Актуальные вопросы травматологии

18-19 декабря 2015 г. на базе Национального военно-медицинского клинического центра «Главный военный клинический госпиталь» Министерства обороны (НВМКЦ ГВКГ МО) Украины (г. Киев) состоялась ежегодная научно-практическая сессия «Внедрение научных разработок в практику здравоохранения». Мероприятие было организовано сотрудниками кафедры травматологии и ортопедии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца совместно со специалистами из ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины», Ассоциации ортопедов-травматологов г. Киева и Киевской области, Военно-медицинской академии МО Украины. Спонсором сессии выступил один из лидеров среди национальных фармпроизводителей – ПАО «Фитофарм».

Последние 2 года украинским травматологам приходится сталкиваться с большим количеством травм, не характерных для мирного времени. В связи с этим ключевые вопросы форума касались оказания травматологической помощи всех уровней военнослужащим и пострадавшим в зоне АТО. На протяжении двух сессионных дней ведущие ортопеды-травматологи страны делились с коллегами опытом и обсуждали новейшие медицинские разработки в отрасли. В мероприятии, организованном в формате пленарных заседаний, приняли участие более 250 слушателей из всех регионов Украины. В рамках сессии было представлено свыше 30 устных докладов и почти столько же стендовых презентаций, проведены многочисленные мастер-классы.

С приветственным словом к аудитории обратились заместитель главы Комитета Верховной Рады по вопросам здравоохранения Ирина Владимировна Сысоенко; генерал-майор медицинской службы Игорь Анатольевич Лурин; директор ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины», академик НАМН Украины, профессор Георгий Васильевич Гайко; начальник НВМКЦ ГВКГ МО Украины, генерал-майор медицинской службы Анатолий Петрович Казимирчук; начальник Украинской военно-медицинской академии МО Украины, полковник медицинской службы, доктор медицинских наук, профессор Валерий Леонидович Савицкий; главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Украины по специальности «Ортопедия и травматология», заместитель директора ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины» по научной работе, доктор медицинских наук, профессор Сергей Семенович Страфун.

Практическую часть конференции открыл заведующий кафедрой травматологии и ортопедии НМУ им. А. А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор Александр Анатольевич Бурьянов, доклад которого был посвящен вопросам реабилитации пациентов травматологического профиля.

– Реабилитация – общемедицинское понятие, в широком смысле означающее «восстановление». В условиях массовых катастроф (военных действий и т. п.) ее роль значительно увеличивается, что требует неукоснительного следования принципам этапности. Ведь это не просто финальный этап лечения, для которого нужны лишь специализированные учреждения и четкие программы, но также комплекс социальных мер, направленных на восстановление трудоспособности перенесшего травму человека и его полноценную интеграцию в общество.

В лечении пациента с травмой главными задачами врача являются своевременное обеспечение компенсации нарушенных функций при условии верификации обоснованного диагноза в раннем периоде и определение научно-обоснованной тактики восстановительной терапии. Процесс компенсаторных приспособлений до полного восстановления нарушенных функций (по П. К. Анохину) предполагает следующие этапы: сигнализация в ЦНС; включение соответствующих рабочих комплексов, обеспечивающих максимальные возможности восстановления нарушенных функций; завершение процессов компенсации, закрепляемых организмом и сопровождающихся достижением максимального приспособительного эффекта. На практике это выглядит следующим образом. Так называемый вход системы – первичная цепь оказания медицинской помощи, в ходе которого осуществляется синтез информации, включающий эфферентацию и доминирующую мотивацию. После назначения терапии пострадавшие направляются в специализированные медицинские учреждения, на этом этапе проводятся диспансеризация и восстановительное лечение. При прогнозировании осложненного течения или высоком риске прогрессирования болезни (последствий травмы) больных госпитализируют в специализированные центры, при этом реализуется комплексная диагностическая программа, направленная на определение формы, степени тяжести, характера течения заболевания. Важным этапом является пребывание в отделении восстановительного лечения (центр реабилитации). Руководить терапевтическим процессом должен ортопед-травматолог (реабилитолог), при необходимости привлекающий на различных этапах специалистов других профилей. Единство и эффективность средств и систем реабилитации обеспечиваются при соблюдении следующих основополагающих принципов: преемственность, непрерывность и последовательность мер; комплексность и индивидуальный подход; активное влияние на личность пациента с целью формирования положительной трудовой установки.

В Украине сегодня существует множество проблем, связанных с восстановительными мероприятиями у травматологических больных. С целью улучшения ситуации необходимы усовершенствование методологии реабилитации в соответствии с профильным законом, осознание каждым специалистом степени важности социального фактора для дальнейшей жизни и трудоустройства пострадавших, комплексная работа ортопедов, протезистов, реабилитологов, психологов и т. д., создание координационного совета по вопросам протезирования с целью упрощения процедуры и индивидуального подхода в каждом конкретном случае, а также организация людям с ограниченными возможностями адекватных условий жизни с обеспечением равных возможностей.

В докладе коллектива авторов (доктор медицинских наук, профессор И. П. Хоменко, доктор медицинских наук И. С. Савка, кандидат медицинских наук Ю. О. Ярмолюк и др.) поднимался вопрос восстановительного лечения пострадавших с множественными переломами длинных костей.

