Захист прав медичних працівників: практичні рекомендації і стратегічні пропозиції

12 червня в готелі «Русь» (м. Київ) за ініціативи консалтингової компанії «Юркрафт Медицина» та за підтримки Українського медичного клубу, Асоціації стоматологів України, Професійного союзу захисту прав медичних працівників, Комітету медичного та фармацевтичного права Асоціації адвокатів України та OLEH RACHUK Law Firm відбувся воркшоп «Захист прав медичних працівників: практичні рекомендації і стратегічні пропозиції».

У поле зору експертів потрапили нагальні дискусійні питання, зокрема роль медичних працівників в умовах реформи системи охорони здоров’я (СОЗ); «підводні камені» та умови доступу до інформації про пацієнта; юридичні наслідки надання медичної допомоги неналежної якості; можливості й перспективи закладів охорони здоров’я (ЗОЗ) після зміни організаційно-правового статусу; переваги і ризики впровадження міжнародних клінічних протоколів. Викликають тривогу «зрівнялівка» в оплаті праці медиків, можливість призначення пенсії за вислугу років тільки в разі залишення роботи, яка дає право на пенсію; незабезпеченість безпеки медичних працівників; тактика щодо колишніх випускників медичних вузів, які вже розпочали працювати (нагадаємо, необхідність обов’язкового відпрацювання випускників медичних вузів, які навчалися за державним замовленням, у 2017 р. скасовано).

Попри гучні позитивні реляції влади очевидно, що вітчизняна СОЗ перебуває в стані колапсу: спостерігаються значний відтік професійних кадрів за кордон і перенавантаження медичного персоналу (наприклад, в Україні 1 медсестра обслуговує 50-60 хворих, при цьому в Німеччині на цю ж кількість пацієнтів – 15-20  ме­­дичних сестер), відсутність у фахівців відчуття захищеності, віри в позитивні зміни й чіткого розуміння вектора руху.

Які права медичних працівників найчастіше порушуються і як їх захистити?

Учасники однойменної панельної дискусії описали «законодавчий ландшафт», який стосується правового забезпечення медичних працівників, та запропонували власне бачення щодо шляхів покращення ситуації.

Права медичних працівників

• Права медичного працівника як людини і громадянина (Конституція України, міжнародні договори України, Цивільний кодекс України – ЦКУ)
• Права медика як працівника (Кодекс законів про працю України, закони України, що регулюють трудові відносини)
• Права медичного працівника як такого (ст. 77 ЗУ «Основи законодавства про охорону здоров’я»)
• Права медичного працівника, що кореспондують обов’язкам пацієнта (ЗУ «Основи законодавства про охорону здоров’я», інші спеціальні закони в СОЗ)

Основні «точки напруги», що переростають у претензії пацієнтів та порушення прав медичних працівників, позначила ­Радмила Юріївна Гревцова, кандидат юридичних наук, голова Комітету Асоціації адвокатів України з медичного і фармацевтичного права, керуючий партнер консалтингової компанії «Юркрафт Медицина».

Відмова від подальшого ведення пацієнта. Відповідне право передбачено ЗУ «Основи законодавства України про охорону здоров’я» (далі – Основи законодавства), якщо пацієнт не виконує рекомендації лікаря та не дотримується правил внутрішнього розпорядку ЗОЗ. Не варто плутати з відмовою від надання допомоги, що за певних обставин може призвести до кримінальної відповідальності за ст. 139 Кримінального кодексу України (ККУ).

Надання пацієнту інформації. 70% проблем, які виникають у діяльності ЗОЗ, стосуються саме інформування хворого про стан його здоров’я, особливості та наслідки медичного втручання, умови надання платних послуг. Наказом Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) № 110 затверджена форма № 003-6/о інформованої добровільної згоди пацієнта на медичне втручання. У той же час наказ МОЗ від 29.12.2016 № 1422, який регламентує зміни щодо стандартизації медичної допомоги, теж містить інформовану згоду. Вона значною мірою дублює форму № 003-6/о, проте стосується неадаптованих клінічних протоколів. У зарубіжних державах є окремо адаптовані частини протоколу для хворого, в Україні вони поки що відсутні і навряд чи з’являться найближчим часом. Тому, на жаль, більшість пацієнтів, навіть коли матимуть бажання, не зможуть прочитати та/або зрозуміти їх. «Відверто кажучи, інформована згода нікого – ні лікаря, ні пацієнта – ні від чого не захищає. «Ви мене про це не попередили. Якби я знав про ризики, ніколи не погодився би на таке лікування»  – слова хворого, знайомі, певно, кожному медичному спеціалісту. Враховуючи зміст наказу МОЗ № 1422, ситуація в цій царині значно ускладниться»,  – прокоментувала пані Радмила.

