Медична реформа: там, де живе правда (II частина)

30.09.2015

Про проблеми сільської медицини продовжуємо розмову з головним лікарем Березнегуватської центральної районної лікарні, що на Миколаївщині, Вікторією Анатоліївною Самойловою.

Продовження. Початок у № 15-16.

– Дозвольте звернути увагу на центри ПМСД та проблеми взаємодії первинного та вторинного рівнів медичної допомоги. Кому підпорядковується центр ПМСД?
– Районній адміністрації та департаменту охорони здоров’я області.

– Тобто до Вас ніякого відношення цей центр не має?
– Ні.

– Як відбувається взаємодія з первинною ланкою?
– Це ціла проблема. Взаємодія з первинною ланкою значно погіршилася. Раніше лікарі первинної ланки знаходилися під контролем спеціалістів і чомусь у них вчилися. Важливим елементом цього процесу були чергування у стаціонарі. Зараз з’явилася когорта сімейних лікарів, які ніколи не працювали у стаціонарі. Це дуже негативно впливає на фахову підготовку лікаря. У такого спеціаліста формується фрагментарна уява про медицину загалом. Сімейні лікарі несвоєчасно виявляють тяжкі захворювання, не розуміють причин виникнення занедбаних випадків.

– Кількість занедбаних пацієнтів збільшилася?
– Суттєво. Переконливим прикладом може служити кількість дітей, хворих на рахіт. Необхідно звернути увагу, що йдеться про степову зону Миколаївської області. Це при тому, що чисельність дітей на педіатричній дільниці була в рази більшою, ніж зараз на дільниці сімейного лікаря.

– Яка доля педіатрів загалом?
– Або пішли з медицини, або перекваліфіковані у сімейних лікарів.

– Ви пройшли процедуру відокремлення первинного і вторинного рівнів медичної допомоги. Такі речі, як правило, супроводжуються підзаконними актами, в яких дається визначення поняттям; у нашому випадку поняттю первинної та вторинної медичної допомоги. Ви можете назвати критерії, за якими проходило це розмежування?
– Усе відбувалося дуже просто. Був створений перелік спеціальностей, які підлягали перекваліфікації у сімейних лікарів. До цього списку увійшли дільничні терапевти, педіатри і навіть стоматологи. Ця процедура не охопила сільську місцевість, оскільки в селі робота лікаря і так нагадувала загальну практику. Під першу хвилю перекваліфікації потрапили педіатри. Зараз планується перекваліфікація на сімейних лікарів акушерів-гінекологів та хірургів. Принаймні мені відомі плани, що це має відбутися до 2019 р.

– Виходить, що під ширмою розмежування первинного і вторинного рівнів відбувалося адміністративне декласування спеціалістів і переведення їх у категорію general practitioner?
– Саме так і було. Причому вся ця діяльність відбувалася за наказами, написаними для пілотних регіонів, дія яких не поширювалася на Миколаївську область. З метою вирішення цієї проблеми обласною державною адміністрацією був розроблений план заходів по Миколаївській області, який надав легітимності цим наказам.

– Тобто це була місцева ініціатива?
– Так.

– Ми можемо говорити про те, що розмежування первинної медичної допомоги від вторинної не могло бути проведено взагалі?
– Можемо. Запитання на запитання: які послуги надає центр ПМСД? Хтось визначив перелік цих послуг? Якщо цього немає, то про яке розмежування може йти мова? Наприклад, у жінки виникла вагінальна кровотеча, куди вона звернеться?

– Упевнений, що до гінеколога.
– Звичайно, а для чого тоді центр ПМСД? Щоб отримувати кошти за первинне звернення? Ось і весь принцип подушної оплати послуг на первинному рівні.

– А якщо жінка з села, до кого вона звернеться?
– Існує 2 варіанти: або вона їде в район, або по дорозі зайде отримати направлення. Але направлення чи просто дзвінок-попередження до нас – це не допомога. Чи не так? До речі, направлення нам абсолютно не потрібне. У жінки кровотеча, і цього достатньо, ми не відмовимо їй у допомозі.

