Neurosammit‑2016: non progredi est regredi

В этом году 8-й Международный неврологический конгресс Neurosammit‑2016 состоялся 8-10 сентября в г. Одессе. Ежегодно участников конгресса ожидают максимально интересная и актуальная научная программа, доклады опытных и компетентных спикеров, новые знания, впечатления и знакомства. Neurosammit олицетворяет медицинские тренды, которые важны и актуальны в последнее время: это неврология, генетика и иммунология.  

В этом году на конгрессе присутствовали не только отечественные спикеры, но и известные ученые из Литвы. В рамках семинара «Адаптированные национальные протоколы лечения инсульта» они поделились с аудиторией опытом проведения тромболитической терапии при ишемическом инсульте и приняли активное участие в интерактивной дискуссии.

Головная боль и мигрень
Эта чрезвычайно важная проблема затрагивалась на протяжении конгресса не один раз. Гость из Литвы, профессор Кестутис Петриконис (г. Каунас), представил вниманию присутствующих доклад «Головная боль и внутричерепное давление», в котором подробно описал варианты острой и хронической головной боли (ГБ), внутричерепные и внечерепные причины ее возникновения, сделав акцент на разновидностях боли, различиях их клинической симптоматики и методов коррекции.

Своеобразным переходом от науки к практическим знаниям можно назвать доклад доктора медицинских наук, профессора Михаила Михайловича Ороса (г. Ужгород), который подробно рассказал не только об этиопатогенезе, но и о диагностике и лечении мигрени. Это заболевание, которое в большинстве случаев наследуется по материнской линии. Предрас­полагающими к мигрени факторами считаются женский пол, низкий социально-экономический статус и депрессивное состояние. Согласно сосудистой теории Вольфа мигрень развивается вследствие сужения внутричерепных сосудов, которое приводит к ишемии головного мозга. Этот процесс порождает другой – ​расширение внечерепных кровеносных сосудов с возникновением ГБ.
Мигрень разнообразна. Выделяют различные фазы мигренозной боли. Кроме того, для этого заболевания характерны особые формы, такие как гемиплегическая, базилярная, офтальмоплегическая мигрень, аура без головной боли, ретинальная мигрень. Приступы последней вызывают слепоту на один глаз, или мононук­леарную скотому, длительностью 10-15 минут.
ГБ или мигрень? Специалисты определили симптомы, которые позволяют исключить диагноз мигрени. Это отсутствие изменения «болевой стороны» на протяжении жизни пациента; проградиентно нарастающая ГБ; резкое ее начало после кашля, физической нагрузки, сексуальной активности; нарастание сопутствующих симптомов (тошноты, рвоты, фото-, фонофобии); выявление стойких неврологических расстройств, застойного диска зрительного нерва, менингеальных симптомов; нарушение сознания и т. д. При мигрени ГБ имеет одностороннюю локализацию, пульсирующий характер, ее интенсивность варьирует от средней к значительной, усиливается при обычной физической активности и требует ее прекращения. Длительность мигренозных приступов (при неэффективности/отсутствии лечения) может составлять от 4 до 72 ч.

Доктор медицинских наук, профессор Татьяна Николаевна Слободин (г. Киев) уделила внимание вопросам диагностики и лечения различных видов ГБ, в т. ч. мигрени. Докладчик представила скрининговый тест, разработанный Lipton и соавт. в 2003 г., – ​ID Migraine, который включает 3 вопроса:
1. Раздражает ли вас свет во время приступа ГБ?
2. Нарушает ли ГБ вашу привычную активность как минимум на один день?
3. Ощущаете ли вы тошноту или дискомфорт в животе во время болевого приступа?
Как минимум 2 положительных ответа указывают на возможное наличие у пациента мигрени.
Критериями успешной терапии мигрени служат уменьшение интенсивности ГБ от умеренной/тяжелой к легкой или отсутствию боли через 2 ч, стойкий положительный эффект при 2 из 3 приступов, а также отсутствие рецидива и потребности в употреблении лекарственных средств в последующие 24 ч после успешного лечения (так называемое устойчивое снижение / отсутствие боли).

