Цереброваскулярная патология и деменция: острые углы сосудистой коморбидности

08.03.2016

Статья в формате PDF.

20-21 ноября 2015 года в г. Львове прошел I Cимпозиум Центральной Европы по неврологии, нейрохирургии и психиатрии «Карпаты». Были заслушаны доклады ведущих отечественных и зарубежных специалистов.

Л.А. Дзяк Л.А. Дзяк

Работа симпозиума была организована по нескольким секциям, где обсуждались следующие темы: диагностика и лечение неврологической патологии, болевые синдромы различной локализации, цереброваскулярные заболевания, эпилепсия и другие дискуссионные вопросы. Доклад руководителя кафедры нервных болезней и нейрохирургии факультета последипломного образования ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», доктора медицинских наук, профессора Людмилы Антоновны Дзяк был посвящен цереброваскулярной патологии в контексте сосудистой коморбидности.

– В 1970 г. американским профессором Авраамом Фейнштейном была сформулирована концепция коморбидности, подразумевающая наличие у одного пациента двух или более синдромов или заболеваний, патогенетически связанных между собой. Поскольку с каждым годом количество пациентов с коморбидными состояниями неуклонно возрастает, этой проблеме обоснованно уделяется все больше внимания.

Проведенное в Германии ретроспективное исследование (периоды сравнения – 1988-1994 и 2003-2008 гг.) продемонстрировало увеличение в популяции доли лиц, имеющих 5 и более заболеваний, с 42 до 58% (Wong C. еt al., 2014).

Анализ более 3 тыс. аутопсий, выполненных в США с 2008 по 2012 г. в клинике внутренних болезней, позволил сделать вывод, что наиболее часто обнаруживается сочетание 3-5 заболеваний (Roger V. L. еt al., 2013). При этом коморбидность была связана прежде всего с патологией сердечно-сосудистой системы (артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца – 81 и 78,8% соответственно), цереброваскулярными заболеваниями (68,7%), нарушениями со стороны мочевыделительной системы (77,7%) и органов дыхания (80%).

Сегодня ни у кого не вызывает сомнений тот факт, что у пациентов с коморбидностью отягощается течение всех патологических процессов и ухудшается прогноз. Например, по данным S. Marti и соавт. (2006), у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, получающих длительную кислородотерапию, при отсутствии либо наличии 1 или 2 сопутствующих заболеваний уровень трехлетней смертности составил 55; 64,5 и 82,3% соответственно.

В нашей стране высокой распространенности сосудистой коморбидности способствуют пренебрежительное отношение населения к собственному здоровью, отсутствие действенной системы первичной профилактики и недостаточное внимание врачей к ранним клиническим проявлениям болезни.

Морфологической основой сосудистой коморбидности является системное поражение артериальных сосудов, включая церебральные, коронарные, периферические и почечные артерии.

Хорошо известно, что чем меньше диаметр сосуда, тем раньше развиваются клинические проявления его поражения. Исходно меньший диаметр коронарных артерий (2-5 мм) в сравнении с таковым церебральных (6-7 мм) создает условия для более раннего дебюта кардиальной патологии. Несколько позже отмечается развитие острых либо хронических нарушений мозгового кровообращения. Интересно, что в большинстве случаев в первую очередь возникают признаки поражения пиальных артерий, сопровождающиеся развитием эректильной дисфункции. Клиницистам следует знать, что эректильная дисфункция является ранним маркером повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний. К сожалению, врачи зачастую считают неудобным задавать пациенту вопросы о проблемах с эрекцией, а больные не всегда честно отвечают на них. В результате упускается из виду наличие одного из ранних маркеров высокого сердечно-сосудистого риска и, соответственно, не проводится соответствующая профилактика.

Еще одним недостатком оказания помощи пациентам с сосудистой коморбидностью в нашей стране является разделение различных клинических проявлений патологии единой сосудистой системы между врачами разных специальностей. Цереброваскулярной патологией занимаются неврологи и нейрохирурги, коронарной – кардиологи, патологией периферических артерий – сосудистые хирурги и т. д. Такой подход приводит к утрате понимания целостности сосудистой системы, частой недооценке объема и тяжести поражения, несвоевременному началу проведения активной профилактики и комплексной терапии. Это проявляется, в том числе, существенными различиями в эпидемиологии поражений сосудистой системы в Украине по сравнению с европейскими странами. По данным ВОЗ, при первичном обращении к специалисту в Европе поражение одного сосуда диагностируют в 65% случаев. В нашей стране соответствующий показатель составляет всего 25%. Это приводит к тому, что в подавляющем большинстве случаев (54%) диагноз устанавливают на поздних стадиях заболевания, когда имеет место множественное поражение сосудов. Возможно, более широкое внедрение одномоментной ангиографической диагностики церебральных и коронарных артерий позволит изменить ситуацию в лучшую сторону.

