Наталия Харченко: «Всю цепочку по менеджменту качества нужно совершенствовать»

Н.В. Харченко
главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Гастроэнтерология», заведующая кафедрой гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (г. Киев), член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор

На протяжении последних лет в системе здравоохранения Украины происходят фундаментальные изменения, цель которых – создание качественно новой системы стандартизации медицинской помощи на основе разработки клинических руководств (укр. «настанов»), унифицированных клинических протоколов, локальных протоколов, базирующихся на принципах доказательной медицины. Клинические протоколы медицинской помощи и медицинские стандарты основаны на клинических рекомендациях (источники доказательной медицины) и разрабатываются не по медицинской специальности, а по определенной теме (дисбиоз, гастроэзофагеальная болезнь – ГЭРБ, цирроз печени и т. д.). Важно, что перечисленные документы имеют индикаторы, по которым можно оценить качество оказания медицинской помощи за определенный период в конкретном учреждении здравоохранения,   регионе, национальной системе здравоохранения в   целом.

Теме разработки клинических протоколов мы посвятили интервью с главным внештатным специалистом Министерства здравоохранения Украины по специальности «Гастроэнтерология», заведующей кафедрой гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика (г. Киев), членом-корреспондентом НАМН Украины, доктором медицинских наук, профессором Наталией ­Вячеславовной Харченко.

– Адаптация руководств и создание отечественных унифицированных клинических протоколов – процесс трудоемкий, требующий много времени, сил, энергии. Тем не менее в гастроэнтерологии практически по всем нозологиям существуют и тот, и другой документы. Что из общего списка протоколов было обновлено за последний год и что планируется к пересмотру?

– Немного вас поправлю: по нашей специальности документы готовы практически по всем основным нозологиям. Часть из них в настоящее время пересматриваются, по некоторым работа уже завершена. И это неудивительно, поскольку одним из условий создания качественных протоколов, с которыми могут и должны работать врачи, является их постоянное обновление. Согласно приказу МЗ Украины оно должно осуществляться раз в три года. В связи с этим на данном этапе мы уже пересматриваем протокол по дис­пепсии. Почему только пересматриваем, а не пересмотрели? Потому что по временным рамкам нас, к сожалению, задерживают семейные врачи, которые взяли на себя большую часть работы по обновлению этого протокола.

Что касается специалистов-гаст­роэнтерологов, то мы уже пересмот­рели протокол оказания помощи ­пациентам с ГЭРБ, причем сделали это оперативно, проанализировав данные, появившиеся за последние 3 года, оценив новые документы по коэффициенту AGREE, как это предполагается в методологии по подготовке руководств и протоколов, выбрали лучшее, что есть на сегодня, обсудили это коллегиально и внесли ряд необходимых уточнений и изменений. Обновленный вариант документа подан на рассмотрение в МЗ Украины.

В этом году разработан и утвержден протокол по оказанию помощи пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника. Это руководство к действию для врачей, которые работают с данным контингентом больных. Подготовлен протокол по оказанию помощи пациентам с циррозом печени, включающий основополагающие принципы диагностики и ведения пациентов с энцефалопатией, кровотечением из варикозно расширенных вен, портальной гипертензией, асцитом, гепаторенальным и гепатопульмональным синдромами и т.  д. Соответствующие разделы являются составляющими одного документа, хотя если подходить к этой работе так, как это принято за рубежом, то каждая из вышеперечисленных клинических ситуаций может быть рассмотрена в рамках отдельного клинического протокола. Используя указанный подход, популярный в ряде европейских стран, мы бы имели на руках один основной и 8-9 небольших протоколов по различным подразделам.

Как над этим, так и над другими документами трудилась большая меж­дисциплинарная рабочая группа, объединившая гастроэнтерологов, хирургов, семейных врачей, эндоскопистов, фармакологов. Хочу отметить, что все ее члены – грамотные, ответственные, активные специалисты, которым не безразлично то, что они делают. Хочу поблагодарить за сотрудничество департамент стандартизации медицинской помощи ГП «Государственный экспертный центр МЗ Украины» в лице Елены Михайловны Лищишиной и Елены Александровны Шилкиной, с которыми мы достигли взаимопонимания по всем направлениям.

В следующем году работа над руководствами и унифицированными протоколами будет продолжена согласно установленным временным градациям. Кроме того, в 2017 г. планируется старт работы по созданию документа, которого в распоряжении практических врачей пока нет. Это протокол по ведению пациентов с функциональными заболеваниями желчевыводящей системы. Профильные эксперты ожидали обсуждения (состоялось в мае) и пуб­ликации Римских критериев IV (были обнародованы в июне текущего года), чтобы включить в протокол последние мировые данные.