Еще один гость из Литвы, профессор Антанас Вайткус (г. Каунас), посвятил выступление связи ГБ и нервной системы кишечника, осветил факторы, провоцирующие возникновение мигрени. Он сделал акцент на том, что кишечник часто называют «вторым мозгом», поскольку здесь также продуцируются нейрогормоны. В этой связи интересно проследить цепочку «взаимоотношений» различных заболеваний. Целиакия, например, является частым спутником не только ГБ (в т. ч. мигрени), но и периферической нейропатии, депрессии, атаксии, эпилепсии. В 2014 г. в Норвегии было проведено исследование с участием 51 тыс. пациентов, которое показало, что повторяющиеся ГБ ведут к частым диспепсическим расстройствам, таким как рефлюкс, тошнота, диарея, запор. Доказано, что мигрень связана с нарушением эвакуаторной функции желудка, что, соответственно, снижает эффективность лечения пероральными препаратами. Ранним предвестником мигрени также может выступать абдоминальная боль. Около 30% больных с язвенным колитом имеют проявления мигрени; 36% пациентов с болезнью Крона также страдают мигренозными приступами.
Завершая выступление, профессор Антанас Вайткус подчеркнул важность лечения пациентов с хронической ГБ совместно с гастроэнтерологами, что предполагает проведение эндоскопии, теста на наличие H. pylori и т. д.

Пароксизмальные расстройства
Большое разнообразие клинических проявлений пароксизмальных состояний обусловлено их полиэтиологичностью. Несмотря на то что пароксизмальные состояния являются проявлениями различных заболеваний, практически во всех случаях обнаруживаются общие этиопатогенетические факторы.
Нюансы приступов панического расстройства описал профессор Михаил Михайлович Орос. Интересно, что из 30% людей, у которых отмечалась паническая атака, только 3% подвержены паническим расстройствам. При этом приступы паники без проявления полной картины встречаются у 9-15%. Если говорить о терапии, то менее 30% пациентов с паническими атаками принимают адекватное лечение, около 50% не получают его вообще.
Панические атаки характеризуются неожиданным началом, выраженными соматическими симптомами тревоги, ощущением отсутствия контроля и возможного приближения жизненной катастрофы. Критериями установления диагноза панического расстройства могут выступать следующие: если панические атаки возникали как минимум дважды; если через месяц после панической атаки пациент начинает волноваться о возможном возобновлении приступа и его негативных последствиях; если поведение пациента существенно меняется; если паническая атака не вызвана другим заболеванием или влиянием психоактивных веществ.
Условно выделяют несколько стадий панического расстройства:
• симптоматически скудная;
• присоединение фобий (в частности, агорафобии);
• ипохондрия (человек начинает бояться повтора панических атак и идет на прием к врачу, с этого момента у него, как правило, начинается этап долгого и чаще всего безрезультатного обследования у специалистов разного профиля, что наводит на мысль о наличии какого-то редкого, загадочного и очень серьезного заболевания);
•  ограниченное фобическое избегание (паника возникает в связи с определенными ситуациями, такими как нахождение в очереди, поездка в лифте, пребывание в метро, в дорожной пробке и т. д.);
• обширное фобическое избегание (поведение человека становится похожим на добровольный домашний арест: он не в состоянии самостоятельно сходить в магазин, добраться на работу, выгулять собаку и т. д., требует сопровождения родных или знакомых);
• депрессия.

Доктор медицинских наук, профессор Светлана Михайловна Мороз (г. Днепр) проанализировала особенности ведения пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами, связанными с послевоенным стрессом.
Стресс ассоциирован с множеством отрицательных влияний, коррелируя с длительностью и непрерывностью их воздействия. Специалистами КУ «Днепропетровская областная клиническая больница им. И. И. Мечникова» было пролечено более 2 тыс. участников боевых действий в зоне АТО и выявлено, что 89,3% из них нуж­даются в психологической и психиатрической помощи. Среди наиболее распространенных нарушений психики и поведения – ​острые реакции на стресс, тревожно-депрессивные расстройства, акубаротравма центральной нервной системы и социально-дезадаптивные формы поведения (суициды, зависимости, агрессивное поведение).
Докладчик подчеркнула, что существование военного конфликта в стране сопровождается значительным приростом частоты психических расстройств в популяции. Таким пациентам рекомендуется проведение комплекс­ного обследования и дифференциальной диагностики с целью выявления всех существующих психических расстройств, включая акубаротравму, поскольку отсутствие лечения может приводить к тяжелым необратимым последствиям.
Ответы на вопросы, касающиеся диагностики и лечения эпилептического статуса (ЭС), прозвучали в докладе доктора медицинских наук, профессора Татьяны Николаевны Муратовой (г. Одесса). Согласно статистическим данным заболеваемость ЭС варьирует в пределах от 10,3 до 61 случая на 100 тыс. населения. При этом максимальное количество пациентов наблюдается в таких категориях, как дети первого года жизни и пожилые люди. В мире ежегодно регистрируются как минимум 200 тыс. случаев генерализованного судорожного ЭС, частота первично и вторично генерализованных ЭС – ​33,3-71% от общего количества случаев ЭС.
Диагностика ЭС включает в себя оценку неврологического статуса, электроэнцефалографию, магнитно-резонансную томографию головного мозга, а также клинико-лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи, печеночные пробы, токсикологический скрининг и т. д.).
Особое место занимает так называемый бессудорожный ЭС, включенный в Зальцбургские критерии (Leitinger M. et al., 2015). Такие пациенты требуют комплексной терапии с применением бензодиазепинов, фенитоина и барбитуратов, основная цель которой заключается в максимально быстром купировании судорожной активности.