– Можливо, у нас неправильне розуміння загальної практики?
– Неприродне і несучасне. Лікарська діяльність об’єднує у собі екстрену, первинну, спеціалізовану та високоспеціалізовану допомогу. Лікар за визначенням повинен мати практику в стаціонарі та на амбулаторному прийомі. Інакше це не лікар, а людина у білому халаті. Мені здається, слід внести суттєві корективи у дефініцію «загальна практика» та сформувати адекватне часу розуміння цього поняття. Можливо, через 10 років воно буде інакше.
У загальній практиці можна виділити 5 основних напрямів: терапія, хірургія та травматологія, акушерство та гінекологія, педіатрія, стоматологія. Вона може здійснюватися на трьох рівнях – первинному, вторинному та третинному. Тобто загальна практика – це не суміш із п’яти загальних напрямів, який апріорі належить до первинного рівня.
У ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України» надається високоспеціалізована допомога з акушерства та гінекології, наприклад, вагітним з прееклампсією та еклампсією. Це акушерська патологія, яка потребує особливої уваги будь-якого акушера-гінеколога. Мабуть, усі погодяться, що прееклампсія вписується в рамки загальної практики і потребує допомоги на всіх рівнях. Інша справа – відгалуження від загального напряму, наприклад репродуктивні технології.
Але у нас не лише неприродне розуміння загальної практики. Схоже, ми плутаємо спеціалізовану/високоспеціалізовану допомогу за загальними напрямами з вузькою спеціалізацією як похідним від загальної практики. Справжні спеціалісти вузького профілю – це судинні хірурги, кардіохірурги, нейрохірурги, торакальні хірурги, офтальмологи, анестезіологи-реаніматологи і т. ін.

– Таким чином, організація медичної допомоги має відбуватися за загальними напрямами?
– Так. Чим раніше пацієнт потрапить до профільного спеціаліста, тим краще. Визначення напряму може здійснюватися самостійно пацієнтом або виконуватися лікарями загальної практики: терапевтами, хірургами, акушерами-гінекологами. Як правило, стоматологічний та гінекологічний напрями обираються пацієнтами самостійно. Якщо у людини болить зуб, вона ж не звертається до сімейного лікаря. Аналогічна ситуація під час вагітності та за появи болю внизу живота (жінка розуміє, до кого їй потрібно звернутися), у разі травм та переломів (людина, яка послизнулася, впала та отримала травму під час ожеледиці, звернеться до травматолога, а не до сімейного лікаря).
Водночас лікар-хірург може і повинен направити пацієнтку після виключення гострого апендициту або до уролога, якщо це цистит, або до гінеколога, якщо це сальпінгоофорит, або до гастроентеролога, якщо це коліт. Це його обов’язок – вчасно та правильно переспрямувати хворого. Інша справа, що хірург цього не робить з якихось причин. Однак у вирішенні цієї проблеми сімейний лікар точно не допоможе.
Після того як пацієнт потрапив до потрібного йому лікаря, визначається рівень надання медичної допомоги. Безперечно, він може залежати від наявних ресурсів. Але у тому, що хтось отримує допомогу на вищому рівні за власні кошти, немає нічого поганого. Гірше, коли пацієнту нав’язливо пропонують задовольнитися примітивною допомогою на нижчому рівні.

– Як же бути з первинним та вторинним рівнями (третинний винесемо за межі розмови)?
– Давайте знову повернемося до прикладу маткової кровотечі. Цей стан потребує одночасно первинної та вторинної (спеціалізованої) допомоги. Визначитися щодо рівня та об’єму її надання може виключно акушер-гінеколог, тобто спеціаліст, який володіє повним об’ємом професійних навичок. Якщо гінеколог лікуватиме тільки кольпіт як найбільш поширену патологію серед жінок (відповідно до сучасного уявлення про загальну практику), він не вирішить проблему. І якщо його примусити лікувати гострі респіраторні вірусні інфекції, отит, гастрит, артеріальну гіпертензію, він також не виявить належної компетенції.
Переважна більшість сімейних лікарів не можуть прийняти адекватне рішення при гінекологічній патології. Спеціаліст може помилитися, як відправивши пацієнтку у стаціонар за відсутності такої потреби, так і залишивши її під амбулаторним наглядом за необхідності проведення хірургічного гемостазу. Таких прикладів можна навести безліч.
Сьогодні непросто знайти ендокринолога, який здатний грамотно призначити раціональне лікування хворому на цукровий діабет. А що вже говорити про сімейного лікаря? Щоб лікуватись у спеціаліста загальної практики, бажано самому мати вищу медичну освіту.
Думаю, не потрібно у ХХІ ст. вигадувати нісенітниці про лікаря загальної практики, який лікує все і всіх. Нам треба нарешті подивитися на світ тверезим поглядом і спробувати зрозуміти, що ми маємо, чого нам не вистачає, можливо, просто щиро сказати, чого ми бажаємо.

