Урядовий вісник: про проблеми та шляхи їх вирішення

7 грудня відбулося розширене засідання Комітету з питань охорони здоров’я (далі – Комітету), присвячене Дню місцевого самоврядування у Верховній Раді (ВР) України, на якому представники Асоціації міст України презентували власне бачення стратегії розвитку охорони здоров’я.

Стратегія реформ від Асоціації міст України: фокус на медицину
Ключовий вектор запропонованої стратегії окреслила Вікторія Василівна Сидоренко, аналітик Центру аналізу та розробки законодавства Асоціації міст України: «Лунають звинувачення, що децентралізація руйнує медичну галузь «знизу». Дійсно, в разі об’єднання трьох бідних громад утвориться тільки бідна громада. На щастя, існують й успішні приклади. До фінансово спроможних, здатних побудувати якісну систему надання медичних послуг відноситься Балтська об’єднана територіальна громада в Одеській області, де на місцевому рівні впроваджено програми реімбурсації (компенсується вартість серцево-судинних засобів), є можливість надання медичної допомоги в домашніх умовах, що забезпечує значну економію коштів».
На думку доповідача, головними завданнями первинного рівня мають стати профілактика і надання основних послуг: «На жаль, сімейний лікар не перетвориться за хвилину на фахівця європейського рівня з усіх спеціальностей завдяки лише зміні підходів до фінансування. Тому ми пропонуємо створювати в об’єднаних громадах центри первинної медико-соціальної допомоги (на базі міських, районних, дільничних лікарень), до складу яких увійдуть відділення первинної медико-санітарної допомоги (сімейний лікар, стоматолог); діагностичне відділення (біохімічні дослідження, ультразвукова діагностика, рентгенографія, кардіографія); відділення соціальної реабілітації (допомога на дому, стаціонарний догляд, соціальна адаптація, паліативна допомога, хоспіс, машина невідкладної допомоги); адміністративне відділення; підрозділ страхової компанії; аптека; інформаційне відділення. Принципово важливо, щоб зусиллями громади було збережено можливість виїзного консультування вузькими спеціалістами (хоча б за графіком)».

Медична освіта та раціональна фармацевтична політика в Україні: погляд у майбутнє
Наблизити систему охорони здоров’я до європейських стандартів неможливо без зміни парадигми вітчизняної медичної освіти. Народні депутати впевнені: необхідно активізувати процес створення університетських клінік й університетських лікарень, передбачений Законом України «Про вищу освіту», стимулюючи створення спільних освітньо-науково-практичних кластерів (інститут – університет – клініка), які стануть основою розробки новітніх лікувально-діа­гностичних технологій на базі доказової медицини.
Підготовка кадрів для галузі має враховувати реальну потребу в конкретних спеціалістах і рівень доступності для пацієнтів якісної медичної допомоги. Нині дефіцит кадрового забезпечення на первинному рівні досить значний: не вистачає майже 2,4 тис. сімейних лікарів і близько 900 педіатрів. Загальна кількість вакантних посад лікарів – 21 тис., з них 6 тис. – у закладах охорони здоров’я в сільській місцевості. Хоча щороку медичні вузи випускають майже 10 тис. фахівців, проблема залишається актуальною, оскільки близько 7 тис. лікарів змінюють фах або їдуть працювати за кордон.
У рамках засідання було заслухано питання про ініціювання комітетських слухань «Медична освіта в Україні: погляд у майбутнє» (орієнтовно – січень-лютий 2017 р.), основна мета яких – розробити дорожню карту реформи медичної освіти. Планується створити міжвідомчу робочу групу за участю представників Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) і Міністерства освіти і науки України.
Серед актуальних проблем на сьогодні – і дисбаланс між структурою захворюваності населення та споживанням лікарських засобів: хоча за поширеністю лідирує серцево-судинна, онкологічна та респіраторна патологія, провідні позиції за рівнем продажу посідають засоби для нормалізації травлення і комплекси з метаболічною дією. Слухання «Раціональна фармацевтична політика та забезпечення населення ефективними, безпечними та доступними лікарськими засобами», присвячені обговоренню питання, планується провести у січні-лютому (комітетські) та 19 квітня 2017 р. (парламентські).

Міжнародні закупівлі 2016: реалії сьогодення
Про стан поставок у регіони лікарських засобів, імунобіологічних препаратів та медичних виробів, закуплених через спеціалізовані міжнародні організації за кошти Державного бюджету України у 2015 р., та стан організації МОЗ України державних закупівель для потреб охорони здоров’я у 2016 р. доповів заступник міністра Роман Романович Ілик.
Станом на 29 листопада в Україну поставлено 94% від загальної кількості закуплених медикаментів і виробів медичного призначення (ПРООН – 100%, ЮНІСЕФ – 73%, Crown Agents – 99%) (табл.).