Менеджмент боли
Как ни парадоксально, управлять можно не только государством, людьми, механизмами, но и болью. Pain management – ​«управление болью», а точнее, «ведение болевого синдрома» – ​именно так переводится этот термин.
Секция под одноименным названием вызвала большой интерес со стороны участников конгресса. Первая ее часть была проведена в виде интерактивного семинара с разбором неоднозначных и сложных с точки зрения диагностики клинических случаев, вторая, не менее интересная и насыщенная, ​в большей степени касалась научных аспектов.

На проблеме психосоматики боли остановился доктор медицинских наук, профессор Олег Созонтович Чабан (г. Киев). Что же такое боль и каково значение нейрофизиологических факторов в ее формировании? При формировании болевого ощущения в первую очередь «включаются» эмоции, воображение и только потом – ​когнитивная обработка.
Интересно, что у человека в состоянии депрессии боль ощущается сильнее. Докладчик привел данные исследования ученых из Калифорнийского университета, в котором был проведен анализ результатов сканирования головного мозга. Выяснилось, что депрессия изменяет функционирование нейронной сети в мозге: у людей с выраженными депрессивными расстройствами болевой порог ниже, соответственно, они острее ощущают боль. В то же время выйти из состояния депрессии помогают… финансы! Чрезвычайно любопытными оказались результаты новых исследований специалистов Университета Вирджинии, которые представил профессор. Выяснилось, что от физической боли чаще страдают люди, испытывающие недостаток денег. У людей с высоким уровнем дохода болевые ощущения возникают значительно реже.

Доклад «Межлопаточная боль: где корень проб­лемы?» доктор медицинских наук, профессор Михаил Михайлович Орос начал с описания клинического случая. У пациентки присутствовали жалобы, на основании которых можно было с равной вероятностью заподозрить анкилозирующий спондилоартрит, туберкулезный спондилит (болезнь Потта) и пост­герпетическую невралгию. В результате обсуждения были исключены все 3 варианта и установлен диагноз «межлопаточная боль».
В 1967 г. известный ученый Robert Maigne писал: «Межлопаточная боль шейного происхождения является распространенной причиной боли в грудном отделе позвоночника». Причиной возникновения последней в 95% случаев является остеохондроз грудного отдела и только в 5% – ​серьезные травмы, воспалительные и дистрофические поражения позвоночника.

Вопрос пропедевтики боли был под­­нят доктором медицинских наук, про­­фессором Игорем Владимировичем Романенко (г. Рубежное). Он подчеркнул, что для социально-экономического развития страны значение болевых синдромов огромно. Это связано не столько с расходами на лечение, сколько с утратой пациентом трудоспособности. Боль всегда имеет эмоциональную окраску. Этот опыт связан с реальным или потенциальным повреждением тканей, а также с сенсорными, эмоциональными, когнитивными, социальными компонентами.
Согласно теории боли, представленной R. Melzack в 1999 г., болевое ощущение формируется паттерном нервных импульсов в нейрональных цепях центральной нервной системы. Боль подразделяют на острую (боль как синдром) и хроническую (боль как болезнь); у 10-20% пациентов острая боль со временем трансформируется в хроническую. Предотвратить это помогает адекватное лечение острой алгии.
Важным моментом является раннее определение типа боли, поскольку в возникновении каждого из них задействованы разные патофизиологические механизмы, что необходимо учитывать при выборе лечения и терапевтических мишеней. В лечении хронической боли показано использование мультимодального подхода (назначение фармакотерапии в сочетании с психологической, когнитивной, мануальной терапией, физической реабилитацией, психотерапией и т. д.).

Помимо перечисленных тем в поле зрения ученых оказались нейроинфекции и аутоиммунные заболевания, двигательные нарушения, аспекты лечения инсульта, инновационные технологии и доказательная медицина в неврологии и др. Участники Neurosammit‑2016 приобрели ценный опыт и знания, которые помогут в дальнейшей клинической практике.
В апреле 2017 г. конгресс Neurosammit будут встречать в Казахстане, что, по мнению организаторов, позволит расширить мировоззрение и научную ценность данного мероприятия.

Подготовила Эльвира Сабадаш
Одесса – ​Киев