– Тобто Ви вважаєте, що фактично первинний і вторинний рівні – це єдине ціле?
– Поділ на первинний і вторинний рівні, безперечно, існує, але, по-перше, цей поділ є до певної міри умовним і на ньому не слід акцентувати увагу. Про умовність свідчать невичерпність і контраверсійність визначень цих понять. По-друге, він має функціональне походження і зумовлений виробничою необхідністю. У нас же намагаються довести його фінансову природу. Патологічне прагнення розірвати зв’язок між первинним і вторинним рівнями виникає тому, що допомога на первинному рівні коштує дешевше, аніж на вторинному.

– Хіба не так?
– Звичайно, що так. Але пацієнтів, яким потрібна спеціалізована допомога, не можна адміністративно заганяти на первинний рівень, примушуючи задовольнитися аспірином тоді, коли їм необхідне стентування.
Окрім цього, існує ще один аспект цієї проблеми. Наприклад, я лікар акушер-гінеколог загальної практики. Необхідність володіти усім спектром амбулаторних маніпуляцій (кольпоскопія, ультразвукова діагностика і т. ін.), а також оперативною технікою при наданні ургентної допомоги (оперативні втручання при станах, які загрожують життю жінки або її дитини: передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, ектопічна вагітність, прееклампсія та ін.) зумовлена виробничою необхідністю.
Як і для чого розмежовувати цю діяльність? Штучно розриваючи первинний рівень від вторинного, ми руйнуємо цілісність медичної спеціальності. До речі, безперервна робота в стаціонарі – це також неправильно. Колись практикувалися ротації, на мою думку, це правильно і виправдано. Причина появи лікарів стаціонару та лікарів поліклініки відома. Але це не означає, що одних від інших потрібно ізолювати. Слід чесно назвати причину цього явища, а цього ніхто не хоче робити.

– На сьогодні стверджують, що в 80% випадків ПМСД має надаватися на первинному рівні. До речі, ще пару років тому нам розповідали про 95%. Ставки зменшуються?
– А хто це досліджував? Усе залежить від того, в якій місцевості проживає громадянин. Якщо мова йде про сільську місцевість, то насправді відсоток звернення може досягати 100%. Однак слід відрізняти звернення по медичну допомогу і лікування хвороби.
Звернення по медичну допомогу і сама медична допомога – це різні речі. Дитина також спочатку звертається зі скаргами до матері , коли у неї щось болить, але це не означає, що саму допомогу вона отримує безпосередньо від неї.
Також потрібно розуміти, що сімейний лікар має обмежений час прийому: з 8-ї до 16-ї години. Решта випадків обслуговується службою екстреної допомоги. Особа, яка має хронічне захворювання, не буде звертатися до сімейного лікаря добровільно, їй потрібен спеціаліст. Деякі пацієнти з хронічною патологією, наприклад цукровим діабетом, можуть розказати лікарю загальної практики з терапії значно більше, аніж він їм.

– Яке тоді місце сімейного лікаря у вітчизняній медицині?
– Виходячи зі здорового глузду та емпіричних даних (найбільший відсоток патології є терапевтичною), цю роль має виконувати не акушер-гінеколог і не педіатр, а терапевт. Нехай цей лікар називається сімейним, якщо комусь не подобається дільничний. Хоча «дільничний» більше відповідає цій назві. Упевнена, що експеримент з вільним вибором сімейного лікаря зазнає фіаско.

– Чому?
– Що ми будемо робити, коли всі мешканці якогось району підуть до найгарнішого і найрозумнішого лікаря? Він зможе обслужити 5, 10 тис. населення? І як він може все знати про сім’ю, коли частина населення постійно змінюватиметься? А що робити, коли один член сім’ї захоче обслуговуватися в одного лікаря, а інший – в іншого? Про це ніхто не подумав.

– Якщо я не помиляюся, є обмеження – у сімейного лікаря не може бути більше 2 тис. пацієнтів.
– Так хіба це вибір, коли є обмеження? Все одно більшість людей змушені будуть задовольнитися тим, що є.