–  Оказывает ли влияние переориентация отечественной системы здравоохранения в сторону семейной медицины на подходы к созданию новых и обновлению существующих протоколов? Какой вклад семейные врачи могут и должны вносить в этот процесс?

– Семейная медицина активно развивается. Это сложный путь. Чтобы семейный врач четко знал свои функции и обязанности по выявлению и ведению пациентов гастроэнтерологического профиля на разных этапах, все специализированные протоколы подготовлены с учетом роли этого специалиста: уточняется, в каких случаях ему необходимо направить пациента к гастроэнтерологу на консультацию, а какие задачи он может решить самостоятельно и т.  п.

Кроме того, семейному врачу необходимо понимать, какова тактика ведения пациента после завершения лечения у гастроэнтеролога. Поэтому в каждом из документов присутствуют отдельные подразделы как для ­гастроэнтерологов, так и для врачей семейной медицины.

– Унифицированные протоколы должны, что называется, «идти нога в ногу» с работой практических специалистов. Как обстоят дела в гастроэнтерологии с устаревшими документами, при подготовке которых в свое время использовался так называемый экспертный метод? Таких протоколов, по мнению специалистов отдела стандартизации медицинской помощи, в Украине насчитывается порядка 2500…

– Для многих это действительно наболевший вопрос. К счастью, в гастроэнтерологии ситуация в этом сегменте благоприятнее, чем в некоторых других направлениях медицины: разрабатывая новый протокол, мы отменяем предыдущий, что позволяет избежать разно­чтений. Что касается мнений отдельных экспертов, то можно принимать их во внимание. Однако руководством к действию для практического врача является только унифицированный клинический протокол, утвержденный МЗ Украины.

Касательно клинических руководств хочу уточнить, что мы их не составляем, а адаптируем, используя в качестве основы соответствующие зарубежные документы. Почему? Потому что разработка «с нуля» – это большие деньги, которых нет в нашем государстве. Методология адаптации зарубежных документов утверждена МЗ Украины: отбираются несколько последних изданных руководств ведущих зарубежных центров, проводится их оценка тремя независимыми экспертами по коэффициенту AGREE, что позволяет определить лучший или лучшие документы; затем выполняют практически дословный перевод на украинский язык. Мы имеем право добавить к переводному материалу уточнения экспертов, например, о том, что определенные действующие вещества в Украине не зарегистрированы; указать информацию о недоступности диагностической/лечебной методики в нашей стране; высказать мнение о целесо­образности использования в конкретной клинической ситуации комбинации диагностических тестов и т.  д., не меняя содержания руководства.

Унифицированный протокол составляется на основе клинического руководства и содержит упоминания о действующих веществах, а не о торговых наименованиях препаратов. Фундаментальное значение имеют критерии доказательной медицины, экспертные мнения в протоколах не используются.

Что касается локальных протоколов, действительно, существуют определенные трудности. Это связано с тем, что в ряде больниц они создавались раньше, чем общегосударственные. Почему? Потому что лечебным учреждениям было необходимо проходить аккредитацию, а унифицированные клинические протоколы в течение длительного времени находились на рассмотрении в МЗ.

В настоящее время документы ­утверждаются гораздо быстрее. И теперь задача главных специалистов заключается в оценке соответствия локальных протоколов ­общегосударственным. Я с полной ответственностью могу сказать, что в гаст­роэнтерологии в этом направлении ведется постоянная работа с областными специалистами. Два раза в год проводятся совещания, популярным форматом работы являются выездные конференции, обсуждения в рамках мероприятий, организованных при участии Украинской Гастроэнтерологической Ассоциации.

В конце прошлого года по нашей инициативе был разработан и утвержден приказом МЗ Украины план-график проведения в выездном формате образовательных семинаров с целью внедрения унифицированных клинических протоколов по предоставлению медицинской помощи пациентам гастроэнтерологического профиля на первичном и вторичном уровнях, а также для информирования клиницистов касательно различных аспектов диетологии и диетотерапии. Во время таких поездок, которые охватили Харьков, Сумы, Львов, Закарпатскую, Одесскую, Тернопольскую, Ривненскую, Николаевскую, Херсонскую, Черкасскую, Днепропетровскую, Запорожскую, Винницкую, Киевскую, ­Черниговскую области, я ознакомилась с работой гастроэнтерологической службы, посетила гастроэнтерологические отделения стационарного и дневного профиля, изучила имеющиеся на местах протоколы. Очень важно, чтобы локальные и общегосударственные стандарты не разнились, а совпадали, чтобы они были доступны персоналу, а не лежали в сейфе либо в папке у начмеда больницы или заведующего отделением. В этом направлении достигнут значительный прогресс.

Каждый раз, выезжая в регионы, мы осуществляем контроль наличия локальных протоколов: они действительно доступны и широко применяются врачами.