– Частота таких переломов колеблется в пределах 24,1-36,9% от общего количества подобных травм. Среди всех огнестрельных переломов конечностей за время АТО множественные переломы составляют 26,4%, причем 70% пострадавших – люди трудоспособного возраста. При этом неудовлетворительные функциональные результаты лечения могут быть получены у 68,4% таких пациентов.

На базе НВМКЦ ГВКГ МО Украины в 2007-2015 гг. была изучена эффективность этапного лечения травмированных. Под наблюдением находились 196 человек основной группы, с учетом тактики лечения у них применялись следующие подходы восстановительного лечения: использование аппаратов внешней фиксации; современные хирургические способы лечения огнестрельных переломов и концепции контроля эффективности заживления ран; регенераторные технологии; замена методов фиксации современными имплантами. Важнейшим моментом стало то, что мониторинг лечения пациента осуществлялся в соответствии с программой индивидуальной медицинской реабилитации, начиная с профильного и заканчивая санаторным этапом, под контролем телемедицинских технологий. В ходе изучения историй пациентов других клиник Украины были отмечены следующие недостатки: несоблюдение принципов медицинской реабилитации; недостаточное внедрение замены методов фиксации; ненадлежащее и/или хаотичное использование возможностей реабилитационных центров и санаториев; неполноценный мониторинг пациента травматологом специализированного центра; отсутствие эффективного контроля этапного лечения.

Полноценная восстановительная терапия с соблюдением всех этапов отображается цифрами, за каждой из которых стоят конкретные люди. Так, доля случаев образования контрактур в основной группе составила 10,4 и 7,2% на 6-м и 12-м месяце соответственно, тогда как в контрольной группе – 25,8 и 15,3% соответственно. Через 10-12 мес трудоспособность в основной группе восстановили 75,1% участников, получили инвалидность III группы 21,1% пациентов, I или II группы – 3,8%. Аналогичные показатели в контрольной группе составляют соответственно 62,4; 31,3 и 6,3%.

Таким образом, соблюдение принципов реабилитации пострадавших, контроль за выполнением индивидуальной программы на всех этапах восстановительного лечения, в т. ч. с применением телемедицины, не просто обеспечивает улучшение показателей медицинской статистики, а позволяет вернуть к полноценной жизни максимальное количество молодых людей.

Современный подход к хирургическому лечению пострадавших с ампутациями при боевых поражениях нижних конечностей был рассмотрен коллективом авторов (доктор медицинских наук, профессор А. А. Бурьянов, кандидат медицинских наук Ю. О. Ярмолюк, А. А. Беспаленко и др.).

– Ампутация – древнейшая операция, суть которой разъяснять не нужно. Однако сегодня такие операции применяются, безусловно, только в наиболее тяжелых случаях, когда травма напрямую угрожает жизни пострадавшего. Целью настоящего исследования было изучить оптимизированные результаты лечения пациентов с ампутациями нижних конечностей с помощью усовершенствования хирургической тактики, использования современных методов лечения ран, первичного протезирования, трудовой и социальной реабилитации. Всего в исследовании приняли участие 164 пациента – пострадавшие в зоне АТО с ампутациями различных сегментов на разных уровнях.

Основными факторами, приводящими к ампутации, в настоящее время являются травматическое отчленение; раздавливание большого объема тканей (синдром длительного сдавления, компартмент-синдром); повреждение магистральных сосудов; инфекционные осложнения травм. Современная методика ампутации при боевой травме выглядит так:

• обработка культи по типу первичной хирургической обработки;
• обязательное применение жгута;
• удаление нежизнеспособных тканей и инородных тел с сохранением максимальной длины кости, даже если она не покрыта мягкими тканями;
• гемостаз;
• идентификация нервов, покрытия мягкими тканями и их маркировка;
• выполнение фасциотомии;
• стабилизация переломов выше уровня ампутации;
• закрытие раны первично-отсроченным швом.

При этом важно не формировать кожные лоскуты и не ушивать рану. Схема оказания помощи пациентам с ампутационными культями состоит из последовательных этапов: формирование первичной культи, формирование окончательной культи, реабилитация, подготовка культи к протезированию, лечебно-тренировочное протезирование, первично-постоянное протезирование.

Полученный в ходе исследования опыт показал, что в Украине существует острый дефицит подготовленных гражданских и мобилизованных специалистов хирургического профиля. При этом жизнь пациентов с боевыми ампутациями зависит от четкого соблюдения алгоритма оказания хирургической помощи. Методика ультразвуковой кавитации и вакуумной терапии, детально изученная в ходе исследования, способствует ускоренному очищению раны, что позволяет сократить сроки до начала реабилитационных мероприятий. Широкое применение медикаментозного, физиотерапевтического лечения и лечебной физкультуры способствует уменьшению времени терапии и количества осложнений. Данный комплекс мероприятий дает возможность сформировать функциональную культю в кратчайшие сроки, что, в свою очередь, ускоряет протезирование и дальнейшую социальную адаптацию.

Таким образом, сессия 2015 года была посвящена наиболее актуальным на сегодня вопросам травматологии и ортопедии – лечению и реабилитации пострадавших в ходе боевых действий. Не может не радовать тот факт, что, несмотря на все сложности, в Украине постепенно накапливается собственный клинический опыт. Уже есть первые успешные результаты долгосрочных программ лечения, а фокус внимания врачей постепенно смещается от сохранения жизни в сторону восстановления трудоспособности и социальной функции пострадавшего.

Подготовила Александра Меркулова