Комплекс медико-технологічних документів:

• адаптована клінічна настанова;
• стандарти медичної допомоги, що розробляються в обмеженій кількості відповідно до пріоритетів СОЗ;
• новий клінічний протокол медичної допомоги, який затверджується шляхом вибору клінічної настанови, що підлягає застосуванню на території України, її перекладу українською мовою або викладення англій­ською мовою чи мовою оригіналу; затверджується МОЗ як текст нового клінічного протоколу або посилання на джерело його розміщення/публікації;
• уніфікований клінічний протокол медичної допомоги (розробляється на основі стандарту медичної допомоги (класичний спосіб) або на основі адаптованої клінічної настанови за відсутності стандарту медичної допомоги (прямий або скорочений спосіб), затверджується МОЗ)

Варто зауважити, що наказ МОЗ № 1422 не містить положення про локальні клінічні протоколи. Частково компенсувати їх відсутність можна за рахунок використання клінічного маршруту пацієнта.

Вибір методів медичного втручання та отримання згоди на його проведення. Хто повинен обирати метод лікування відповідно до чинного законодавства? Згідно з ЦКУ пацієнт, якому виповнилося 14 років, має право на вибір лікування відповідно до рекомендацій лікаря (наразі тривають дискусії, чи потрібна також згода законних представників хворих віком від 14 до 18 років), при цьому для надання інформованої добровільної згоди достатньо підписів законних представників (думка дитини не враховується). Ще одним протиріччям наказу МОЗ № 1422 є пункт про вибір одного з наявних нових клінічних протоколів для застосування щодо конкретного пацієнта лікарем, а це суперечить ЦКУ. До того ж передбачено інформування хворого про вибір стратегії терапії в усній формі, що також зумовить численні непорозуміння. За словами доповідача, останнім часом збільшилася частота позовів про відшкодування майнової та/або моральної шкоди, завданої порушенням особистих немайнових прав пацієнта, не пов’язаних з ушкодженням здоров’я (права на інформацію, на вибір методу медичного втручання, на вибір лікаря і т.  ін.), тому для захисту від необґрунтованих претензій юристи СОЗ повинні займати проактивну позицію й розробити належну документацію.

Отримання відмови від медичного втручання. Лікар зобов’язаний поінформувати пацієнта про потенційні тяжкі наслідки відмови від лікування. Якщо після цього хворий не надає згоди, лікар має право отримати документальне підтвердження такої відмови (до речі, її форму офіційно не затверджено). Якщо ж пацієнт відмовляється і від цього, потрібно скласти акт у присутності свідків. Р. Ю. Гревцова проілюструвала виступ цікавим випадком із практики: «Невигадана історія: науково-дослідний інститут, окремий бокс, пацієнт образив усіх лікарів і категорично відмовляється від операції; наполягає, що звертатиметься в клініку в Швейцарії. Відповідно до законодавства співробітники установи вирішили скласти акт за участю свідків. Молодий юрист, який працював у закладі, був знайомий з тенденціями вітчизняної судової практики (хоча юридично це дозволено, суди часто не беруть до уваги показання медичних працівників, вважаючи їх зацікавленими особами), тому запросив для підписання акта відмови пацієнтів із сусідньої палати. Через кілька днів пацієнт подав позов на ЗОЗ… через розголошення лікарської таємниці. Судової справи вдалося уникнути, але ситуація видалася вкрай неприємною».

Неправильний механізм повернення коштів. Не рідкість, коли пацієнт, отримавши компенсацію, подає позов про відшкодування моральної шкоди, аргументуючи тим, що ЗОЗ, повернувши кошти, визнав вину, тобто підтвердив надання медичних послуг неналежної якості.
Використовується такий варіант: в угоді про розірвання договору про надання платних медичних послуг (в порядку мирного врегулювання спору) зазначається, що надані послуги були належної якості, а сторони не мають одна до одної претензій. Звісно, це не позбавляє пацієнта права звертатися до суду з позовом, проте його шанси на перемогу відчутно зменшуються. Інший підхід – виплатити компенсацію в рамках мирової угоди, що затверджується судом. Але в таких ситуаціях «апетит» позивача зазвичай суттєво зростає.

