicol (2005), НПВП достоверно превосходят плацебо в купировании онкологической боли. Сведения о повышении эффективности обезболивания при комбинации НПВП и опиоидов носят противоречивый характер. Ожидается, что обновленный метаанализ, который эксперты Кокрановского сотрудничества планируют обнародовать в этом году, будет содержать ответы на этот и многие другие вопросы.

Головная боль напряжения, мигрень

НПВП прекрасно купируют головную боль напряжения и мигренозные атаки. По мнению А.Р. Verhagen и соавт. (2010), выполнивших систематический обзор 41 РКИ, все НПВП примерно одинаково эффективно нивелируют головную боль напряжения. В отличие от немецких ученых С.С. Suthisisang и соавт. (2010) считают, что для лечения тяжелой мигрени лучше использовать напроксен, так как этот препарат не только уменьшает интенсивность головной боли (ОР 1,58; 95% ДИ 1,41-1,77; р<0,00001), но и полностью нивелирует ее уже через 2 часа от момента приема (ОР 2,22; 95% ДИ 1,46-3,37; р=0,0002). По мнению экспертов Кокрановского сотрудничества, не только напроксен может использоваться для лечения головной боли мигренозного происхождения: S. Derry и коллеги (2013) рекомендуют использовать 50 мг диклофенака калия; V. Kirthi и соавт. (2013) настаивают на применении 1000 мг аспирина, а R. Rabbie с коллегами (2013) отдают предпочтение 400 мг ибупрофена.

Кетопрофен, декскетопрофен

Анализируя эффективность различных НПВП в купировании болевого синдрома разнообразного генеза, эксперты Кокрановского сотрудничества посвятили один из метаанализов двум препаратам – кетопрофену и декскетопрофену (J. Barden и соавт., 2009). Отобрав РКИ, в которых аналгезия в периоперационном периоде после хирургических вмешательств на органах брюшной полости и малого таза, костно-суставном аппарате, ротовой полости достигалась посредством введения кетопрофена (14 РКИ, n=968) или декскетопрофена (7 РКИ; n=681), эксперты подтвердили, что оба препарата обладают выраженными обезболивающими свойствами. При применении кетопрофена в дозе 12,5-100 мг показатель NNT (количество пациентов, которых необходимо пролечить для снижения интенсивности болевого синдрома на ≥50% в течение 4-6 часов после введения препарата) составил 2,4-3,3. Эксперты подчеркивают, что в стоматологической практике для достижения максимального аналгетического эффекта следует использовать высокие дозы кетопрофена, так как при применении препарата в дозе 12,5 мг значения NNT составляют 2,4; а при назначении кетопрофена в дозе 100 мг эффективность лечения возрастает: показатель NNT падает до 1,6. Декскетопрофен также признан препаратом, способным эффективно купировать болевой синдром средней и сильной интенсивности: при назначении 10/12,5 мг и 20/25 мг декскетопрофена значения NNT составляют 3,2 и 3,6 соответственно.

Эффективность применения декскетопрофена показана в целом ряде РКИ. Например, доказано, что внутривенное введение этого препарата как составляющего компонента многокомпонентной аналгезии при выполнении гистерэктомии позволяет повысить эффективность обезболивания и достоверно снизить потребность в опиоидных аналгетиках (S. Tuncer и соавт., 2010). Комбинация декскетопрофена (25 мг или 37,5 мг) и фроватриптана (2,5) признана более эффективной в купировании менструальной мигрени, чем монотерапия фроватриптаном (G. Allais и соавт., 2015). Однократное введение декскетопрофена перед стоматологическим вмешательством позволяет лучше контролировать болевой синдром в послеоперационном периоде по сравнению с плацебо (Е. Cagiran и соавт., 2014).

Международные согласительные документы: безопасность применения

Проблема безопасного применения НПВП остается чрезвычайно актуальной для практикующих врачей, ведь использование этих препаратов при разных заболеваниях имеет целый ряд особенностей: предпочтительность выбора и длительность их приема обусловлена наличием сопутствующей патологии, а также фармакологическими особенностями каждого НПВП. Стремясь сделать терапию НПВП максимально безопасной, ведущие российские и испанские специалисты в области ревматологии, гастроэнтерологии, кардиологии и травматологии независимо друг от друга разработали и опубликовали, соответственно, Согласительный документ (А. Lanas и соавт., 2014) и Клинические рекомендации (А.Е. Каратеев и соавт., 2015), посвященные рациональному и безопасному применению НПВП.

В этих нормативных документах подчеркивается, что все НПВП, если применяются в средних терапевтических дозировках, оказывают одинаковое обезболивающее действие. Российские и испанские эксперты единодушно констатируют, что наиболее безопасным является кратковременный прием НПВП в наименьшей эффективной дозировке, но допускают возможность долговременной терапии ингибиторами ЦОГ при некоторых заболеваниях (анкилозирующем спондилоартрите).

