Нестероидные противовоспалительные препараты при лечении боли в спине

Статья в формате PDF.

Во всем мире боль в спине является распространенным симптомом и занимает одно из ведущих мест среди причин обращаемости к врачу. По данным статистики, новые случаи боли этой локализации ежегодно возникают у 5% населения; от боли в спине страдает 15-20% популяции; хотя бы раз в жизни ее испытывали 60-80% человек.
Во многих странах боль в спине по масштабам сравнима с пандемией и является серьезной медицинской и социально-экономической проблемой. И хотя в большинстве случаев эта патология не сопровождается потерей трудоспособности, она значительно ухудшает качество жизни пациентов.

Под болью в нижней части спины (БНС) понимают боль, локализующуюся между ХII парой ребер и ягодичными складками, которая может иррадиировать в нижние конечности. В большинстве случаев БНС имеет неспецифическое (скелетно-мышечное) происхождение, то есть возникает вследствие мышечного перенапряжения (например, при неподготовленном движении) или интенсивной физической активности, что приводит к травме мышц шеи и спины, надрывам мышечных и соединительнотканных волокон. Такая боль обычно усиливается при движении с участием соответствующих мышц и отделов позвоночника, в определенных позах.
При обследовании пациента с БНС выявляют ограничение двигательной функции, напряжение мышц, болезненность при пальпации мышц и/или области фасеточных суставов при отсутствии парезов, расстройств чувствительности и выпадения рефлексов. Первоочередная задача врача, к которому обратился такой больной,  – ​исключить опасные состояния, иногда скрывающиеся под маской скелетно-мышечной патологии. К таким симптомам относят нетипичную картину болевого синдрома (отсутствие связи между болью и движениями позвоночника; необычная локализация боли); наличие в анамнезе недавней травмы спины или злокачественного новообразования; лихорадку, симптомы интоксикации; симптомы нарушения функции тазовых костей или поражения спинного мозга либо корешков конского хвоста; признаки психического заболевания, которое может сопровождаться болью в спине.
Лечение пациентов с неспецифической болью в спине должно быть направлено в первую очередь на регресс болевой симптоматики, что способствует восстановлению активности больного и снижению риска хронизации боли. В острый период необходимо рекомендовать больному ограничить физические нагрузки, избегать подъема тяжестей, длительного пребывания в сидячем или лежачем положении. При неспецифической боли в спине нет необходимости в соблюдении постельного режима. Небольшая физическая нагрузка не опасна, более того, даже полезна, так как ранняя двигательная активность способствует улучшению трофики тканей и выздоровлению.
В соответствии с современными рекомендациями при острой неспецифической БНС лечение рекомендуется начинать с парацетамола. Однако у многих пациентов этот аналгетик не обеспечивает адекватного обезболивания, поэтому основу терапии БНС составляют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Следует отметить, что не все НПВП и аналгетики обладают одинаковой активностью в устранении боли. Так, на моделях облегчения боли при хирургическом вмешательстве, а именно при экстракции зуба, ученые из Оксфорд­ской группы по изучению боли продемонстрировали, что такие препараты, как декскетопрофен, значительно эффективнее парацетамола и ацетилсалициловой кислоты, о чем свидетельствовал меньший показатель NNT (количество пациентов, которым необходимо назначить препарат для облегчения боли не менее чем на 50%).
Декскетопрофен – ​производное пропионовой кислоты – является S-изомером, выделенным из кетопрофена (рацемической смеси S- и R-изомеров). Препарат доступен в таблетках по 25 мг (Дексалгин) и в инъекционной форме для внутримышечного или внутривенного введения (Дексалгин Инъект). В исследованиях Carabaza (1997) и Cabre (1998) было продемонстрировано, что по сравнению с рацемической смесью декскетопрофен (правовращающий стереоизомер) в 7 раз сильнее ингибирует ЦОГ. Декскетопрофен, назначаемый даже в субаналгетических дозах, может потенцировать действие опиоидных аналгетиков. Важной отличительной характеристикой декскетопрофена является его способность подавлять так называемый феномен взвинчивания (wind-up), который, предположительно, играет важную роль при хронической неспецифической БНС.
