Проблемы и перспективы оказания помощи инсультным больным в Украине

О том, как обстоит дело с организацией медицинской помощи инсультным больным в столице Украины, рассказала главный внештатный специалист по вопросам неврологии Департамента охраны здоровья КГГА, доцент кафедры неврологии Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, кандидат медицинских наук Мария Мирославовна Прокопив.

– В последнее время на фоне общего снижения числа обращений за неврологической помощью отмечается увеличение количества пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, где главное место занимают мозговой инсульт и транзиторная ишемическая атака (ТИА). За прошлый год в лечебных учреждениях, подконтрольных Департаменту охраны здоровья КГГА, была оказана медицинская помощь 7730 пациентам с инсультом, 87% из которых имели ишемический характер поражения вещества головного мозга. Согласно статистическим данным летальность в группе больных с ИИ составила 15,8% (в случае острого нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу – 37,5%), однако для отделений цереброваскулярной патологии этот показатель был существенно ниже – 8,85%.

Как отметила докладчик, сегодняшний уровень организации и качество оказания помощи больным с мозговым инсультом в г. Киеве по ряду причин не удовлетворяет ни специалистов, ни пациентов, ни представителей системы охраны здоровья. Это связано не только со слабым вниманием государства к проблеме мозгового инсульта, но и с неудовлетворительной осведомленностью самих больных об особенностях этого заболевания. В первую очередь пациенты не всегда понимают причины, которые приводят к возникновению мозгового инсульта и, следовательно, не владеют информацией о том, как можно предотвратить его возникновение. Плохо им известны и первые клинические проявления острых нарушений мозгового кровообращения. Также у них отсутствует понимание своих собственных действий в случае развития заболевания. Такими больными недооценивается важность своевременной госпитализации и серьезность последствий, которые влечет за собой инсульт.

В этом контексте следует напомнить о необходимости проведения массовых просветительских кампаний и важности осуществления лечебных мероприятий у больных с мозговым инсультом в специализированных центрах, пребывание в которых обеспечивает условия для лучшего исхода заболевания. Однако нужно констатировать, что в столице появление подобных учреждений, где будет оказываться полный спектр необходимых для успешного лечения инсульта мероприятий, ожидается только в перспективе.

Вместе с тем в нашей стране уже несколько лет действует приказ МЗ Украины № 602 от 03.08.2012, которым «утверждались и внедрялись медико-технологические документы по стандартизации медицинской помощи при ишемическом инсульте». Наличие унифицированных и локальных протоколов сегодня дает четкое понимание того, как нужно лечить больных с ИИ. Как показывает мировой опыт по организации помощи и лечению мозговых инсультов, лучшие результаты курации таких пациентов достигаются при быстрой госпитализации и лечении их в инсультных центрах.

Важное место в терапевтической схеме ИИ занимает системный тромболизис, который пока остается единственным видом специфического медикаментозного лечения с доказанной эффективностью. Однако ощутить преимущества этого метода в Украине и, в частности, в Киеве, могут единицы. Несвоевременное обращение больных за помощью – ключевая преграда для внедрения тромболитической терапии (ТЛТ) в рутинную практику. В то же время следует помнить, что до сих пор ни один из представителей широкого спектра нейропротекторных препаратов не получил доказательного подтверждения своей полезности на клиническом уровне. Несколько иначе обстоит дело с эндоваскулярным лечением, которое считается одним из наиболее перспективных методов терапии ИИ, особенно у больных с окклюзией крупного сосуда.

Очевидно, что для осуществления данных лечебных мероприятий необходимо обеспечить функционирование (спроектированных, но не запущенных в работу) инсультных центров, а для их продуктивной работы важно создание современной инсультной службы.

Заведующий инсультным центром Универсальной клиники «Обериг», кандидат медицинских наук Юрий Владимирович Фломин, акцентируя внимание на современных тенденциях в лечении мозгового инсульта, отметил, что согласно данным, полученным в исследовании Global Burden Diseases (2013), каждый год в Украине случается до 286 тыс. инсультов, из них 245 тыс. имеют ишемическую природу, 41 тыс. носят геморрагический характер. При этом около 60 тыс. случаев заканчиваются смертельным исходом. Если эти цифры взять за основу, то каждые две минуты в нашей стране происходит новый мозговой инсульт, а каждые 9 минут – кто-то умирает от этого заболевания.

Современные подходы к лечению ИИ базируются на концепции ишемического ядра и ишемической полутени, которая была разработана в конце 80-х годов прошлого века. Неврологи хорошо знают и о существовании принципа «терапевтического окна», но не всегда учитывают, что в лечении пациентов с ИИ имеет значение каждая минута.