Захист ділової репутації ЗОЗ та честі і гідності медичних працівників в епоху Інтернет. Цікавий факт: за останніми дослідженнями, репутаційний менеджмент компанії допомагає підвищити її вартість на 7-10%.

При поширенні недостовірної інформації, що принижує ЗОЗ або медиків, можна вимагати:

а) спростування інформації (стосується фактів, а не оціночних суджень);

б) надання відповіді;

с) відшкодування моральної (немайнової) шкоди.

Поширення неправдивої інформації в мережі Інтернет має, окрім юридичних, суто технічні та маркетингові аспекти. Належним відповідачем у такій ситуації є автор відповідного інформаційного матеріалу та власник веб-сайту, особи яких позивач повинен установити та зазначити в позовній заяві. Якщо автор невідомий / інформація є анонімною і доступ до веб-сайту вільний, належним відповідачем є власник веб-сайту, на якому розміщено зазначений інформаційний матеріал.

«Низка лікарів прагне отримати другу вищу ­освіту – юридичну. І не з метою змінити фах, а щоб почуватися більш захищеними. Медики не впевнені, що юристи здатні зрозуміти специфіку діяльності в СОЗ. Проте хорошого медичного юриста від просто юриста відрізняє якраз розуміння суті проблеми. Якщо, наприклад, експерт залучений до «стоматологічної» справи, він має збагнути, чим відрізняється пульпіт від періодонтиту й пародонтозу. Протягом останніх років ставлення суддів до медичних справ принципово змінилося й трансформувалося з бажання взяти відвід у поглиблення знань з медичного права. Суттєва ремарка: для суду надзвичайно важливо отримати висновок судово-медичного експерта», – підсумувала Р. Ю. Гревцова.

Прогалини та нові ініціативи в законодавчій площині

Спеціальним гостем робочої майстерні стала Ірина Володимирівна Сисоєнко, народний депутат України, заступник голови Комітету Верховної Ради (ВР) України з питань охорони здоров’я (далі – Комітету), фахівець з медичного права.

«Останніми днями я багато часу проводжу на телеканалах та професійних форумах, виступаю адвокатом ініціатив МОЗ лише тому, що проголосувала за законопроект № 6327 у першому читанні. Спостерігаються шалена критика т. зв. пацієнтських законопроектів і значний політичний супротив. У мене подив викликає інше: лише зараз ВР VIII скликання розпочато обговорення змін, які на пострадянському просторі розглядалися ще понад 25 років тому. Про яку безкоштовну медицину йдеться? Вона існує лише на папері. У 2017 р. на кожного українця держава виділила 1300 грн (на весь обсяг медичної допомоги). Де ці кошти? Пацієнти могли би використати їх для діагностики та лікування, здорові люди – з метою профілактики. Суттєво завинила держава і перед медиками: своєю бездіяльністю, відсутністю адекватного законодавства, мізерною заробітною платою, що, з одного боку, робить лікаря жебраком, а з іншого – хабарником. Варто змінити підходи до фінансування медичної галузі, філософію утримання ЗОЗ, створити конкурентне середовище»,  – запевнила І. В. Сисоєнко.

Доповідач тезисно та чітко описала нещодавно затверджені закони, а також законодавчі ініціативи, що перебувають у процесі розгляду.

Закон України № 2309а-д (про автономізацію медичних закладів). Перший важливий крок на шляху до реформ ВР зробила 6 квітня, затвердивши Закон України про автономізацію медичних закладів, що став предметом шаленої політичної боротьби тривалістю понад 2,5 роки. Вперше ініціативу озвучив колишній міністр охорони здоров’я О. Квіташвілі, але тогочасні члени профільного Комітету саботували її. Згодом урядовий законопроект, вже суттєво доопрацьований, було подано від імені народних депутатів.

«Весною він став Законом України. Його суть – усі ЗОЗ державної та комунальної форми власності мають стати неприбутковими некомерційними підприємствами. Зміна організаційно-правової форми – привід для хвилювання щодо можливої приватизації. Зусиллями робочої групи з доопрацювання законопроекту до другого читання, керівником якої я була, вдалося встановити «запобіжник» – повну заборону приватизації»,  – розвіяла сумніви І. В. Сисоєнко.

Важливо!

Зміна основного виду діяльності державного та комунального ЗОЗ з медичного обслуговування населення (медична практика) у зв’язку зі зміною його організаційно-правової форми забороняється.