В основе развития сосудистой коморбидности лежит поражение эндотелия. Именно эндотелиальная дисфункция играет ключевую роль в процессах тромбоза, воспаления, вазоконстрикции, разрыва бляшек, повреждения и ремоделирования сосудов, оказывающих непосредственное влияние на риск сосудистых событий. Кроме того, нарушение целостности эндотелия приводит к определенным структурным изменениям со стороны средней оболочки артерий (гипертрофия гладкомышечных клеток, повышение содержания коллагена) и сердца (изменение энзиматического профиля миоцитов и увеличение их размеров, повышение содержания субэндокардиального коллагена, что приводит к нарушению растяжимости и проводимости миокарда).

Говоря о сосудистой коморбидности, необходимо подчеркнуть негативное влияние артериальной гипертензии на ремоделирование церебральных сосудов. Выделяют адаптивные, деструктивные и репаративные морфологические механизмы ремоделирования сосудов мозга, обеспечивающих регуляцию объема притекающей к мозгу крови, ее распределение, коллатеральное кровообращение и микроциркуляцию. Адаптация сосудистого русла к новым условиям кровотока изменяет сосудисто-церебральную ауторегуляцию в сторону гипоперфузии мозга, повышая при этом чувствительность его тканей к ишемии.

Хроническая ишемия и эпизоды острого нарушения мозгового кровотока способствуют развитию сосудистой деменции. Поэтому принято считать, что факторы сосудистого риска выступают в качестве предикторов не только инсульта, но и сосудистых когнитивных нарушений, в т. ч. и деменции. Наличие в этой цепи сосудистых событий тесной взаимосвязи дало ученым основания назвать их союз нейроваскулярным континуумом. Патогенетические механизмы взаимосвязи данных заболеваний все еще уточняются.

В то же время достоверно известно, что ранние когнитивные нарушения после инсульта являются главным фактором прогноза неврологического дефицита и развития деменции (при наличии сосудистых когнитивных нарушений риск в 3 раза выше). Пациенты с болезнью Альцгеймера и симптомными инфарктами имеют более тяжелые нарушения исполнительных функций (Chro et al., 2011).

Проведенные в последние годы исследования свидетельствуют о наличии тесной взаимосвязи между сосудистой патологией головного мозга и болезнью Альцгеймера. Так, в работе Ankolekar и соавт. (2010) было показано, что постинсультная деменция развивается у 40% пациентов и часто ассоциируется с болезнью Альцгеймера в старческом возрасте. Согласно данным Snaphaan и соавт. (2009), у 52% пациентов с цереброваскулярными заболеваниями при нейровизуализации обнаруживаются гиперинтенсивные очаги в белом веществе головного мозга и атрофия медиальных отделов височной доли, являющихся маркерами болезни Альцгеймера. И наоборот: почти в половине случаев при болезни Альцгеймера в головном мозге наблюдаются изменения, типичные для цереброваскулярной патологии.

В настоящее время продолжается дискуссия: являются ли сосудистая деменция и болезнь Альцгеймера единым патологическим процессом или они представляют разные последствия синергических патологических механизмов?

Адекватное лечение инсульта и сосудистых когнитивных нарушений является важным условием предупреждения развития деменции.

Европейские регуляторные органы определяют такие основные направления в решении проблемы деменции:

  • первичная профилактика, осуществляемая путем влияния на патогенетические механизмы до появления симптомов;
  • симптоматическое лечение;
  • болезнь-модифицирующая терапия, направленная на замедление или предотвращение прогрессирования деменции.

Одним из препаратов, потенциал которого изучался в решении этих задач, является Актовегин.

Его множественные метаболические эффекты способствуют улучшению энергетических обменных процессов в ткани головного мозга, что сопровождается уменьшением апоптоза нейронов в условиях ишемии. В экспериментальных исследованиях были продемонстрированы нейропротекторные свойства Актовегина – дозозависимое влияние на увеличение количества нейронов и синапсов, а также снижение выраженности окислительного стресса (Guekht A. et al., 2013).

