Конгресс ASCO : новые исследования в онкологии

Каждый год в конце мая все внимание мирового онкологического сообщества фокусируется на г. Чикаго (штат Иллинойс, США), по мере подготовки встречи Американского общества клинических онкологов (ASCO). Этот крупнейший в мире онкологический конгресс собирает около 40 000 участников – фактически он объединяет весь мир, который с нетерпением следит за новостями. Интрига велика, ведь результаты ключевых исследований до последнего не разглашаются. При этом многие из впервые озвученных и активно обсуждаемых на конгрессе научных результатов способны в одночасье изменить мировую клиническую практику. Рассмотрим подробнее итоги конгресса с этой точки зрения.

Меняя правила в адъювантной терапии
В этом году медицинский директор форума Richard Schilsky особо выделил результаты нескольких исследований, которые, по его мнению, немедленно повлияют на мировую онкологическую практику.
В их числе исследование British BILCAP, в котором показано, что адъювантная терапия капецитабином, применяемая в течение 6 мес после операции по поводу рака ­желчевыводящих путей, улучшает медиану общей выживаемости на 15 мес по сравнению с ­наблюдением после операции (51 против 36 мес соответственно). В связи с тем, что ­капецитабин уже широко применяется в клинической практике, ожидается, что эта ­новая методика немедленно будет внедрена.
На пленарном заседании 4 июня представлены результаты исследования IDEA, в котором сравнивались 3- и 6‑месячный режим терапии оксалиплатином у больных с III ­стадией ­колоректального рака. Проведен проспективный анализ 6 рандомизированных клинических исследований III фазы, охвативший 12 834 пациентов из 12 стран мира, с целью ­доказать, что адъювантная химиотерапия по схемам FOLFOX/XELOX, проводимая в течение 3 мес, не менее эффективна, чем стандартная (6 мес) продолжительность лечения. Химиотерапия по схеме XELOX была проведена у 40% пациентов. Основным критерием эффективности был показатель безрецидивной выживаемости.
Как известно, с 2004 г. стандартом адъювантной терапии являются режимы на основе оксалиплатина, проводимые в течение 6 мес. Несмотря на это, вопрос продолжительности лечения всегда оставался спорным, что обусловлено кумулятивной нейротоксичностью оксалиплатина.
В данном исследовании нейротоксичность ≥3 степени была выше в группах больных, у которых химиотерапия проводилась в течение 6 мес (16 против 3% FOLFOX, 9 против 3% XELOX, p<0,0001). При медиане наблюдения 39 мес рецидив заболевания зарегистрирован у 3263 пациентов. Показатель 3-летней безрецидивной выживаемости был незначительно ниже в группах больных, которым проводилась химиотерапия в течение 3 мес (74,6 против 75,5% соответственно). Режим химиотерапии влиял на разницу в 3-летней безрецидивной выживаемости и составил 75,9 против 74,8% (3 против 6 мес по схеме XELOX) и 73,6 против 76,0% (3 против 6 мес по схеме FOLFOX). Показатель 3-летней безрецидивной выживаемости у больных с низким риском рецидива заболевания (поражение 1-3 лимфатических узлов) был равным у больных, получавших химиотерапию в течение 3 мес (83,1%) и в течение 6 мес (83,3%). Степень клинически значимой (≥2 степени) нейротоксичности зависела от режима химиотерапии и была значительно выше у пациентов, получавших ее в течение 6 мес, по сравнению с 3 мес (45 против 15% по схеме FOLFOX и 48 против 17% по схеме CAPOX).
В рандомизированном исследовании III фазы OLYMPIAD сравнивалась эффективность перорального PARP-ингибитора олапариба и химиотерапии у больных HER2-негативным метастатическим раком грудной железы (РГЖ) c герминальными мутациями BRCA1 или BRCA2. У пациенток, получавших олапариб, наблюдалось статистически и клинически значимое улучшение выживаемости без прогрессирования по ­сравнению с больными, получавшими химиотерапию (капецитабин, винорелбин или ­эрибулин). Это первые положительные данные исследования III фазы в отношении PARP-ингибитора в терапии других опухолей, а не только рака яичника.
Организаторы также выделили значимость исследования LATITUDE, в котором изучалась эффективность применения абиратерона при метастатическом раке предстательной железы высокого риска, результаты которого рассмотрены отдельно (см. с. 21).