Кошти, не використані державним або комунальним закладом (крім державних чи комунальних установ) протягом бюджетного періоду, не вилучаються та можуть бути використані в майбутньому лише з метою фінансування діяльності державного та комунального ЗОЗ, у т.  ч. для оновлення матеріально-технічної бази, з урахуванням вимог законодавства та установчих документів.

При кожному ЗОЗ, що одержуватиме фінансування, власниками медичних закладів (міська рада і т.  ін.) буде створено спостережну раду. Передбачається формування опікунських рад (головним лікарем), що займатимуться залученням додаткових коштів.
Чіткою вимогою є затвердження урядом методики розрахунку вартості медичної послуги протягом 6 міс. Після цього ЗОЗ зможуть офіційно на договірних відносинах вибудовувати співпрацю з різними джерелами фінансування (страховими компаніями, пацієнтами та ін.) без тіньових платежів. Закон вступає в силу з 2018 р. Протягом 2 років ЗОЗ повинні змінити організаційно-правову форму. На цей період передбачаються пільгові умови (щодо одержання ліцензії, передачі майна), щоб спонукати ЗОЗ до переходу на нову форму роботи.

Можливості ЗОЗ – некомерційних підприємств:

• самостійно розпоряджатися своїми фінансами;
• залучати кошти від міжнародних та національних інвесторів, міжнародних донорів;
• отримувати фінансування на придбання необхідного обладнання або саме обладнання завдяки участі в грантових і міжнародних проектах;
• самостійно вирішувати питання організації власної діяльності (організаційної структури, штатного розпису, потужності ліжкового фонду тощо);
• змінити систему оплати праці медичних працівників і створити додаткові умови для їх мотивації.

Зарплати медичних працівників бюджетної сфери. З 1 січня 2017 р. Законом України «Про Державний бюджет України» встановлено мінімальну заробітну плату в розмірі 3200 грн. Посадові оклади для працівників бюджетної сфери розраховуються, виходячи з розміру посадового окладу працівника 1-го тарифного розряду Єдиної тарифної сітки (ЄТС) розрядів і коефіцієнтів з оплати праці працівників установ, закладів та організацій окремих галузей бюджетної сфери, встановленого в розмірі прожиткового мінімуму для працездатних осіб на 1 січня календарного року (1600 грн).

Ситуація щодо рівня заробітних плат, «зрівнялівки» є критичною. 16 лютого відбувся круглий стіл, присвячений питанням оплати праці медичного персоналу, за результатами якого Кабінету Міністрів України (КМУ) доручили:

• терміново провести розрахунки додаткової потреби в медичній субвенції для забезпечення виплат заробітної плати медичним працівникам, її диференціації;
• встановити більш високі тарифні розряди для медичних працівників (підвищення на 2 тарифні розряди);
• внести зміни до бюджету щодо збільшення медичної субвенції для забезпечення фонду оплати праці медичним працівникам з урахуванням її диференціації на збільшення тарифних розрядів та встановленої мінімальної заробітної плати відповідно до фактичних потреб.

29 березня до Конституційного Суду України (КСУ) І. В. Сисоєнко надіслано подання за підписом 47 народних депутатів про визнання положень ч. 6 ст. 96 Кодексу законів про працю України, ч. 6 ст. 6 Закону України «Про оплату праці» такими, що не відповідають положенням ч. 1 ст. 8, ч. 3 ст. 22 та ч. 4 ст. 43 Конституції України у їх взаємозв’язку. На сьогодні воно перебуває на розгляді колегії суддів КСУ. У разі прийняття позитивного рішення розмір посадового окладу медичного працівника 1-го тарифного розряду ЄТС становитиме не менше, ніж мінімальна заробітна плата, встановлена законом про Державний бюджет на відповідний рік. Нещодавно під стінами уряду відбулися мітинги медиків щодо виплат заробітної плати. (Цій темі було присвячено низку публікацій у попередніх номерах «Медичної газети «Здоров’я України». – Прим. авт.)

Декілька законопроектів знаходяться на розгляді профільного Комітету і ще не виносилися на остаточне голосування ВР.
Проект Закону України № 1332 (щодо соціальних гарантій медичних працівників) пропонує доповнити ст. 77 Основ законодавства положеннями, згідно з якими медичним і фармацевтичним працівникам надається право на отримання:

• надбавок за вислугу років залежно від стажу роботи в державних і комунальних ЗОЗ;
• щорічної грошової винагороди за сумлінну працю, зразкове виконання службових обов’язків;
• матеріальної допомоги на оздоровлення під час надання щорічної відпустки;
• доплати до посадового окладу за роботу в державних і комунальних ЗОЗ, розташованих у сільській місцевості та селищах міського типу.