– У рамках обговорення різного роду розмежувань не можна уникнути відокремлення замовника та надавача медичних послуг. Що можна сказати з цього приводу?
– Давайте почнемо з того, кому це потрібно. Пацієнту це не потрібно, лікарям теж. Якщо ввімкнути елементарну логіку, то замовником має бути пацієнт, але ніяк не орган місцевого самоврядування. Інша справа, що своє замовлення пацієнт як платник податків реалізує через представника своїх інтересів. Не факт, що таким представником має бути орган місцевого самоврядування. Якось мало віриться у те, що він представлятиме інтереси пацієнтів, а не інтереси органів центральної влади або свої власні.
Сама філософія стосунків замовник–надавач досить сумнівна. Важливо розуміти, що для того, щоб щось замовляти, потрібно бути замовноспроможним, якщо так можна висловитися. Швидше треба говорити про примушувача та надавача медичних послуг. До того ж, який сенс у нас щось замовляти, коли лікарі зобов’язані надати допомогу? Це все одно, що замовляти послуги у пожежників на рік уперед. Як примушувач орган місцевого самоврядування може знадобитися.

– Вікторіє Анатоліївно, останнє питання: Ви управлінець чи акушер-гінеколог?
– Я акушер-гінеколог, який може взяти на себе відповідальність за медичний колектив і жителів цього району. А ще я патріот своє країни. Вважаю, що лікар повинен мати практику, і ніяких «чистих управлінців» не повинно бути, принаймні у лікарні.

Підготував Анатолій Якименко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

27.03.2024 Терапія та сімейна медицина Бенфотіамін: фокус на терапевтичний потенціал

Тіамін (вітамін В1) – важливий вітамін, який відіграє вирішальну роль в енергетичному обміні та метаболічних процесах організму загалом. Він необхідний для функціонування нервової системи, серця і м’язів. Дефіцит тіаміну (ДТ) спричиняє різноманітні розлади, зумовлені ураженням нервів периферичної та центральної нервової системи (ЦНС). Для компенсації ДТ розроблено попередники тіаміну з високою біодоступністю, представником яких є бенфотіамін. Пропонуємо до вашої уваги огляд досліджень щодо корисних терапевтичних ефектів тіаміну та бенфотіаміну, продемонстрованих у доклінічних і клінічних дослідженнях....

24.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Основні напрями використання ітоприду гідрохлориду в лікуванні патології шлунково-кишкового тракту

Актуальність проблеми порушень моторної функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ) за останні десятиліття значно зросла, що пов’язано з великою поширеністю в світі та в Україні цієї патології. Удосконалення фармакотерапії порушень моторики ШКТ та широке впровадження сучасних лікарських засобів у клінічну практику є на сьогодні важливим завданням внутрішньої медицини....

24.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Розувастатин і розувастатин/езетиміб у лікуванні гіперхолестеринемії

Дисліпідемія та атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (АСССЗ) є провідною причиною передчасної смерті в усьому світі (Bianconi V. et al., 2021). Гіперхолестеринемія – ​третій за поширеністю (після артеріальної гіпертензії та дієтологічних порушень) фактор кардіоваскулярного ризику в світі (Roth G.A. et al., 2020), а в низці європейських країн і, зокрема, в Польщі вона посідає перше місце. Актуальні дані свідчать, що 70% дорослого населення Польщі страждають на гіперхолестеринемію (Banach M. et al., 2023). Загалом дані Польщі як сусідньої східноєвропейської країни можна екстраполювати і на Україну....

24.03.2024 Терапія та сімейна медицина Життя в дослідженні нових ліків

Однією із найвагоміших знахідок із часу відкриття дигіталісу Нобелівський комітет назвав синтез і дослідження β-блокаторів, які зараз мають провідні стабільні позиції у лікуванні більшості серцево-судинних хвороб (ішемічна хвороба серця – ​стенокардія, гострий коронарний синдром, інфаркт міокарда, артеріальна гіпертензія, серцева недостатність, тахіаритмії) (Радченко О.М., 2010). Це епохальне відкриття зроблено під керівництвом британського фармаколога Джеймса Блека (James Whyte Black), який отримав за нього Нобелівську премію в 1988 році. ...