Благодаря современным методам нейровизуализации можно увидеть то, как эволюционирует очаг ишемии в мозге. И конечный результат этого динамического процесса может иметь различную величину. Его размеры можно сопоставить с объемами мячиков для пинг-понга (35 мл) или гольфа (40 мл), яйца (70 мл), либо же «снаряда» для игры в большой теннис (140 мл).

От того, вмешаемся ли мы в этот процесс, постараемся ли изменить ход событий, в конечном итоге и зависит результат ИИ – формирование инфаркта мозга (ИМ). Доказано, что от объема ИМ напрямую зависит исход данного заболевания. Чем меньше размер инфаркта, тем выше вероятность восстановления независимости пациента. Тогда как с увеличением объема ИМ растет риск смерти. Пограничным для обеих тенденций является очаг ишемии размером 70 мм³. Следовательно, все терапевтические усилия должны быть направлены на то, чтобы оказать качественную помощь и предотвратить увеличение ИМ, который в динамике формируется у пациента.

Одним из методов, используя который можно повлиять на исход мозговой катастрофы, является реканализация закупоренной артерии.

В метаанализе J.H. Rha и соавт., опубликованном в журнале Stroke (2007), было показано, что у пациентов с ИИ, которым проводилась реканализация, в 58,1% случаев наблюдался хороший исход. В то же время в группе больных, которым не осуществляли восстановление проходимости закупоренной артерии, этот показатель составил 24,8%. Что касается смертности в сравниваемых группах, то она составила 14,4 и 41,6% соответственно. Как видно, реканализация увеличивает вероятность хорошего исхода и снижает вероятность смерти у больных с ИИ.

Для достижения подобного эффекта используют, в частности, системный тромболизис. Успешность его применения во многом зависит от временного фактора.

Считается, что с каждой минутой, которая проходит после закупорки средней мозговой артерии, погибает примерно 2 млн нейронов. Вместе с тем преимущество ТЛТ сходит на нет после 4,5 ч с момента появления первых симптомов ИИ. Именно поэтому промежуток в 4,5 ч был определен как «терапевтическое окно» для системной ТЛТ у пациентов с ИИ. Хотя важно помнить, что проведение ТЛТ через 90 минут существенно «продуктивнее» в плане наступления полного восстановления, чем использование ТЛТ в конце терапевтического окна. Так, с каждой минутой (часом) отсрочки проведения тромболизиса убывает вероятность наступления полного восстановления. К примеру, согласно данным GWTG-S (Get With The Guidelines-Stroke) проведение тромболизиса в первые 90 минут после возникновения первых проявлений ИИ позволило вернуть 25,8% пациентов возможность самостоятельного обслуживания, в то время как выполнение тромболизиса в промежутке 180-270 минут обеспечило последующую независимость лишь 18,8% больных.

В начале текущего года Американские ассоциации сердца и инсульта (AHA/ASA) опубликовали научное положение, в котором представлены унифицированные критерии отбора пациентов к системной ТЛТ. Среди прочего там говорится о том, что ТЛТ одинаково показана пациентам моложе и старше 80 лет. Поэтому возраст сам по себе больше не является противопоказанием для тромболизиса.

Также пересмотрены ограничения к ТЛТ, которые касались глубины неврологического дефицита. Сегодня тромболизис показан и пациентам с тяжелым инсультом (при условии введения препарата в первые три часа), хотя раньше показатели шкалы NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)«22 и выше» не позволяли его проводить. Обосновано использование ТЛТ и при легком инсульте (в первые три часа), когда имеется неврологический дефицит (афазия или гемианопсия), являющийся потенциально инвалидизирующим для пациента. Возможность введения рекомбинантного тканевого активатора плазминогена следует рассматривать и в других случаях, в том числе и в ситуации, при которой имеет место неполный регресс симптомов.

Вместе с тем следует помнить, что полностью растворить тромб величиной больше 8 мм и добиться реканализации, используя системный тромболизис, не удается. Поэтому пациенты, у которых, по данным МСКТ-ангиографии, выявляется «длинный» тромб (>8 мм), становятся кандидатами на проведение внутриартериального тромболизиса или механической тромбэктомии.

Внедрение в медицинскую практику стентриверов позволило достичь колоссального успеха в лечении ИИ, обусловленного закупоркой большого сосуда – к примеру, средней мозговой артерии (СМА). Данные эндоваскулярные устройства – простые в использовании и очень эффективные приспособления, позволяющие успешно осуществить удаление тромба. Такие мероприятия сопровождаются чудесным исцелением, известным в литературе как эффект Лазаря. Совсем скоро после осуществления механической тромбэктомии пациент, имеющий гемиплегию, тотальную афазию, встает с постели и как ни в чем не бывало возвращается к повседневной жизни. К сожалению, другими методами добиться подобных результатов не удается.