Проект Закону України № 1164 про внесення змін до Закону України «Про екстрену медичну допомогу» (щодо забезпечення справедливої оплати праці працівників бригад екстреної медичної допомоги) пропонує шляхом внесення змін до ст. 11 Закону України «Про екстрену медичну допомогу» поліпшити умови праці водіїв бригад екстреної медичної допомоги (ЕМД) шляхом надання права на:

• підвищені посадові оклади, надбавки за особливий характер праці, особливі умови праці, почесні звання, а також за вислугу років залежно від стажу роботи в державних та комунальних ЗОЗ, інші надбавки й доплати, премії і винагороди, розмір та порядок встановлення яких визначаються КМУ;
• соціальні пільги та гарантії, передбачені законодавством про аварійно-рятувальні служби, у випадках, встановлених КМУ;
• обов’язкове страхування, яке забезпечується в порядку, встановленому законом.

Проект Закону України № 6311 (про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо забезпечення безпечних умов надання медичної допомоги) пропонує доповнити Основи законодавства ст. 78-2 «Забезпечення безпечних умов надання медичної допомоги» такого змісту:

Медична допомога надається у безпечних умовах з додержанням прав і законних інтересів пацієнта.
Під час надання медичної допомоги медичні працівники, фізичні особи-підприємці, які провадять господарську діяльність з медичної практики, та працівники системи ЕМД, які входять до складу бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги, мають право на:

• безпечні умови надання медичної допомоги;
• вжиття заходів, спрямованих на усунення загроз для життя та здоров’я;
• захист від протиправного посягання на життя та здоров’я.

Медичний працівник, фізична особа-підприємець, який провадить господарську діяльність з медичної практики, та працівник системи ЕМД, який входить до складу бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги, за зверненням має право на здійснення супроводу працівниками Національної поліції України для забезпечення безпечних умов надання медичної допомоги.

Порядок забезпечення безпечних умов надання медичної допомоги встановлюється КМУ.

Змінами до ст. 23 Закону України «Про Національну поліцію» на працівників поліції покладається здійснення супроводу за зверненням медичного працівника, фізичної особи-підприємця, який провадить господарську діяльність з медичної практики, та працівника системи ЕМД, який входить до складу бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги, для забезпечення безпечних умов надання медичної допомоги пацієнту та вжиття заходів, спрямованих на усунення загроз для життя та здоров’я під час надання медичної допомоги.

Законопроектом також передбачені:

• адміністративна відповідальність за створення перешкод у наданні медичної допомоги (шляхом внесення змін до Кодексу України про адміністративні правопорушення);
• кримінальна відповідальність за погрози або насильство (нанесення тілесних ушкоджень різного ступеня тяжкості), посягання на життя, захоплення в заручники, умисне знищення або пошкодження майна медичного працівника, фізичної особи-підприємця, який провадить господарську діяльність з медичної практики, та працівника системи ЕМД, який входить до складу бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги, під час надання медичної допомоги (шляхом внесення змін до ККУ).

Серед останніх досягнень – проект Закону України «Про первинну медичну допомогу на засадах сімейної медицини». «Це моя особиста ініціатива. Він розроблявся в партнерстві з Асоціацією сімейних лікарів, Інститутом сімейної медицини НМАПО ім. П. Л. Шупика і, сподіваюся, об’єднає представників усіх політичних сил»,  – завершила виступ Ірина Володимирівна.

Медики та юристи: точки дотику

«Сьогодні в Україні сформована команда висококласних фахівців у галузі медичного права. Лікарі можуть розраховувати на якісну правову допомогу й підтримку юристів-професіоналів. Та чи достатньою є їхня кількість, аби охопити наявні потреби? В Україні не так багато вузів, де працюють відповідні кафедри, тому доцільно посилити підготовку спеціалістів у галузі медичного права», – наголосив Олег Олександрович Рачук, президент Асоціації адвокатів України, OLEH RACHUK Law Firm.

Важливо!
З наступного навчального року Київський національний університет ім. Т. Шевченка відкриває магістерську програму за напрямом «Правознавство» (спеціальність «Правове забезпечення медичної і фармацевтичної діяльності») для осіб, які мають бакалаврську освіту або освіту спеціаліста неюридичного (медичного) профілю. Умови вступу – вдале складання ЗНО і проходження співбесіди. Тривалість програми – 1,5 роки.