Сегодня медицинское сообщество располагает достоверными данными относительно эффективности Актовегина при постинсультных когнитивных нарушениях в реальной клинической практике, полученными в недавно завершившемся исследовании ARTEMIDA. Для участия в исследовании были отобраны пациенты, у которых с момента развития инсульта, подтвержденного с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии, прошло не более 6 дней. 503 пациента были рандомизированы в 2 группы: для применения Актовегина и для приема плацебо. Пациенты группы активной терапии в течение 6 мес принимали Актовегин по следующей схеме: в дозе 2000 мг/сут внутривенно до 20 дней с последующим переходом на пероральный прием препарата в дозе 1200 мг/сут. Пациенты контрольной группы по такой же схеме получали плацебо. Оценку влияния Актовегина на выраженность когнитивных нарушений проводили по завершении фазы активной терапии (через 6 мес) и в конце периода наблюдения (через 12 мес). Исследование ARTEMIDA продемонстрировало, что Актовегин достоверно улучшает когнитивный статус у пациентов с постинсультными когнитивными нарушениями (Guekht  A., 2015). Кроме того, препарат отличался благоприятным профилем безопасности и хорошо переносился пациентами.

 

Таким образом, проблема сосудистой коморбидности приобретает все большую актуальность и требует комплексного подхода к ее решению. В лечении пациентов с сосудистой патологией предпочтение следует отдавать средствам с универсальным механизмом влияния на пораженные сосуды, например препарату Актовегин.

Его использование в комплексной терапии пациентов, перенесших острый инсульт, достоверно уменьшает выраженность постинсультных когнитивных нарушений и оказывает положительное влияние на течение хронической сосудистой патологии.

 

Подготовил Вячеслав Килимчук

 

UA/AVG/0216/0008

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

26.03.2024 Неврологія Кардіоваскулярна безпека під час лікування нестероїдними протизапальними препаратами: збалансований підхід

Хоча нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) мають численні серйозні побічні ефекти, вони належать до найчастіше застосовуваних препаратів у всьому світі (McGettigan P., Henry D., 2013). Через часте застосування побічні дії НПЗП становлять значну загрозу для громадського здоров’я. Так, уже декілька декад тому було описано підвищення артеріального тиску та ризик загострень серцевої недостатності на тлі прийому цих препаратів (Staessen J. et al., 1983; Cannon P.J., 1986)....

24.03.2024 Неврологія Терапія та сімейна медицина Діагностика і лікування потиличної невралгії та цервікогенного головного болю

У лютому відбувся медичний форум Ukraine Neuro Global 2024, організований ГО «Українська асоціація медичної освіти» (м. Київ). Під час заходу обговорювалися найактуальніші проблеми сучасної неврології. У рамках форуму відбувся сателітний симпозіум «Актуальні питання фармакотерапії в неврології». Слово мала в.о. завідувача кафедри неврології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Марина Анатоліївна Тріщинська з доповіддю «Краніоцервікалгії: особливості діагностики та лікування»....

24.03.2024 Неврологія Терапія та сімейна медицина Вестибулярні наслідки легкої черепно-мозкової травми і вибухової дії

Запаморочення є поширеним та іноді стійким симптомом після струсу мозку чи легкої черепно-мозкової травми (лЧМТ). Терміном «запаморочення» часто описують декілька симптомів, як-от головокружіння (вертиго; ілюзія руху), порушення рівноваги (нестійкість, нестабільність) і, власне, запаморочення (пресинкопальний стан). Запаморочення після струсу мозку є клінічним викликом, оскільки існує багато причин цього розладу, а його ведення залежить від етіології [1-3]. Однією з таких причин є пошкодження периферичної вестибулярної системи (внутрішнього вуха). У разі травм, отриманих під час війни, лЧМТ часто пов’язана з вибуховою дією, яка може пошкоджувати внутрішнє вухо. Лікарям важливо розуміти вестибулярні наслідки вибухової лЧМТ, оскільки ЧМТ є дуже характерною для сучасних війн [4]....

22.03.2024 Неврологія Терапія та сімейна медицина Урахування гендерних особливостей за призначення психофармакотерапії

Морфологічні й фізіологічні відмінності чоловічого і жіночого організму є підставою для гендерного підходу до вивчення та застосування лікарських засобів. Пропонуємо до вашої уваги огляд статті I. E. Sommer et al. «Sex differences need to be considered when treating women with psychotropic drugs» видання World Psychiatry (2024; 23 (1): 151–152), присвяченій дослі дженню питання вибору фармакотерапії з урахуванням фізіологічних, а відтак — фармакокінетичних і фармакодинамічних — особливостей у представників різних статей....