– Значит, в этом вопросе у вас налажено взаимодействие… А есть ли слабые звенья в общей цепи?

– Я бы сказала, у нас существует четкая взаимосвязь. Этот вопрос всегда обсуждается на наших школах, на Гаст­ронеделе, во время поездок. Хочу сказать, что план выездов по регионам я подписала в МЗ не благодаря, а вопреки. К сожалению, не всегда легко добиться разрешения выехать в область, хотя мы делаем это за свой счет. Тем не менее график выездов есть, он выполняется. Буквально на днях мы вернулись из Винницы. Не могу не отметить большой интерес со стороны врачей к вопросам, которые мы обсуж­дали.

Теперь по поводу слабого звена: считаю, что на данный момент таковым является связь между семейными врачами и гастроэнтерологами. Если в Киеве эта коммуникация налажена, с главным внештатным специалистом МЗ Украины по специальности «Общая практика – семейная медицина», док­тором медицинских наук, профессором Л. Ф. Матюхой мы активно сотрудничаем, то в ряде регионов врачи семейной медицины и гастроэнтерологи работают, как говорится, «сами по себе», хотя совместное обсуждение междисциплинарных вопросов и обеспечение преемственности (разграничение, на каком этапе пациента обязан вести семейный врач, а когда необходимо участие гастроэнтеролога) – один из принципиальных моментов.

Кроме того, как я могу судить из опыта наших поездок, неудовлетворительно обстоят дела в маленьких городках, районных центрах. Надо, чтобы этими вопросами занимались более активно главные областные специалисты.

– Насколько близки или, наоборот, далеки наши методы создания клинических руководств от международных стандартов?

– Поскольку мы используем лучшие документы, основывающиеся на доказательных данных, переводим их без изменений, адаптируем к украинским реалиям, можно сказать, что отечественные руководства и протоколы разработаны в соответствии с последним словом медицинской науки и практики и полностью соответствуют европейским требованиям.

– По какому принципу формируется рабочая группа?

– В основу создания рабочей группы по гастроэнтерологии положен принцип мультидисциплинарности. Мы привлекаем к работе ведущих экспертов и главных специалистов различного профиля. В гастроэнтерологии этот процесс несложен, поскольку Украинская Гаст­роэнтерологическая Ассоциация объединяет лидеров в различных направлениях. В некоторых других специальностях имеется несколько ассоциаций, в таком случае сформировать рабочую группу сложнее. Дополнительно свои предложения ­вносят специалисты департамента стандартизации медицинской помощи ГП «Государственный экспертный центр МЗ Украины», каждое из них мы обсуждаем совместно, демократично и коллегиально. Безусловно, высокий профессиональный уровень группы – залог продуктивности и успешного результата работы.

– Какой вопрос Вы хотели бы вынести на суд нашей большой читательской аудитории?

– Сегодня тема № 1 в МЗ Украины – внедрение в пилотных регионах страховой медицины в 2017 г. Напомню, что работа над созданием клинических руководств и протоколов – одна из главных составляющих страховой медицины. К чему это нас обязывает? В первую очередь к интенсификации работы в регионах, в том числе при участии главных областных специалистов. Здесь принципиальный момент – повышение их авторитета как людей, которые делают свое дело на общественных началах и несут за это ответственность. Нужно укреплять роль главных внештатных специалистов МЗ Украины.

Ранее были попытки ликвидировать данную службу, и я считаю, что это в корне неправильно. Если главный специалист – лидер направления, который числится не номинально, а реально работает, может рассказать, как обстоят дела в отрасли хотя бы в крупных регионах, активно участвует в подготовке протоколов и руководств, формирует институт главных областных специалистов, то честь ему и хвала, его надо всесторонне поддерживать. Если же главный специалист не выполняет возложенные на него обязанности, его нужно менять.

Необходимо усиливать связь МЗ и Украинской Гастроэнтерологической Ассоциации. В нашей специальности в большинстве регионов главные областные специалисты возглавляют региональные подразделения. И это также одно из звеньев большой цепи по созданию и внедрению клинических руководств и протоколов.

И безусловно, следует повышать качество подготовки врачей. Все созданные протоколы и руководства по ведению пациентов гастроэнтерологического профиля включены в пред­аттестационные циклы тематического усовершенствования. Кроме того, существует необходимость в оптимизации системы подготовки специалистов-гастроэнтерологов, повышении уровня преподавателей. Как я неоднократно подчеркивала, в нашей стране соответствующие лицензии имеют все вузы и кафедры, хотя настоящих профессионалов в данном направлении в Украине не так много.

Нельзя забывать, что качество подготовки преподавателей и врачей оказывает влияние на конечный результат – грамотное ведение пациентов. Таким образом, нужно максимально совершенствовать каждое звено цепочки по менеджменту качества.

Подготовила Эльвира Сабадаш