Закупівлю тест-смужок для вимірювання рівня глюкози для дітей з діабетом у 2016 р. повинна здійснювати Crown Agents, МОЗ перераховано кошти на їх придбання; наразі питання уточнюється.
У рамках закупівель укладено угоди з міжнародними організаціями за такими напрямами:
• ЮНІСЕФ: імунопрофілактичні препарати (18.10.2016 р.), засоби для АРТ;
• ПРООН: трансплантація, доросла онкологія, орфанні захворювання, хвороба Гоше, мукополісахаридоз, бульозний епідермоліз, легенева артеріальна гіпертензія, гепатит у дітей, тест-системи для діагностики туберкульозу, гемофілія в дітей;
• Crown Agents: серцево-судинні захворювання, закупівля ендопротезів (27.10.2016 р.), вірусний гепатит В, репродуктивне здоров’я (3 напрями), дитячий діаліз, тест-системи для діагностики ВІЛ-інфекції.
Народні депутати озвучили низку вимог до представників МОЗ, зокрема, закликали:
• звітувати про міжнародні закупівлі в.  о. міністра Уляну Супрун («Це знущання над народними депутатами. Скільки ми чекатимемо компетентних відповідей від компетентних людей, які за це відповідають?» – О. С. Мусій);
• перевіряти достовірність даних щодо поставок ліків у регіони, оскільки оприлюднені дані часто суттєво розходяться з фактичними, чітко визначити терміни початку і завершення поставок за 2016 р. («Очевидно, що якщо середній показник забезпеченості ліками дорівнює 90%, то в якомусь регіоні отримано 100%, натомість в іншому – лише 50%, а це суттєва розбіжність» – К. В. Яриніч);
• розрахувати економічну доцільність проведення закупівель через міжнародні організації, обґрунтувати ціни, надати копії укладених договорів («Уже протягом 2 років ми купуємо щось невідомо в кого і не знати, за якими цінами» – О. М. Кириченко);
• детально проаналізувати не лише кількісні, а і якісні показники виконання закупівель («У 2015 р. на закупівлю ліків було виділено 2,3 млрд грн, це кошти платників податків, проте у 2016 р. жоден препарат українські хворі так і не отримали. При цьому МОЗ знову звітує й озвучує інформацію у вигляді відсотків. Вимагаю надати дані про найменування, перелік закуплених препаратів з уточненням форми/дозування, термінів придатності, фірм-виробників, постачальників, вартості за одиницю, поставок у регіони і т. ін. Копії угод не є комерційною таємницею» – Т. Д. Бахтєєва);
• надіслати звернення щодо необхідності призначення міністра охорони здоров’я («Наразі немає жодної співпраці в.  о. міністра з профільним Комітетом» – О. С. Мусій).

Лікування громадян за кордоном: contra spem spero
Традиційно бурхливу дискусію викликав звіт про стан виконання МОЗ у 2016 р. бюджетної програми «Лікування громадян України за кордоном» (КПКВК 2301360). Цьогоріч на реалізацію програми було виділено 387 748 900 грн, що дозволило пролікувати за кордоном 137 осіб (з них 64 дитини). Станом на 29 листопада на обліку перебуває 41 особа (17 дітей). Законодавством не передбачено диференціації хворих на дітей та дорослих, опрацювання заявок здійснюється в порядку черговості надходження пакету документів.
На 2017 р. на реалізацію програми передбачено лише 203 млн грн (рівень 2015 р.). «МОЗ неодноразово зверталося до Міністерства фінансів України з проханням збільшити видатки на даний сегмент до 500 млн грн, однак належної підтримки так і не отримало. Хочеться вірити, що нас таки почують і внесуть до Бюджетного кодексу відповідні зміни», – висловив сподівання Р. Р. Ілик.