Кардиоваскулярный риск

Ведущие специалисты солидарны во мнении, что любой НПВП может спровоцировать развитие гастроинтестинальных (диспепсия, язва, кровотечение, перфорация) и кардиоваскулярных (дестабилизация артериальной гипертонии и сердечной недостаточности, инфаркт миокарда, ишемический инсульт) осложнений, оказать негативное влияние на работу почек и печени, вызвать бронхоспазм, кожные аллергические реакции и гематологические проблемы. Учитывая такой большой спектр возможных осложнений, российские и испанские эксперты перечисляют целый ряд мер, позволяющих обеспечить безопасность при приеме НПВП. Одна из этих превентивных мер состоит в ежегодной оценке кардиоваскулярного риска у всех пациентов, длительно принимающих НПВП. Оценивать безопасность назначения НПВП рекомендуется при помощи таблицы SCORE или на основании анамнестических данных, свидетельствующих об имеющейся клинически значимой патологии сердечно-сосудистой системы (ССС) (табл. 1).

Испанский Согласительный документ предлагает использовать несколько иную градацию степени кардиоваскулярного риска при приеме НПВП (очень высокая, высокая, умеренная, низкая) и дополняет приведенный выше перечень факторов риска сахарным диабетом 1 типа, семейной гиперхолестеринемией и тяжелой гипертонией.

По единодушному мнению российских и испанских экспертов, лучшей рекомендацией для больных с высоким кардиоваскулярным риском будет назначение препарата, наименее опасного в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений, – напроксена. Положения испанского Согласительного документа предусматривают ограничение применения рофекоксиба, диклофенака, индометацина, эторикоксиба при наличии у пациента сопутствующей кардиальной патологии. Российские специалисты настоятельно рекомендуют не использовать низкие дозы аспирина, а также другие антитромбоцитарные/антикоагулянтные средства для профилактики кардиоваскулярных осложнений, связанных с приемом НПВП, у пациентов, не имеющих в анамнезе упоминаний о перенесенном инфаркте миокарда или ишемическом инсульте. Испанские специалисты советуют полностью отказаться от комбинации НПВП с ацетилсалициловой кислотой и антикоагулянтами (варфарином, производными кумарина и др.), а при наличии показаний для одновременного приема аспирина и необходимости проведения длительной терапии НПВП отдавать предпочтение назначению коксибов.

Гастроинтестинальный риск

НПВП-ассоциированные поражения ЖКТ являются наиболее распространенной патологией, обусловленной приемом этих препаратов. Блокада фермента ЦОГ-1 и снижение синтеза простагландинов приводят к повреждению слизистой оболочки кишечной трубки, что клинически проявляется НПВП-гастропатией, НПВП-энтеропатией и диспепсией.

Гастроинтестинальный риск при приеме НПВП рекомендуется оценивать у каждого пациента на основании анализа анамнестических данных (табл. 1). Следует отметить, что испанские эксперты считают небезопасным применение высоких доз НПВП, одновременный прием двух таких препаратов, а также их комбинацию с глюкокортикоидами/ингибиторами обратного захвата серотонина и относят их к факторам риска развития гастроинтестинальных осложнений.

В российских рекомендациях указывается, что одним из эффективных способов профилактики НПВП-ассоциированных поражений ЖКТ является прием наименее опасных в этом отношении препаратов: целекоксиба и эторикоксиба. Гастроинтестинальный профиль безопасности целекоксиба характеризуется минимальной вероятностью развития язв, кровотечений и диспепсии, в том числе у больных с факторами риска. Эторикоксиб менее безопасен: он снижает риск развития диспепсии и бессимптомных язв, но не уменьшает частоту возникновения желудочно-кишечных кровотечений.

Медикаментозная профилактика является основным способом контроля возникновения гастроинтестинальных побочных эффектов при приеме НПВП. В испанских рекомендациях подчеркивается, что Н2-блокаторы не используются для профилактики гастроинтестинальных осложнений в связи с их низкой эффективностью. В качестве единственного действенного метода профилактики эксперты называют прием ингибиторов протонной помпы (ИПП). При этом рекомендуется использовать ИПП только при наличии строгих показаний, так как эти препараты имеют свои собственные «класс-специфические» побочные действия (повышение риска возникновения кишечных инфекций, пневмонии, прогрессирования остеопороза). В ряде случаев дополнительное применение ИПП может оказаться ненужным: испанские эксперты утверждают, что протективный эффект от монотерапии коксибами выше, чем при комбинации неселективных НПВП и ИПП. В то же время российские ученые приводят результаты одного РКИ, доказавшего клиническое превосходство сочетанного приема коксибов и ИПП над монотерапией в профилактике рецидива желудочно-кишечного кровотечения.