Доповідач нагадав, що в Україні наявна система органів адвокатського самоврядування, професійну правничу допомогу надає адвокатура, лише адвокат здійснює представництво іншої особи в суді, а також захист від кримінального обвинувачення. Представництво адвокатами у Верховному Суді та судах касаційної інстанції здійснюється з 1 січня 2017 р.; у судах апеляційної інстанції впровадження цього заходу заплановано з 1 січня 2018 р.; у судах першої інстанції – з 1 січня 2019 р. Існує Національна асоціація адвокатів України, що об’єднує усіх фахівців і передбачає обов’язкове членство. «Для медиків досвід адвокатури може бути цікавим з позиції запровадження лікарського самоврядування та встановлення певних «запобіжників» і обмежень», – резюмував О. О. Рачук.

Ірина Петрівна Мазур, доктор медичних наук, президент Асоціації стоматологів України (АСУ), зазначила, що після останнього з’їзду АСУ обрала курс на правовий захист професійної діяльності лікарів-стоматологів: «МОЗ, громадські організації зосереджені переважно на захисті пацієнтів. Проте не потрібно ігнорувати порушення прав медичних працівників (збільшення виробничого часу і т.  ін.). Потрібно прагнути до співпраці між лікарською та юридичною спільнотою. Кожен має робити свою справу: для юриста звичним є відвідування зали суду, а для медика – допомога пацієнтам, робота в операційній».

На дефіциті висококласних лікарських кадрів сфокусував увагу Іван Миколайович Сорока, президент Українського медичного клубу: «Із кожним днем кількість медичних фахівців в Україні зменшується. Емігрують лікарі, медичні сестри. Вже зараз вкрай складно відшукати досвідчених спеціалістів, яких можна порадити друзям та членам родини. ЗОЗ не забезпечені виробами медичного призначення, ліками, медичною апаратурою. Приблизно 50% смертей в українських лікарнях – не від того, що так неминуче мало статися, а через відсутність тромболітика, стента, потрібного препарату тощо). Серед вимог сьогодення – створити інститут юридичного захисту лікарів і пацієнтів; страхувати лікарську помилку, діяльність лікаря; захищати фахівців від «професійних хворих», що існують за рахунок компенсацій ЗОЗ; сформувати постійно діючу медико-правову комісію для напрацювання законодавчих актів. Лише так вдасться забезпечити ефективну реформу СОЗ. Маю багато товаришів за кордоном. Один із них, В. М. Барам, професор, член Американської психіатричної асоціації, кілька разів на тиждень відвідує суд – і як експерт, і як учасник судових позовів. Якщо запропоновані урядом законопроекти (т. зв. пацієнтські) будуть прийняті в нинішньому вигляді, в Україні теж виникне юридична колізія, що стане підґрунтям для численних судових позовів».

У виступі І. М. Сорока також згадав питання захисту лікарів від професійної патології (туберкульозу, гепатиту, ВІЛ/СНІДу): «Це не поодинокі епізоди, а сотні випадків. Як правило, адміністрація лікарні запевняє, що працівник не дотримувався техніки безпеки. Важко вберегти себе від інфікування під час діяльності, що передбачає контакт з фізіологічними рідинами, і майже неможливо – довести що це трапилося на робочому місці».

«Часто адміністрація ЗОЗ приховує статистику, скільки осіб з ВІЛ/СНІДом перебуває на лікуванні, що збільшує ризик інфікування медичного персоналу. Це питання має раз і назавжди вирішитися на законодавчому рівні шляхом зміни підходу до страхування таких випадків. Не медичний працівник повинен доводити, що зараження сталося на робочому місці, а адміністрація ЗОЗ має надати переконливі аргументи відсутності зв’язку інфікування з виконанням професійних обов’язків»,  – підкреслив Максим Баришніков, адвокат, партнер юридичної компанії BKB. Він висвітлив такі аспекти, як взаємовідносини між співробітниками лікарні й юридичною службою закладу, запровадження страхування цивільно-правової відповідальності ЗОЗ і медичного спеціаліста, переваги досудового розгляду справ: «У переважній більшості випадків судові справи стосуються позовів проти комунальних та державних ЗОЗ. Суди – нервове й витратне заняття, тому приватні клініки намагаються їх уникнути».