Иммунотерапия
Последние несколько лет на конгрессе доминировали новости иммунотерапии – в ­отчетах 2016 и 2015 годов она даже выделена экспертами ASCO как «событие года в клинической онкологии». Но в текущем году ажиотаж вокруг иммунотерапии немного утих. Это можно связывать с тем, что результаты многочисленных новых исследований еще не получены, а более ранние озвучены в прошлом и позапрошлом годах.
Одно из немногих обсуждаемых в нынешнем году исследований, посвященных иммунотерапии, связано с лечением злокачественной мезотелиомы плевры. Эта опухоль, обычно возникающая в результате длительного воздействия асбеста, трудно поддается лечению и сопряжена с очень плохим прогнозом. Сегодня не существует стандарта ­терапии мезотелиомы, прогрессирующей после первой линии терапии на основе ­пеметрекседа/цисплатина. Результаты предварительных исследований показали, что в сравнении с монотерапией анти-CTLA-4-антителами применение анти-PD-1-антител является более эффективным. В то же время эффективность и безопасность комбинации анти-PD-1- и анти-CTLA-4-антител оставалась неизученной.
Авторы клинического исследования II фазы, представленного в этом году, сравнили эффективность и безопасность терапии ниволумабом с таковой комбинации ниволумаба и ипилимумаба во второй и третьей линиях терапии. Все участники исследования ранее получали 1-2 линии терапии (пеметрексед/цисплатин) и имели измеряемые очаги заболевания; у 70% пациентов проведено ≥3 курсов другого лечения. Больные были рандомизированы в соотношении 1:1 на 2 группы, одна из которых получала монотерапию ниволумабом (3 мг/кг каждые 2 недели), а вторая – комбинацию ниволумаба (3 мг/кг каждые 2 недели) и ипилимумаба (1 мг/кг каждые 6 недель). Лечение продолжалось до прогрессирования заболевания или появления признаков непереносимой токсичности.
Частота контроля заболевания на 12‑й неделе терапии составила 44,4% в группе ниволумаба (n=23/54) и 50% в группе больных, получавших ниволумаб и ипилимумаб (n=28/54). Показатель частоты объективного ответа составил 18,5% в группе ниволумаба (n=9/54) против 25,9% в группе комбинированной терапии (n=14/54). Медиана общей выживаемости составила­ 10,4 мес в группе ниволумаба и не была достигнута в группе комбинированной терапии. Медиана выживаемости без прогрессирования составила 4,0 и 5,6 мес соответственно. Частота побочных эффектов любой степени тяжести была выше в группе комбинированной терапии и составила 86,9 против 77,8% в группе ниволумаба. Нежелательные явления 3-4 степени отмечались у 18% больных в группе комбинированной терапии и у 9,5% пациентов в группе монотерапии. Полученные данные позволили авторам сделать вывод о потенциальной возможности применения иммунотерапии в лечении больных мезотелиомой.
Кроме того, озвучены результаты исследования II фазы I-SPY 2, посвященного оценке эффективности и безопасности неоадъювантной терапии пембролизумабом в комбинации со стандартной химиотерапией (паклитаксел с последующим назначением доксорубицина и циклофосфамида) у больных с трижды негативным или гормонально-зависимым/HER2-негативным местнораспространенным РГЖ.
Исследование показало, что добавление пембролизумаба к стандартной химиотерапии способствует повышению частоты полного патоморфологического ответа в 3 раза у больных трижды негативным РГЖ (60 и 20% соответственно). Преимущество по этому показателю у больных HER2-негативным РГЖ составило 46 и 16% соответственно. У пациенток с гормонально-зависимым/HER2-негативным РГЖ также выявлено преимущество терапии пембролизумабом по сравнению со стандартной химиотерапией (34 и 13% соответственно). Профиль безопасности пембролизумаба соответствовал ­таковому в предшествующих исследованиях.