Заступник голови Комітету Ірина Володимирівна Сисоєнко повідомила, що переважна більшість хворих, які перебувають на обліку, потребують трансплантації органів (серця, серця/легеней, печінки, нирок) або кісткового мозку, однак на наступний рік жодної копійки на розвиток вітчизняної системи трансплантації не виділено: «Ще весною пані Уляна Супрун анонсувала початок формування реєстрів реципієнтів, однак справа так і не зрушила з місця. Враховуючи, що кількість пацієнтів, які потребують трансплантації, щорічно перевищує 5 тис., нескладно порахувати, яку мізерну кількість хворих державі вдасться забезпечити адекватним лікуванням. Щоб профінансувати потреби в транс­плантації за кордоном, не вистачить усього бюджету нашої держави. Ми зобов’язані робити все можливе й неможливе, щоб транс­плантація якомога швидше стала реальністю в Україні».
«Зараз ми намагаємося залучити для створення реєстрів кошти міжнародних донорів – Світового банку та ін. Проте вирішити проблему з точки зору державницького підходу й економії ресурсів вдасться виключно за умови наявності відповідної законодавчої бази. МОЗ розраховує на підтримку Комітету в цьому питанні»,  – запевнив Р. Р. Ілик.
Члени Комітету наголосили на необхідності деталізації результативності лікування за кордоном: у яких клініках/державах лікувалися пацієнти, у якому стані вони зараз, яка вартість терапії тощо (на численні попередні запити депутатів МОЗ так і не надало відповіді), наполягли на фінансуванні державних програм. За словами першого заступника голови Комітету Оксани Анатоліївни Корчинської, ініційовано переадресування коштів, запланованих на фінансування Товариства Червоного Хреста України (90 млн грн), на реалізацію державної програми «Доросла онкологія». Нині потреби хворих, яких у державі понад 200 тис., забезпечуються лише на 14%.
Також було затверджено Рекомендації слухань у Комітеті «Про виконання Державної програми «Репродуктивне здоров’я нації» на період до 2015 року та заходи, що вживаються МОЗ України з метою забезпечення охорони репродуктивного здоров’я населення».

Автономізація медичних закладів: ламати списи, схрестити мечі
Останнім і найбільш дискусійним пунктом порядку денного виявилося обговорення коментарів і зауважень Головного юридичного управління Апарату ВР України стосовно внесення змін до деяких законодавчих актів щодо вдосконалення законодавства з питань діяльності закладів охорони здоров’я (реєстраційний номер 2309а-д, друге читання). Нагадаємо, що ключовою метою так званого законопроекту про автономізацію є реформування організаційно-правового статусу закладів охорони здоров’я та їх фінансування.
Свої пропозиції щодо усунення зауважень надали члени робочої групи та секретаріату Комітету. Для МОЗ принципово важливим було визначити термін реалізації закону – кінець 2018 р., що стимулювало б медичні заклади здійснювати реорганізацію та перетворюватися на комунальні некомерційні підприємства; також представники міністерства підтримали висновок Головного науково-експертного управління ВР щодо необхідності визначення терміну «медична послуга». Запропоновано універсальне формулювання, що відповідає загальним вимогам Цивільного кодексу України: «Послуга з медичного обслуговування населення – послуга, що надається пацієнту закладом охорони здоров’я або фізичною особою-підприємцем, яка зареєстрована та одержала в установленому законом порядку ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, та оплачується її замовником. Замовником послуги з медичного обслуговування населення може бути держава, відповідні органи місцевого самоврядування, юридичні та фізичні особи, у т.  ч. пацієнт».

Заступник голови Комітету Олег Степанович Мусій виступив категорично проти внесення цього визначення до законопроекту № 2309: «Комплексний і системний підхід до визначення «медична послуга», що узгоджується зі ст. 49 і 95, забезпечує законопроект № 4456. Натомість термін, запропонований у законопроекті № 2309, є антиконституційним за своєю суттю».
Більшість присутніх членів Комітету (І. В. Сисоєнко, К. В. Яриніч, О. А. Корчинська, О. М. Кириченко, С. В. Березен­ко) не підтримали позицію колеги і запевнили, що без визначення «медична послуга» робота, проведена щодо фундаментального законопроекту № 2309, зводиться нанівець.
«Законопроект № 2309 дає можливість змінити радянські підходи до функціонування медичної галузі, саме він є першим кроком у реалізації реформ. Мені надзвичайно прикро, що деякі народні депутати протягом 2 років саботують прийняття цього закону. Визначення «медична послуга» або альтернативний термін слід сформулювати в Основах законодавства України про охорону здоров’я. Члени робочої групи мають альтернативне бачення, яке повністю задовольнить вимоги чинного законодавства і водночас дозволить ефективно фінансувати заклади охорони здоров’я з урахуванням якості й обсягу наданої медичної допомоги,  – прокоментувала І. В. Сисоєнко.  – Без дефініції «медична послуга» закон не зможе запрацювати, це лише фікція. Важливість даного терміну можна порівняти з опануванням абетки: не знаючи літер, неможливо навчитися читати».
7 грудня дійти згоди щодо змін до законопроекту № 2309 депутати так і не змогли.
За інформацією, озвученою заступником міністра Павлом Анатолійовичем Ковтонюком, за результатами подальших обговорень, що відбулися наступного дня (8 грудня), обидва положення – щодо визначення строків та терміну «медична послуга» – були враховані в редакції, яку підтримує МОЗ: «Маємо надію, що багатостраждальний закон зусиллями народних депутатів буде ухвалено до кінця року».
Не останню роль у тому, що компромісу все ж вдалося досягти, зіграла… відсутність на зустрічі 8 грудня членів Комітету, які блокували роботу. «Попри опір голови Комітету і «великого реформатора» Олега Мусія ми будемо боротися в парламенті за прийняття законопроекту в другому читанні»,  – повідомила «Медичній газеті «Здоров’я України» І. В. Сисоєнко.