На думку Романа Володимировича Деркача, представника Союзу захисту прав медичних працівників, найгостріші проб­леми медичного товариства – конфліктні ситуації під час виконання професійних обов’язків (напади на працівників ЕМД нетверезих, агресивних пацієнтів); незадовільний соціальний захист і низька мотивація медичних працівників; недостатня взаємодія з органами Міністерства внутрішніх справ, місцевою владою; відсутність єдиного координуючого органу (не МОЗ), що має важелі впливу на ­широкий медичний загал; розбіжності в ­клінічних протоколах. Після скасування МОЗ локальних протоколів лікарю дозволяється працювати за будь-яким європейським протоколом. Теоретично ЗОЗ можуть використовувати різні документи, наприклад підходи Румунії чи стратегії, схвалені у Швеції. Це значно ускладнить проведення експертизи.

«Якби я використовував презентацію, на кожному з її слайдів розмістив би великі знаки оклику. Протягом 25 років українські лікарі почуваються рабами. Вони винні усім: пацієнтам, контро­люючим органам, керівництву, колегам і т.  ін. Куди рухатися далі: змінювати статус ЗОЗ чи залишатися багатопрофільною лікарнею? Як вберегти ЗОЗ від реструктуризації, а персонал – від скорочення? Хто захищатиме медиків від свавілля головних лікарів? Універсальних відповідей немає. Союз захисту прав медичних працівників готовий надавати юридичну підтримку медикам. Отримати консультації можна після вступу до регіонального підрозділу Союзу»,  – розповів Р. В. Деркач.

І. М. Сорока та Р. М. Гревцова, члени Громадської ради при МОЗ, обрані за результатами всеукраїнського голосування, теж запросили присутніх до співпраці й закликали озвучувати ідеї та пропозиції: «Ми транслюватимемо їх на засіданнях Громадської ради та презентуватимемо профільному Комітету, МОЗ, Адміністрації Президента».

Судово-медична експертиза: як забезпечити її незалежність?

«Мозковий штурм», присвячений цій темі, здійснив Віталій Львович ­Кондратенко, начальник ДУ «Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України», головний позаштатний спеціаліст МОЗ за спеціальністю «Судово-медична експертиза».

Судово-медична експертиза (СМЕ) не має відношення до патологічної анатомії, судової психіатрії, поліції, прокуратури, інших правоохоронних органів. СМЕ виконують 26 бюро (без АР Крим та м.  Севастополь) – 24 обласних бюро, ДУ «Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України», Київське міське клінічне бюро судово-медичної експертизи. У 1991 р. було прийнято рішення КМУ про розмежування майна між державними та комунальними закладами. Переважна більшість бюро СМЕ на сьогодні є закладами комунальної власності, що суперечить ст. 7 Закону України «Про судово-медичну експертизу» («…судово-експертну діяльність здійснюють державні спеціалізовані установи та відомчі служби…»). Статус державної установи фактично зберігає лише Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України (далі – Головне бюро).

Найбільшими проблемами СМЕ в Україні є відсутність врегульованих механізмів керування, фактичне порушення її базового принципу – незалежності, дефіцит фінансування, втрата матеріальної та кадрової бази Донецького та Луганського обласних бюро СМЕ, значне перенавантаження роботою Головного бюро через неможливість перерозподілу експертиз.

«Наш заклад буквально завалений справами стосовно притягнення до відповідальності за професійні правопорушення медичних працівників. Люди змушені чекати ви­сновків експертних комісій 3-5 років. Майже у 100% випадків висновки місцевих судово-медичних експертів співпадали з такими клініко-експертних комісій. У 2016 р. спільно з кафедрою судової медицини НМАПО ім. П. Л. Шупика ми проаналізували результати діяльності колег в областях. 80% висновків, які стосуються справ проти лікарів, у Головному бюро було змінено на протилежні. Виявилося, що коли справу передавали в іншу область, розбіжність з первинною експертизою теж становила 80%. Ці вражаючі результати озвучувалися на засіданнях Комітету, пленарних слуханнях, проте реакція досі відсутня. За статистикою, 1/3 експертиз засвідчує, що лікар зробив усе правильно, у 2/3 випадків констатуються порушення. Подеколи трапляються неоднозначні ситуації. Наразі розглядаємо 2 екс­пертизи: пацієнти потрапили до лікарні в подібному стані з однаковими діагнозами, один хворий помер, інший – залишився живим, а після одужання подав позов на лікуючого лікаря. Результати експертизи, ініційованої родичами померлого, засвідчили, що спеціалісти виконали всі вимоги протоколу, у той же час фахівець, який лікував другого хворого, дещо модифікував рекомендації документа. Отже, один спеціаліст усе зробив правильно, однак людина померла, інший порушив положення протоколу, проте врятував життя пацієнта. То хто вчинив правильно? Часто адвокати не враховують неадекватний психічний стан позивача, обіцяють «золоті гори», не розібравшись у деталях й обставинах. Гучною справою свого часу став замах на вбивство відомого професора за замовленням потерпілого (чоловік пережив особисту трагедію – втратив дружину) після рішення суду не на його користь. З таким контингентом клієнтів варто бути якомога коректнішим та обережнішим в обіцянках»,  – поділився міркуваннями В. Л. Кондратенко.