Эффективность и безопасность механической тромбэктомии была показана в ряде работ. После чего данное вмешательство назвали номером один в лечении инсультов в мире.

К примеру, в исследовании ESCAPE, где анализировались исходы ИИ в зависимости от вида лечения, было показано, что в случае получения медикаментозной терапии положительный исход наблюдался у 29,3% больных, признаки инвалидности имели 52% пациентов, смерть наступила в 19% случаев. В то же время на фоне эндоваскулярной терапии был отмечен существенный сдвиг в сторону улучшения результатов – 53/37/10,4%. В итоге с 2015 года эндоваскулярное вмешательство признано новым стандартом лечения ИИ, обусловленного окклюзией большого сосуда (M. Bendszus, W. Hacke, 2016). Хотя очевидно, что приверженцам данного метода лечения придется выдержать критику скептиков. В 1993 году, когда лишь внедрялась в жизнь экстренная ангиопластика при остром инфаркте миокарда, в журнале The New England Journal of Medicine вышел материал, где новый лечебный подход называли слишком сложным, слишком дорогим и не очень-то эффективным вмешательством. Прошло 20 лет – ангиопластика и стентирование при остром коронарном синдроме стали общепризнанным и неоспоримым стандартом лечения.

После подтверждения успешности применения нейрохирургических методов врачебный мир задумался о регламентировании оказания помощи больным с инсультом для того, чтобы им стала доступна ангиопластика.

Так, на сегодняшний день в Канаде исключено, что пациент, нуждающийся в эндоваскулярной терапии, поступит в неподходящее для этого учреждение.

Уникальные организационные решения приняты в развитых странах и для оптимизации процедуры получения пациентом тромболитической терапии. К примеру, на дорогах Израиля можно увидеть инсультный блок на колесах. Специально оборудованный автомобиль, на борту которого находится компьютерный томограф, лаборатория, позволяет врачебной бригаде начать тромболизис уже возле дома пациента, не тратя время на транспортировку его в медучреждение.

Отдельно стоит упомянуть о возможностях профилактики мозгового инсульта, который сегодня ВОЗ называет предотвратимой и излечимой катастрофой, поскольку можно избежать возникновения 90% инсультов. Особенно успешной сегодня является процедура предотвращения ИИ у пациентов с фибрилляцией предсердий. Благодаря новым пероральным антикоагулянтам (дабигатрану, ривароксабану, апиксабану, эдоксабану), которые по своей эффективности не уступают варфарину, но существенно превосходят его по безопасности, профилактика кардиоэмболического инсульта стала более удобной и безопасной.

Не стоит забывать и о важности предупреждения сосудистых осложнений после инсульта, где значительное место занимает так называемый венозный тромбоэмболизм (ВТЭ) – тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии. Доказательные данные свидетельствуют, что в этом вопросе эноксапарин эффективнее, чем нефракционированный гепарин, и его применение позволяет снизить риск возникновения ВТЭ и клинически значимого кровотечения.

«Все ради жизни» – гласит девиз Европейской инсультной организации (The European Stroke Organisation). Революционные открытия, позволившие вывести нейровизуализацию на максимально высокий уровень, дали доказательную базу для пяти мероприятий, которые на сегодня имеют самый высокий уровень эффективности и безопасности и должны применяться у абсолютного большинства пациентов с ИИ. К ним относятся: применение ацетилсалициловой кислоты в первые 48 часов после развития инсульта; тромболизис, помещение пациента в инсультный блок, осуществление гемикраниэктомии при массивном злокачественном инфаркте в области СМА, а также проведение эндоваскулярного вмешательства. По данным P. Sanderock (2015), каждое из этих пяти вмешательств имеет разную частоту применения. Если назначение ацетилсалициловой кислоты актуально у 80% больных, то, скажем, круг больных для тромболизиса и ангиопластики ограничивается 20 и 10% соответственно. В то же время гемикраниэктомия осуществляется лишь в 1-2% случаев. Вместе с тем наиболее часто (90%) для оказания помощи больным с ИИ используются возможности инсультного блока.

Директор ВОО «Украинская ассоциация борьбы с инсультом» Марина Витальевна Гуляева рассказала о новшествах Унифицированного клинического протокола по оказанию медицинской помощи пациентам с ИИ. С ее слов, Украинская ассоциация борьбы с инсультом свою работу по стандартизации оказания помощи больным с инсультом начала в 2006 году. Первый клинический протокол, при создании которого использовались передовые знания мировой науки, был представлен в 2012 году. Вторая редакция датирована 2015 годом и стала максимально кратким руководством к действию, где отдельно затрагиваются вопросы, связанные с тромболитической, антитромботической и эндоваскулярной терапией.