Фабрика здоров’я.
Що зміниться в українській медицині?

30 листопада Кабінетом Міністрів України (КМУ) було прийнято концепцію реформи вітчизняної системи охорони здоров’я, розроблену МОЗ. Нещодавно заступник міністра Павло Ковтонюк у статті «Фабрика здоров’я. Що ми змінюємо у системі охорони здоров’я. Частина 1» на сайті «Української правди» надав прості й лаконічні роз’яснення щодо ключових положень майбутньої реформи. Наводимо їх у скороченому вигляді.
1.  Порядок оплати
Змінюються фінансові стимули. Замість платити лікарням за те, що вони просто існують, будуть платити за те, що туди ідуть лікуватися люди (рис. 1). Було: «Є лікарня – є кошти», буде: «Є пацієнт – є кошти». І щоб це запрацювало, впроваджується Національне медичне солідарне страхування.

2. Національне медичне солідарне страхування
У будь-якому медичному закладі, що увійшов до програми національного страхування, допомога надаватиметься за однаковим стандартом, а лікарня/амбулаторія отримуватиме відшкодування за єдиними правилами. Саме це й означає «гроші ідуть за пацієнтом» (рис. 2). Обрана модель національного страхування нагадує таку у Великій Британії, Швеції, Італії, Таїланді, Іспанії, Бразилії, Канаді, на Філіппінах. У національній страховій системі не потрібно купувати страховий поліс. Пацієнт застрахований, тому що він є громадянином. «Поліс» – це паспорт. Разом з пацієнтом та його «полісом» у медичний заклад за прямим контрактом надійдуть гроші від національного страховика – держави. Немає різниці, де людина отримує допомогу – в приватній, комунальній чи залізничній лікарні. Гроші будуть там, де лікують якісно.

3.  Джерела фінансування
У 2017 р. внески з бюджету на охорону здоров’я становитимуть 55 млрд грн. Ці кошти не матимуть власника, не буде чиновника, який розподілятиме їх «вручну». Існуватимуть електронна система і національний технічний оператор-страховик, що здійснює виплати напряму з бюджету та контролює якість. Цей оператор – Національна служба здоров’я України, яку буде створено (рис. 3).

Різниця між оператором та фондом подібна до різниці між касиром та банком: оператор не є власником коштів, він їх тільки рахує.

4. Перелік безоплатних послуг
Щороку КМУ затверджуватиме Державний гарантований пакет медичних послуг, які пацієнт отримає безоплатно, і перелік послуг, що передбачають співоплату за єдиними для всієї країни тарифами. Національним страхуванням повністю (з ліками, зарплатами, аналізами тощо) фінансово покриватимуться екстрена допомога та первинна ланка медицини. Вторинна (спеціалізована) та третинна (високоспеціалізована) допомога фінансуватимуться в єдиному для всіх громадян обсязі. Стосовно послуг, які держава не гарантуватиме, буде широкий вибір добровільного медичного страхування.
Чому національна система називається солідарною? Тому що і внески (податки), і можливі до­плати здійснюватимуть усі (незалежно від доходів), а використовуватимуть стільки, скільки реально і прозоро гарантує держава (незалежно від доходів). Для соціально незахищених громадян доплат не буде.

5.  Розподіл обов’язків при прямому фінансуванні
Зміняться ролі всіх, хто працює в медичному секторі. Нова роль держави – страхувати фінансові ризики, пов’язані з лікуванням, контролювати якість та оперувати контрактами. Роль лікарів – лікувати. Не писати звіти, не приймати представників фармкомпаній, а саме лікувати (рис. 4).

Роль пацієнтів – обрати лікаря, якому вони довіряють, та виконувати його рекомендації. Міста та громади розпоряджатимуться інфраструктурою (рис. 5)

6.  Старт реформ
Процес реформування запущено. А виплати «за пацієнта» планується розпочати із середини 2017 р. (на первинному рівні). Це перший етап.
Пропонується не просто змінити фінансування. Реформа передбачає навчання лікарів, забезпечення безоплатними ліками (реімбурсацію), децентралізацію. У містах лікарі конкуруватимуть за пацієнтів, а в селах громади намагатимуться зацікавити умовами праці кращих лікарів.
Вторинна та спеціалізована допомога увійде в реформу через рік, у 2017-му ці ланки готуватимуться до її старту.
Інтегрований план МОЗ планує оприлюднити наприкінці поточного року.

«Хочу нагадати тим, хто вважає, що «в України ніколи не буде нормальної медицини»: ще декілька років тому деякі люди запевняли, що «в України ніколи не буде нормальної армії»,  – наголосив Павло Ковтонюк.

Далі буде.

Підготувала Ольга Радучич