X-Files. Тимчасовий доступ до речей і документів, що містять лікарську таємницю

Поняття «лікарська таємниця» досить дискусійне. Частина експертів стверджує, що це аналог медичної таємниці, інша – наполягає на тому, що «лікарська таємниця» та «медична таємниця» не є тотожними, зауважуючи, що лікарська таємниця – це інформація про пацієнта, а медична – для пацієнта. Подібне розмежування є умовним; зазвичай терміни використовуються як синоніми.

Що ж робити, коли до лікаря звертається слідчий з проханням надати певну документацію, зміст якої захищається правовим режимом лікарської таємниці? На це питання відповіла Ганна Ігорівна Резнікова, старший юрист компанії OLEH RACHUK Law Firm: «За вимогами Кримінального процесуального кодексу (КПК) слідчий повинен звернутися до слідчого судді, який має винести ухвалу про тимчасовий доступ до речей і документів, які захищаються правовим режимом лікарської таємниці. Відповідно до ч. 2 ст. 65 КПК медичним працівникам та іншим особам, яким у зв’язку із виконанням професійних та службових обов’язків стало відомо про лікарську таємницю, надається імунітет свідка у кримінальному провадженні. Вони не можуть бути допитані з підстав тих даних, які стали відомі під час професійної діяльності. Цікаві результати ми отримали під час анкетування медичних фахівців. На запитання «Які відомості, на вашу думку, належать до лікарської таємниці?» учасники опитування відповіли: інформація про хворобу; дані про медичні обстеження та його результати; перелік методів лікування та їхню результативність; відомості про особу (її минуле, зв’язки, фізичні та психічні вади); нюанси щодо інтимного, сімейного життя пацієнтів. 44% респондентів зауважили, що лікарська таємниця фіксується на певному матеріальному чи електронному носії, але не завжди; 13% вважали, що вона ніде не фіксується; 43% переконані, що така інформація фіксується завжди, але не уточнили носій».

У ККУ є 2 статті, які передбачають відповідальність за розголошення таємниці: ст. 132 (стосується розголошення відомостей про інфікування ВІЛ/СНІДом або іншими невиліковними інфекційними захворюваннями) та ст. 145 (умисне розголошення лікарської таємниці).

За інформацією Г. І. Резнікової, в Україні зафіксована лише одна справа (на території АР Крим), коли медичного працівника було притягнуто до кримінальної відповідальності за ст. 132 (за розголошення інформації щодо ВІЛ-статусу дитини).
Є 2 процедури отримання доступу до інформації: за участю особи, у володінні якої знаходяться речі та документи (здійснюється її судовий виклик), або за її відсутності (за умови ризику знищення певних відомостей і т.  ін.). При пред’явленні ухвали суду лікаря мають ознайомити з її оригіналом і надати копію. Ухвала містить опис (перелік документів, які можливо ідентифікувати). При дотриманні вищевказаних умов медик зобов’язаний надати певні відомості й документи, інакше буде прийнято ухвалу про обшук та примусове вилучення останніх.

Наразі представники Комітету з медичного та фармацевтичного права Асоціації адвокатів України здійснюють перемовини з АСУ, іншими професійними медичними спілками, готують відповіді на питання, які цікавлять медиків, і юридичні пропозиції щодо їх вирішення, узагальнюють судову практику медичного спрямування, створюють умови для роботи тандему «медик + юрист».

У США нейрохірург витрачає приблизно 4 роки життя на перебування в судах. На щастя, у нашій державі такого поки що немає, проте кількість позовів проти лікарів динамічно зростає. Україна стоїть на порозі ґрунтовних, хоч і не блискавичних змін правил гри в медичній і юридичній сферах.

Підготувала Ольга Радучич

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11-12 (408-409), червень 2017 р.