В случае препаратов декскетопрофена большое значение имеет лекарственная форма, особенно при использовании трометамоловой соли с целью быстрой абсорбции. У здоровых добровольцев всасывание декс­кетопрофена из капсул, содержащих декскетопрофена трометамол, происходило аналогично таковому кетопрофена, в то время как степень абсорбции декскетопрофена в виде свободной кислоты была значительно ниже по сравнению с соответствующим показателем для кетопрофена. Декскетопрофена трометамол характеризовался наибольшей скоростью всасывания, наибольшей максимальной концентрацией в плазме и наиболее коротким периодом времени до ее достижения; скорость абсорбции кетопрофена была средней, а декскетопрофена в виде свободной кислоты – ​самой низкой. После приема повторных доз декскетопрофена трометамола фармакокинетические параметры были такими же, как и при назначении однократной дозы, что свидетельствует об отсутствии кумуляции препарата. Пища замедляет всасывание декскетопрофена, даже если он используется в виде трометамоловой соли.
В лечении БНС хорошо себя зарекомендовал диклофенак – ​производное аминофенилуксусной кислоты с мощными противовоспалительными, аналгетическими и антипиретическими свойствами, проявляющимися посредством ингибирования циклооксигеназы (ЦОГ) со значительно более высокой аффинностью к конститутивной форме этого фермента (ЦОГ‑1), чем к индуцибельной форме (ЦОГ‑2). По сравнению с ибупрофеном и напроксеном диклофенак в меньшей степени ингибирует ЦОГ‑1, в связи с чем он реже вызывает поражение желудочно-кишечного трата (ЖКТ). Селективность в отношении ЦОГ‑2 у диклофенака меньше, чем у эторикоксиба и рофекоксиба, что обусловливает более низкий риск сердечно-сосудистых осложнений. Такой сбалансированный эффект диклофенака обеспечивает высокую терапевтическую активность при хорошей переносимости лечения.
Помимо ингибирования простагландинов, выявлены и другие механизмы действия диклофенака. В экспериментальном исследовании было показано, что диклофенак натрия может в значительной мере сдерживать миграцию лейкоцитов в очаг воспаления. В определенной степени диклофенак натрия может влиять и на баланс цитокинов, снижая концентрацию интерлейкина‑6 и повышая содержание интерлейкина‑10. Такое изменение соотношения этих продуктов благоприятствует замедлению секреции противовоспалительных факторов. Уменьшение выработки свободных кислородных радикалов, происходящее под влиянием диклофенака натрия, также может способствовать снижению активности воспалительного процесса и ограничению его повреждающего действия на ткани.
Наряду с выраженной противовоспалительной активностью диклофенак натрия обладает мощным аналгетическим потенциалом, не связанным с его влиянием на воспаление. Он оказывает комплексное воздействие на различные механизмы восприятия болевых ощущений, обеспечивая эффективное подавление болевого синдрома различной этиологии. Препарат проявляет как центральное, так и периферическое антиноцицептивное действие.
Центральная аналгетическая активность диклофенака натрия опосредована опиоидными рецепторами, о чем свидетельствует то, что этот эффект блокируется налоксоном. Он, по-видимому, связан с влиянием диклофенака натрия на обмен триптофана. После введения препарата в головном мозге значительно повышается концентрация метаболитов триптофана, способных уменьшать интенсивность болевых ощущений.