Рак и беременность
Актуален вопрос о том, безопасна ли беременность для женщин, перенесших РГЖ, а в особенности эстроген-позитивный (ER+) вариант этого заболевания. Во всем мире увеличивается количество случаев, когда молодые женщины, перенесшие РГЖ и успешно завершившие лечение, впоследствии стремятся родить детей. Согласно ранее опубликованным результатам пятилетнего наблюдения, у больных, перенесших рак, ­наступление беременности безопасно (Azim et al., JCO 2013). На ASCO в этом году озвучены результаты более длительного наблюдения.
В многоцентровом ретроспективном исследовании приняли участие 1207 больных, перенесших РГЖ. Все участницы были рандомизированы на 2 группы в соотношении 1:3. В первую группу (n=333) вошли женщины, у которых беременность наступила после перенесенного заболевания, во вторую (n=874) – пациентки, которые не беременели после РГЖ. Основным критерием эффективности была безрецидивная выживаемость в подгруппе больных с ER+ РГЖ; также оценивали безрецидивную и общую выживаемость у больных эстроген-­негативным (ER–) РГЖ и у всех пациенток, независимо от гормонального статуса опухоли. Отдельно анализировали данные пациенток, перенесших индуцированный аборт после РГЖ.
В анамнезе более половины (57%) женщин, принявших участие в исследовании, был ER+ РГЖ. При наблюдении в течение 12,5 года безрецидивная выживаемость женщин, перенесших ER+ РГЖ, не зависела от наличия беременности (относительный риск – ОР – 0,94; 95% доверительный интервал – ДИ – 0,70-1,26; p=0,68); разница в общей выживаемости также не выявлена (ОР 0,84; 95% ДИ 0,60-1,18; p=0,32). Аналогичные результаты получены в группе ER– РГЖ, а также во всей когорте больных. Мало того, у женщин, перенесших ER– РГЖ и впоследствии забеременевших, выявлено значительное преимущество в общей выживаемости (ОР 0,57; 95% ДИ 0,36-0,90; p=0,01) в сравнении с небеременевшими участницами, что сказалось на общем показателе для всех беременевших женщин. ­Индуцированный аборт не влиял на исход заболевания во всех подгруппах больных.
Это значимое исследование является крупнейшей на сегодняшний день научной работой, посвященной изучению влияния беременности на исход ER+ РГЖ. Полученные результаты свидетельствуют о том, что беременность безопасна для женщин, успешно завершивших лечение РГЖ, даже при повышенной экспрессии рецепторов эстрогенов. Результаты данного и других подобных исследований, касающихся опухолей разных ­локализаций, способствуют тому, что с каждым годом остается все меньше оснований считать онкологический диагноз и рождение ребенка взаимоисключающими событиями.

Психологические аспекты лечения
Со временем все большее внимание мировое сообщество уделяет психологическим аспектам лечения. Так, на конгрессе ASCO-2017 представлены данные трех рандомизированных клинических исследований, которые оценивают роль психологических ­интервенций в состоянии пациентов на разных этапах онкологического процесса.
В исследовании STREAM рассматриваются возможности веб-управления стрессом у пациентов с недавно диагностированным раком, показана его целесообразность. Но особого внимания требуют больные с распространенными формами злокачественных новообразований, которые находятся в состоянии постоянного стресса, обусловленного самим фактом наличия у них метастатической опухоли и осознанием последствий, к которым это может привести. В исследовании Conquer Fear рассматриваются клинические уровни страха рецидива рака, а в исследовании CALM – эффективность одноименной системы психотерапевтической поддержки больных онкологического профиля. Система CALM включает в себя проведение в течение 3-6 мес 3-6 индивидуальных сессий по следующим направлениям:
– отношение к симптомам заболевания и коммуникация со здоровыми людьми;
– изменения в себе и изменение отношений с близкими людьми;
– ощущение значимости и постановка цели;
– будущее и смерть.
В общей сложности в исследовании приняли участие 305 амбулаторных больных, проходящих онкологическое лечение. Участники были рандомизированы на 2 группы, одной из которых (n=151) оказывалась психологическая поддержка CALM, а другой (n=154) – стандартный вариант психологической помощи. Основным критерием эффективности была оценка симптомов депрессии через 3 и 6 мес исследования. В соответствии с полученными результатами у тех больных, кому была оказана психотерапевтическая поддержка CALM, реже регистрировали симптомы тяжелой депрессии как через 3, так и через 6 мес терапии. Другие показатели психоэмоционального состояния участников исследования также свидетельствовали о преимуществе новой программы оказания психологической помощи.

Источники: www.am.asco.org, www.medscape.com
Подготовила Катерина Котенко