В прошлых рекомендациях были совершенно упущены вопросы, касающиеся организации инсультной помощи, поскольку в мировой практике эти моменты регламентируются отдельным огромным документом. На этот раз такой раздел предусмотрен, и он, естественно, как и другие национальные протоколы, адаптирован к особенностям украинской системы здравоохранения, которая существенно отличается от британской или американской.

Появление в новой редакции главы, посвященной спастике, стало следствием имеющихся трудностей, возникающих в процессе реабилитации больных с такими нарушениями. Отмечено, что ошибки, допущенные на этапе восстановления после перенесенного инсульта, приводят к тяжелейшим спастическим нарушениям с формированием оссификатов, укорочению связок, деформации суставов, когда помочь пациенту без хирургических вмешательств становится очень трудно.

В разделе «Мобилизация и ранняя реабилитация» вводятся два новых подраздела: физическая и эрготерапия. А в главе, где обсуждается предмет ранней вторичной профилактики, появились рубрики, посвященные контролю артериального давления, антитромбоцитарной и антиатеросклеротической терапии, профилактике ИИ при фибрилляции предсердий.

Что касается лечебной тактики, то тут внесены лишь точечные изменения. Учитывая тот факт, что базовая терапия острого ИИ до выяснения его подтипа в первую очередь нацелена на предотвращение развития повторного инсульта, рекомендовано всем больным в первые 48 часов (после исключения внутричерепного кровоизлияния и нарушения глотания) назначать 300 мг ацетилсалициловой кислоты – на срок 14 дней.

Некоторые уточнения, основанные на пересмотре подходов к системному тромболизису, внесены в параграф о тромболитической терапии. В основном они связаны с либерализацией требований к проведению ТЛТ, которые касаются удлинения окна тромболитических возможностей до 4,5 часов; возможности проведения ТЛТ при некоторых относительных противопоказаниях (пожилой возраст, нетяжелые проявления или обратное развитие, наличия ранних ишемических изменений, если ожидаемая польза превышает риск). Дополнительно указано, что ТЛТ не рекомендована пациентам, которые перед возникновением инсульта получали новые пероральные антикоагулянты, за исключением тех эпизодов, когда лабораторные показатели свертываемости крови (АЧТВ, МНО, число тромбоцитов) находятся в нормальных границах или известно, что пациент не принимал эти препараты больше двух дней.

Отдельное внимание уделено предотвращению тромбоэмболических осложнений, для чего предлагается осуществлять раннюю под контролем реабилитолога мобилизацию в пределах кровати (первые 48 часов) и обеспечивать больному достаточную гидратацию. Обездвиженным же пациентам нужно назначать антитромботическую терапию с целью профилактики осложнений, для которой наиболее эффективными являются низкомолекулярные гепарины и нефракционный гепарин.

Несмотря на то что Украинская ассоциация борьбы с инсультом является общественной организацией и не имеет возможностей аудита выполнения медицинскими учреждениями разработанных протоколов, одной из обязательных ее рекомендаций является отслеживание индикаторов качества оказания помощи при инсульте.

В этом контексте следует обращать особое внимание на профилактику тромбоза глубоких вен и его осложнений; назначение антитромботических средств в течение первых двух дней лечения; проведение тромболитической терапии и скрининга на дисфагию; определение необходимости в реабилитации и проведение ранних реабилитационных мероприятий; предписание антитромботических средств, липидоснижающих препаратов, антикоагулянтов (больным с фибрилляцией предсердий) на время выписки из стационара; осуществление образовательной программы пациента и его окружения в вопросе инсульта; прекращение больным курения.

Интересно, что мониторингу выполнения тромболизиса ученые уделяют не самое большое значение. Если в развитых странах, которые имеют высокие стандарты организации неврологической помощи, тромболитическое лечение получают от 5 до 20% пациентов, то в Украине этот показатель находится на уровне 0,01%.

Очевидно, что помощь инсультным больным требует существенного усовершенствования. В этом свете перспективным выглядит внедрение клинических протоколов в медицинскую практику, поскольку появление в 2012 году первой редакции рекомендаций для ведения пациентов с ИИ не привело к их немедленному выполнению.

Также важны оценка индикаторов качества оказания помощи пациентам с инсультом; ведение инсультного реестра пациентов, проведение независимого аудита деятельности инсультной службы, добровольная (обязательная) сертификация инсультных отделений, аккредитация специализированных учреждений и структурно-функциональных подразделений, которые оказывают помощь больным с инсультом.

В заключение следует напомнить, что высокая организация оказания помощи и четкое исполнение протокольных норм – два фактора, которые в наибольшей степени определяют позитивный результат лечения больных с инсультом.

Подготовил Виталий Мохнач