В российских рекомендациях приводится следующий алгоритм рационального применения НПВП в зависимости от степени риска возникновения гастроинтестинальных или кардиоваскулярных побочных эффектов (табл. 2).

При очень высоком кардиоваскулярном риске эксперты рекомендуют отказаться от назначения любых НПВП в пользу альтернативных аналгетиков – комбинации парацетамола и опиоидов, локального применения НПВП и глюкокортикоидов.

Таким образом, рациональная аналгетическая НПВП-терапия основывается на современных данных доказательной медицины, позволяющих выбрать препарат, оптимально подходящий для эффективного купирования болевого синдрома различного генеза и безопасного применения, невзирая на наличие факторов риска гастроинтестинальных или кардиоваскулярных НПВП-ассоциированных осложнений.

Литература

1. Derry S. Topical NSAIDs for acute musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 11; 6: CD007402. doi: 10.1002/14651858.CD007402.pub3.
2. Kroon F.P. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for axial spondyloarthritis (ankylosing spondylitis and non-radiographic axial spondyloarthritis). Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 17; 7: CD010952. doi: 10.1002/14651858.CD010952.pub2.
3. Pattanittum P. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for treating lateral elbow pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31; 5: CD003686. doi: 10.1002/14651858.CD003686.pub2.
4. Dahl J.B. Post-operative analgesic effects of paracetamol, NSAIDs, glucocorticoids, gabapentinoids and their combinations: a topical review. Acta Anaesthesiol Scand. 2014 Nov; 58(10): 1165-81. doi: 10.1111/aas.12382. Epub 2014 Aug 14.
5. Ji Z.W. [Effect of preoperative cyclooxygenase-2 inhibitor for postoperative pain in patients after total knee arthroplasty: a meta-analysis]. Zhongguo Gu Shang. 2015 Sep; 28(9): 838-45.
6. Bhangu A. Postoperative nonsteroidal anti-inflammatory drugs and risk of anastomotic leak: meta-analysis of clinical and experimental studies. World J Surg. 2014 Sep; 38(9): 2247-57. doi: 10.1007/s00268-014-2531-1.
7. Afshar K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and non-opioids for acute renal colic. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 29; 6: CD006027. doi: 10.1002/14651858.CD006027.pub2.
8. Colli A. Meta-analysis: nonsteroidal anti-inflammatory drugs in biliary colic. Aliment Pharmacol Ther. 2012 Jun; 35(12): 1370-8. doi: 10.1111/j.1365-2036.2012.05115.x. Epub 2012 Apr 29.
9. Marjoribanks J. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 30; 7: CD001751. doi: 10.1002/14651858.CD001751.pub3.
10. McNicol E. NSAIDS or paracetamol, alone or combined with opioids, for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25; (1): CD005180.
11. Suthisisang C.C. Meta-analysis of the efficacy and safety of naproxen sodium in the acute treatment of migraine. Headache. 2010 May; 50(5): 808-18. doi: 10.1111/j.1526-4610.2010.01635.x. Epub 2010 Mar 5.
12. Derry S. Diclofenac with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30; 4: CD008783. doi: 10.1002/14651858.CD008783.pub3.
13. Kirthi V. Aspirin with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30; 4: CD008041. doi: 10.1002/14651858.CD008041.pub3.
14. Rabbie R. Ibuprofen with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30; 4: CD008039. doi: 10.1002/14651858.CD008039.pub3.
15. Verhagen A.P. [Treatment of tension type headache: paracetamol and NSAIDs work: a systematic review]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010; 154: A1924.
16. Barden J. Single dose oral ketoprofen and dexketoprofen for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7; (4): CD007355. doi: 10.1002/14651858.CD007355.pub2.
17. Tuncer S. [The effects of intravenous dexketoprofen on postoperative analgesia and morphine consumption in patients undergoing abdominal hysterectomy]. Agri. 2010 Jul; 22(3): 98-102.
18. Allais G. Frovatriptan 2.5 mg plus dexketoprofen (25 mg or 37.5 mg) in menstrually related migraine. Subanalysis from a double-blind, randomized trial. Cephalalgia. 2015 Jan; 35(1): 45-50. doi: 10.1177/0333102414542290. Epub 2014 Jul 22.
19. Cagiran E. Preemptive analgesic efficacy of dexketoprofen trometamol on impacted third molar surgery. Agri. 2014; 26(1): 29-33. doi: 10.5505/agri.2014.55265.
20. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Яхно Н.Н. и др. Клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике» // Современная ревматология. – 2015 – № 1. – С. 4-23.
21. Lanas А. Safe Prescription Recommendations for Non Steroidal Anti-inflammatory Drugs: Consensus Document Elaborated by Nominated Experts of Three Scientific Associations (SER-SEC-AEG). Reumatol Clin. 2014; 10(2): 68-84.