У пациентов с БНС диклофенак может применяться в форме таблеток 50 мг (Диклоберл), капсул с пролонгированным действием (Диклоберл ретард), в инъекционной форме для внутримышечного введения 75 мг / 3 мл (Диклоберл N75), а также в форме ректальных свечей 50 и 100 мг (Диклоберл суппозитории). При необходимости раствор для инъекций можно комбинировать с другими лекарственными формами препарата Диклоберл (например, с таблетками или суппозиториями) до максимальной суточной дозы 150 мг диклофенака натрия.
В качестве НПВП второй линии терапии БНС может быть назначен нимесулид (Нимесил, 100 мг гранулы для приготовления суспензии для перорального приема), позволяющий быстро достичь необходимого обезболивающего эффекта. Следует отметить, что терапевтическая эффективность нимесулида – ​преимущественно ингибитора ЦОГ‑2 – ​обеспечивается не только за счет подавления ЦОГ‑2, но и благодаря наличию ряда важных ЦОГ-независимых эффектов, что делает этот препарат уникальным представителем класса НПВП. В частности, в исследованиях было продемонстрировано, что нимесулид ингибирует хемотаксис и трансэндотелиальную миграцию лейкоцитов; подавляет продукцию свободных радикалов, фактора некроза опухоли и провоспалительных цитокинов; предотвращает апоптоз хондроцитов (хондропротекторное действие). Выраженная обезболивающая активность нимесулида, превышающая таковую многих НПВП, частично обеспечивается за счет влияния на центральные механизмы боли.
Также важны уникальные химические свойства нимесулида. Этот препарат характеризуется высоким значением константы диссоциации, в связи с чем оказывает менее выраженное повреждающее действие на слизистую оболочку ЖКТ. Кроме того, фармакокинетика нимесулида (в отличие от таковой других НПВП) мало зависит от влияния таких факторов, как пол, возраст и характер питания.
Помимо более быстрого наступления обезболивающего эффекта, нимесулид также характеризуется длительным сохранением этого эффекта на высоком уровне. Долгосрочная эффективность нимесулида относительно уменьшения боли частично может объясняться способностью препарата накапливаться в синовиальной жидкости. Кроме того, нимесулид значительно снижает концентрацию субстанции Р, играющей важную роль в физиологии боли, а также концентрацию провоспалительного медиатора интерлейкина‑6. Эти эффекты у нимесулида выражены в достоверно большей степени, чем у целекоксиба.
При выборе НПВП для лечения БНС необходимо учитывать безопасность такой терапии для пациента. Побочные эффекты, среди которых в первую очередь следует опасаться ульцерации слизистой оболочки ЖКТ, чаще развиваются при наличии факторов риска. К последним относятся отягощенный анамнез, возраст старше 65 лет, одновременный прием кортикостероидов, курение, употребление алкоголя, наличие инфекции Helicobaсter pylori, нездоровое питание и др.
В целом НПВП следует назначать в наименьшей эффективной дозе в течение кратчайшего периода, необходимого для контроля симптомов. Для минимизации побочных эффектов и достижения максимального терапевтического эффекта важно дифференцированно подходить к назначению различных НПВП (как и одних и тех же НПВП в разных лекарственных формах) относительно приема пищи. Например, таблетки диклофенака (Диклоберл) желательно принимать перед едой, диклофенак в форме капсул (Диклоберл ретард) – ​во время приема пищи. Декскетопрофен в форме таблеток (Дексалгин) рекомендуется принимать не менее чем за 30 мин до еды, нимесулид (Нимесил) – ​после приема пищи.
При необходимости длительной терапии НПВП может быть целесообразным назначение гастропротекторов (ингибиторов протонной помпы, мизопростола). У пациентов с артериальной гипертензией необходимо контролировать уровень артериального давления; у больных с бронхиальной астмой на фоне приема НПВП может развиться обострение. У лиц с хроническими заболеваниями печени и почек рекомендуется периодический мониторинг печеночной и почечной функции соответственно. Наконец, перед назначением любого НПВП врач должен уточнить, принимает ли пациент какие-либо другие лекарства в связи с сопутствующими заболеваниями, чтобы избежать возможных осложнений вследствие лекарственных взаимодействий.

Список литературы находится в редакции.

Подготовил Александр Грек